0 %

Лікування загострень БА та ХОЗЛ згідно з міжнародними керівництвами

28.12.2017

Стаття у форматі PDF

19 жовтня у м. Києві відбувся XI Національний астма-конгрес «Цільове застосування сучасних можливостей діагностики та лікування в ефективному веденні бронхообструктивних захворювань у загальній та спеціалізованій медичній практиці». Найбільшу увагу в своїх доповідях експерти приділили терапії бронхіальної астми (БА) і хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) та їхніх загострень.

Завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини Вінницького націо­нального медичного університету ім. М.І.  Пирогова, доктор медичних наук, професор Юрій Михайлович Мостовий докладно розповів про оновлені рекомендації GINA‑2017 (Глобальна ініціатива з бронхіальної астми, Global Initiative for Asthma) та GOLD‑2017 (Глобальна ініціатива з хронічного обструктивного захворювання легень, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) щодо лікування загострень БА і ХОЗЛ.

Він наголосив, що принципи терапії загострень БА і ХОЗЛ чітко регламентовані у міжнародних рекомендаціях GINA‑2017 та GOLD‑2017, які перебувають у вільному доступі на офіційних інтернет-сторінках. Сьогодні лікарі всього світу, що займаються питанням БА та ХОЗЛ, орієнтуються у своїй роботі саме на ці рекомендації, уважно слідкуючи за їх оновленнями. Водночас в Україні є власні терапевтичні розробки для небулайзерної терапії, які можна успішно застосовувати у лікуванні пацієнтів. Це також слід ураховувати при підготовці національних рекомендацій.

Нагадаю, що компанія «Юрія-Фарм»  (Україна) є головним вітчизняним виробником як розчинів для інгаляцій, так і інгаляційних пристроїв (Юлайзер®). Також в портфелі компанії присутня велика кількість ін’єкційних розчинів, більшість з яких є абсолютно унікальними, наприклад препарат Деркаст® для лікування загострень БА та ХОЗЛ. Ця тема була розвинена в другій доповіді симпозіуму. 

Професор кафедри фтизіатрії та пульмонології Національної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика  (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Вікторович Зай­ков у своїй доповіді висвітлив аспекти застосування альтернативних препаратів для лікування загострень БА і ХОЗЛ.

– БА і ХОЗЛ – ​ключові захворювання, що супроводжуються бронхообструкцією. При формуванні бронхообструктивного синдрому (БОС) розвивається запалення дихальних шляхів за участю епітеліальних та ендотеліальних клітин, гранулоцитів, макрофагів, моноцитів, також може спостерігатися Т-клітинна активація у відповідь на антиген. Внаслідок запалення відбувається порушення геометрії дрібних бронхів за рахунок потовщення стінки, закриття просвіту слизом, клітинний детрит, збільшення вивільнення прозапальних ­цитокінів, розвиток гіперреактивності бронхів, порушення нервово-регуляторних ­механізмів через парасимпатичну гіперреактивність.

Для усунення БОС зазвичай призна­чають адрено­міметики короткої і тривалої дії, комбіновані препарати, холіноблокатори короткої і тривалої дії, ксантини, інгібітори фосфодіестерази (ФДЕ). Здавалося б, цього арсеналу має вистачити для лікування бронхолітиками першої лінії будь-якої клінічної ситуації, що супроводжується БОС. Але на практиці виникає потреба у препаратах другої лінії для пацієнтів із БА та ХОЗЛ на госпітальному етапі їхнього лікування. Це пояснюється тим, що частий прийом β2-адреноміметиків на догоспітальному етапі призводить до десенситизації рецепторів і неефективності КДБА. Крім того, препарати другої лінії переважно впливають на бронхоспазм і не діють на процеси запалення. Цей недолік виправляє препарат Деркаст®, який містить в 1 мл розчину теофіліну 2 мг, калію хлориду 0,3 мг і магнію хлориду 0,2 мг. Це єдиний парентеральний препарат для лікування середньотяжких і тяжких загострень БА і ХОЗЛ на госпітальному етапі, що одночасно впливає і на бронхоспазм, і на запалення.

