Эволюция лечебно-диагностической тактики при синдроме вагинальных выделений

Статья в формате PDF

10-11 ноября 2017 года в конгресс-холле Ramada Encore (г. Киев) при поддержке ОО «Украинская ассоциация кольпоскопии и цервикальной патологии» и ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» состоялся I Всеукраинский научно-практический форум с международным участием «Vagina, Cervix, Uterus: инфекция, воспаление, неоплазия». Следует отметить, что это первое в Украине мероприятие, цель проведения которого – ​объединить усилия отечественных и зарубежных экспертов в разных областях медицины для создания единой концепции ведения пациенток с патологией шейки матки. При этом, несмотря на эксклюзивность, масштабы данного форума в полной мере позволяют ему конкурировать с другими, не менее важными, ежегодными мероприятиями. Уже в первый день работы I Всеукраинского научно-практического форума в нем приняли участие более 1000 специалистов из различных уголков Украины, а также признанные эксперты из стран ближнего и дальнего зарубежья.

Ключевой особенностью мероприятия по праву можно считать презентацию Национального консенсуса по ведению пациенток с патологией шейки матки и влагалища, в ходе которой все участники имели возможность ознакомиться с нынешней ситуацией и перспективами в вопросах, касающихся качества оказания специализированной помощи данной категории пациенток. Значимым является тот факт, что данный консенсус не только позволит усовершенствовать подходы к ведению женщин с патологией шейки матки в соответствии с современными международными нормами, но и в очередной раз подтверждает преимущества междисциплинарного подхода. Так, для его реализации была проделана огромная работа, в ходе которой благодаря тесному сотрудничеству фактически на одном языке смогли вести диалог представители разных медицинских профессиональных организаций и дисциплин: акушеры-гинекологи, онкологи, цитологи и патоморфологи, репродуктологи, хирурги и др.

На форуме были представлены множество тем, инноваций лабораторной диагностики, данные эксклюзивных исследований, последних разработок, инновационных технологий и достижений как отечественных, так и международных научных медицинских сообществ, в том числе и репродуктивной медицины. Среди них, на наш взгляд, особого внимания заслуживает вопрос о современных методах диагностики и лечения синдрома вагинальных выделений.

Основные аспекты данного вопроса с точки зрения лечебно-диагностичес­кой тактики врача акушера-гинеколога были подробно освещены в докладе ­члена-корреспондента НАМН Украины, заместителя директора по научной ­работе ГУ «Институт педиатрии, ­акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктора медицинских наук, профессора Татьяны Феофановны Татарчук. Предлагаем нашим читателям ознакомиться с ответами на интересующие вопросы.

? Уважаемая Татьяна Феофановна, известно, что вагинальные выделения являются одной из основных причин обращения к врачу. Какова же тактика врача в этом случае?

Прежде всего следует установить причину.

В соответствии с европейскими (Guideline on the Management of Vaginal Discharge, International Union against Sexually Transmitted Infections – ​IUSTI, 2011) и американскими (Sexually Trans­mitted Diseases Treatment, Centers for Disease Control and Prevention – ​CDC, 2015) руководствами, патологические вагинальные выделения рассматриваются как синдром вагинальных выделений (СВВ), основными причинами возникновения которого являются бактериальный вагиноз, трихомониаз, кандидоз (рис. 1, табл. 2).

? Насколько серьезной является нынешняя ситуация с проблемой бактериального вагиноза в Украине?

В современной клинической практике доля бактериального вагиноза у женщин с патологическими выделениями, которая составляет в среднем 60%, значительно превышает таковую в отношении других воспалительных заболеваний влагалища. В популяции беременных женщин данный показатель несколько ниже, однако все равно достигает 40%. Следует отметить, что риск наличия бактериального вагиноза (в 24% случаев) присутствует даже у тех женщин, которые не предъявляют никаких жалоб. Именно поэтому рациональный подход и своевременная диа­гностика играют очень важную роль при данной категории забо­леваний. Среди ­доступных на сегодняшний день методов скрининга ­бактериального вагиноза особого внимания заслуживает определение ДНК возбудителя (Gardne­rella vaginalis, Atopobium vaginae, Lacto­bacillus spp.) и общего числа бактерий посредством количественного метода полимеразной цепной реакции (табл. 1).

? Татьяна Феофановна, каким современным методам диагностики следует отдавать предпочтение в случае подозрения на наличие вагинального трихомониаза или кандидоза?