Теофілін інгібує ФДЕ‑3, -4 і -5 – ​ферменти, що каталізують перетворення циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ) або циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ) на неактивні метаболіти АМФ або ГМФ. Інгібування ФДЕ‑3 і -5 у клітинах гладкої мускулатури приводить до її розслаблення, а ФДЕ‑4 у нейтрофілах і лімфоцитах – ​до пригнічення вироблення медіаторів запалення. Ці механізми пояснюють протизапальний та бронхолітичний ефекти препарату.

Калій і магній у складі Деркасту – ​есенціальні мікроелементи для утворення субстрату цАМФ, за рахунок якого реалізуються необхідні лікувальні ефекти інгібітора ФДЕ. У хворих на БА і ХОЗЛ реєструється фоновий дефіцит калію та магнію через застосування базисної терапії. Електролітний дис­баланс у таких хворих може призводити до недостатньої ефективності інгібіторів ФДЕ і є фактором ризику погіршення стану пацієнтів. Магній – ​ключовий мікроелемент в утворенні аденозинтрифосфорної кислоти (АТФ). Він бере участь в усіх етапах циклу Кребса, внаслідок чого утворюються молекули АТФ, а також входить до складу ферментів реакцій гліколізу, які потребують наявності мікроелементів; активує фермент аденілатциклазу, який контролює синтез цАМФ і входить до складу цАМФ. Калій – ​ключовий мікроелемент для утворення АТФ у реакціях катаболізму глюкози. Він активує фермент піруваткіназу, що каталізує гліколіз з утворенням АТФ, а також роботу ферментних систем, які беруть участь в утворенні АТФ у процесі окисного фосфорилювання. Дефіцит магнію та калію у хворих на БА і ХОЗЛ – ​результат регулярного застосування КДБА, ГКС, діуретинів тощо. Крім того, наявність гіпоксемії у пацієнтів із загостренням БА і ХОЗЛ є причиною розвитку гіпомагніємії.

Позитивний клінічний досвід застосування препарату Деркаст® був отриманий у ході клінічного дослідження. У відкрите рандомізоване дослідження з вивчення ефективності та безпечності препарату Деркаст® було включено 39  пацієнтів із БА (чоловіки та жінки  віком від 18 до 70 років). Тривалість спостереження за пацієнтами становила 14  діб, загальна тривалість дослідження – ​4  міс. Усі пацієнти отримували базисну терапію і Деркаст® у добовій дозі 5 мл/кг маси тіла (10 мг теофіліну на кг маси тіла, у середньому 600-800 мг теофіліну), розподілених на 3 введення.

Критерії включення у дослідження:

  • чоловіки і жінки віком від 18 до 70 років;
  • наявність БА середньої тяжкості:
  • щоденні напади астми;
  • загострення негативно позначаються на праце­здатності, фізичній активності, порушують сон;
  • нічні симптоми виникають частіше ніж 1 раз на тиж;
  • щоденний прийом КДБА;
  • пікова об’ємна швидкість видиху 60-80% від належної, добові коливання >30%;
  • стабільний (контрольований) перебіг БА протягом 3 міс до включення в дослід­ження;
  • постійне застосування ІГКС;
  • інформована згода на участь у дослід­женні;
  • здатність пацієнта до адекватної співпраці протягом усього дослідження.

Критерії виключення:

  • •гіперчутливість до компонентів препарату та інших похідних ксантину (кофеїн, пентоксифілін, теобромін);
  • вагітність, лактація;
  • порушення функції печінки і/або нирок;
  • захворювання серцево-судинної системи (паро­ксизмальна тахікардія, екстрасистолія, різка гіпотонія, гострий інфаркт міокарда), епілепсія, геморагічний інсульт, крововиливи в сітківку ока, кровотечі або високий ризик їхнього розвитку;
  • інфекційні ураження носоглотки;
  • наявність декомпенсованих і/або гострих станів, здатних вплинути на результати дослідження.

Критерії ефективності терапії:

  • основний – ​динаміка показників функції зовнішнього дихання;
  • додаткові – ​динаміка клінічних проявів БА, зниження добової варіабельності пікової об’ємної швидкості видиху у процесі лікування.

За результатами терапії препарат Деркаст® виявився ефективним у 36 пацієнтів із 39 обстежених (92,3%). Добра або задовільна переносимість препарату спостерігалась у 100% пацієнтів.

Отже, контроль бронхообструкції та запалення при БА і ХОЗЛ визначає ефективність терапії пацієнтів. Препарати комплексної дії, які одночасно впливають на запалення та бронхоспазм, мають серйозні перспективи, особливо на госпітальному етапі надання медичної допомоги. Таким препаратом є ­Деркаст® – ​ефективний та безпечний парентеральний засіб для лікування пацієнтів із загостреннями БА і ХОЗЛ.

Традиційно до розмови про ефективність препарату Деркаст® ми залучаємо практикуючих лікарів. Про власний досвід застосування сучасного інгібітора ФДЕ розповів лікар-пульмонолог Чернігівської обласної лікарні Іван Сергійович Тельнов.

– Для препаратів ІІ та ІІІ лінії в лікуванні пацієнтів із ХОЗЛ найбільш характерним є бронхолітичний ефект, зокрема це стосується метил­ксантинів. У сучасних міжнародних рекомендаціях обмежується призначення метилксантинів пацієнтам із ХОЗЛ. Проте українські лікарі продовжують дотримуватися локальних вітчизняних стандартів. Деркаст® здебільшого призначаємо пацієнтам у разі загострення БА і ХОЗЛ з метою отримання додаткового брохолітичного й протизапального ефектів. Препарат зручний у застосуванні, бо це вже готовий розчин для інфузії, який зменшує її обсяг і знижує вартість лікування для пацієнта. Він добре переноситься при дотриманні дозування та за умови інфузії згідно з інструкцією. У лікуванні ХОЗЛ препарат є потужним засобом підвищення лояльності до лікування та лікаря в категорії пацієнтів, які неодмінно бажають «капатися». Результати терапії в цілому оцінюю позитивно.

Підготувала Марія Маковецька
 

Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (41), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

29.12.2017 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Химическое оружие и борьба с ним в Первой мировой войне

1918 год западные союзники встретили в тревоге: они ожидали худшего. И не случайно. Победа на Восточном фронте, достигнутая не в последнюю очередь благодаря применению химического оружия и неподготовленности русской армии отражать газовые атаки врага, позволила германским войскам сосредоточить свои силы на Западном фронте и попытаться нанести решающий удар по англо-французским позициям....

29.12.2017 Пульмонологія та оториноларингологія Лечение риносинуситов: к вопросу выбора интраназальной терапии

Сегодня украинская оториноларингология переживает интересный период. С одной стороны, отечественные специалисты получили возможность изучить и внедрить в собственную клиническую практику зарубежный опыт, основанный на принципах доказательной медицины. С другой же стороны, современные требования диагностики и лечения заболеваний полости носа существенно отличаются от тех, которые были общепринятыми еще несколько лет назад. Например, сегодня пересматриваются подходы к антибактериальной, противовоспалительной и, конечно же, интраназальной терапии....

29.12.2017 Пульмонологія та оториноларингологія Достижения современной оториноларингологии: конференция Украинского научного медицинского сообщества врачей-оториноларингологов

2-3 октября в Киеве проходила ежегодная традиционная осенняя конференция Украинского научного медицинского сообщества врачей-оториноларингологов с международным участием «Достижения современной оториноларингологии». Двухдневная программа мероприятия включала доклады как ведущих украинских специалистов, так и известных оториноларингологов из Бельгии, Франции, Австрии, Италии, Нидерландов, Египта....

28.12.2017 Пульмонологія та оториноларингологія Клінічні випадки респіраторних інфекцій у терапевтичній практиці

Доцент кафедри фтизіатрії та пульмонології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наук Уляна Богданівна Чуловська представила також клінічні випадки гострого бронхіту та негоспітальної пневмонії (НП) з детальним обговоренням оптимальної лікарської тактики....