В отношении диагностики трихомониаза всегда следует учитывать, что ни один лабораторный метод не дает 100% гарантии обнаружения трихо­монад. Поэтому если есть симптомы трихомониаза, а трихомонады не обнаружены, то это не значит, что воз­будитель отсутствует (их просто могли не найти), в таких случаях необходимо провести многократное обследование с использованием различных ­методов. На сегодняшний день золотым стандартом – ​наиболее точным методом определения наличия Trichomonas vaginalis – ​является InPounch TV (CDC, 2015). Этот метод имеет чувст­ви­тель­ность 81-94% и специфичность 100%. Что же касается вульвовагиналь­ного кандидоза, то нельзя забывать об ­особенностях данного заболевания: 75% женщин репро­дуктивного возраста имеют, по крайней мере, один эпизод вульво­вагинального кандидоза в течение жизни; 50% случаев заболевания – ​повторные эпизоды; около 5% женщин страдают от хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза. Эти особенности, по сути, являются основными причинами высокой распространенности заболевания и обуславливают необходимость в проведении качественной диагностики и постоянного контроля, как после выявления возбудителя, так и после окончания курса лечения. По данным CDC (2015), для диагностики вульвовагинального кандидоза в качестве золотого стандарта следует применять ПЦР и культуральный метод.

? С какими еще заболеваниями ассоциировано развитие синдрома вагинальных выделений и чем чреваты несвое­временная диагностика и нерациональный подход к их лечению?

Наряду с такими заболеваниями, как вагиниты и вульвовагиниты, синдром вагинальных выделений может быть также вызван воспалительными заболеваниями шейки матки (цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит), а также доброкачественными или фоновыми патологическими процессами шейки матки (псевдоэрозия, истинная эрозия, полип, лейкоплакия). Кроме того, патологические вагинальные выделения могут быть обусловлены рядом других причин (аэробный вагинит, атрофичес­кий вагинит, эктопия слизистой оболочки влагалища) (рис. 1).

! Важно: всегда следует учитывать то, что наличие синдрома вагинальных выделений в большинстве случаев связано с хроническим воспалительным процессом, который клинически проявляется рецидивами заболеваний, а также ассоциируется с высоким риском развития предраковых изменений в шейке матки.

? Как именно воспаление связано с процессом канцерогенеза?

Как известно, патологический процесс, в частности при воспалительных заболеваниях, протекает в области ­перехода многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки в цилиндрический эпителий цервикального канала. На базальной мембране под цервикальным эпителием расположены субцилиндрические клетки, характеризующиеся бипотентностью (способностью дифференцироваться не только в цилиндрический эпителий, но и в другие типы клеток). В свою очередь, существует высокая вероятность, что они под воздействием воспалительного процесса или гормональных изменений дифференцируются в сторону плоскоклеточной метаплазии. На сегодняшний день доказано, что хронические воспалительные процессы играют важную роль как в канцерогенезе, так и в процессе репликации папилломавируса человека (ВПЧ) – ​одного из основных факторов развития рака (рис. 2).

! Именно поэтому главная задача ­врача-гинеколога – ​как можно быст­рее устранить местное воспаление у пациенток с синдромом вагинальных выделений!

? Татьяна Феофановна, какой подход к лечению местного воспаления при СВВ является патогенетически обоснованным?

Известно, что основными медиаторами воспаления являются провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли (ФНО) и интерлейкин‑1 (ИЛ‑1), которые ответственны за клинические проявления СВВ, ­хронизацию процесса воспаления и возникновение рецидивов. Исходя из ­этого, можно сделать вывод, что про­ведение одной лишь антибиотико­терапии направлено только на этио­логию вос­паления (факторы вирулент­ности  воз­будителя), но не дает возмож­ности воздействовать на ключевые звенья его ­патогенеза (рис. 3). При этом топические кортикостероиды не являются препаратами выбора для лечения локального воспаления, так как характеризуются иммуносупрессивным эффектом.

С точки зрения эффективной пато­генетической терапии вагинального ­воспаления всем пациенткам с СВВ ­следует рекомендовать использование нестероидных противовоспали­тельных средств. Поэтому пато­гене­ти­чес­ки обоснованным является местное использование раствора с бензидамином (Тантум Роза^®), про­тиво­воспалительный эффект которого позволяет быстро снизить выраженность клинических проявлений (зуд, жжение, патологические выделения), а также предупредить хронизацию процесса и возникновение рецидивов (рис. 3 и 4). Доказана безопасность его применения при беременности и в период лактации.

Подготовил Антон Вовчек

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 4 (28), грудень 2017 р.