Роль лікаря загальної практики – сімейної медицини у веденні пацієнта з раком легені

Рак легені (РЛ) – пухлина, що розвивається з епітеліальної тканини бронхів або альвеол, невелика частина має мезенхімальну і нейрогенну природу (мезотеліоми плеври, саркоми, нейробластоми). На сьогодні ця патологія посідає перше місце в структурі онкологічних захворювань. Частота РЛ у чоловіків віком 48-77 років вища, ніж у жінок. Підступність захворювання полягає в тому, що пухлина на ранній стадії здебільшого не викликає жодних симптомів, що значно погіршує прогноз та є причиною високої смертності.

Діагноз РЛ встановлюють у спеціалізованому онкологічному, пульмонологічному або фтизіопульмонологічному закладі. Такі пацієнти перебувають під наглядом і отримують необхідне лікування в спеціалізованих онкологічних установах. Однак саме лікарі загальної практики – сімейної медицини забезпечують ведення пацієнта на усіх етапах захворювання (табл.).

На них покладається важлива функція виявлення патології на ранніх стадіях шляхом постійного динамічного спостереження, організації заходів щодо здорового способу життя, мотивації до відмови від шкідливих звичок, виявлення факторів ризику, проведення профілактичних встручань.

При підозрі на злоякісне новоутворення сімейний лікар спрямовує пацієнта до спеціалізованих закладів з метою організації необхідних дообстежень для верифікації діагнозу і призначення адекватної терапії. Не варто забувати також про подальший контроль за призначеною онкологом терапією, попередження та лікування побічних реакцій.

Незамінною є роль лікаря загальної практики у випадках прогресування захворювання після спеціалізованого лікування, коли пацієнти потребують адекватного знеболення та інших заходів з паліативної допомоги і симптоматичного лікування.

На сімейного лікаря покладаються обов’язки з надання рекомендацій та інструкцій родичам пацієнта щодо догляду за важкохворим, симптоматичної терапії та адекватного знеболення паліативного хворого згідно з уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги.

Отже, лікарі загальної практики – сімейної медицини відіграють основну роль в організації раннього (своєчасного) виявлення раку, заохоченні населення до участі в профілактичному обстеженні та в сприянні виконувати всі рекомендації фахівців онкологічного профілю під час протипухлинного лікування. Саме сімейний лікар має забезпечити належну паліативну допомогу на термінальних стадіях захворювання хворим, які знаходяться вдома.

Загальний алгоритм діагностики

Первинна діагностика РЛ зі встановленням локалізації та клініко-анатомічної форми пухлини проводиться в закладах охорони здоров’я загальнолікарняної мережі протягом 3 днів.

Уточнююча діагностика, направлена на визначення поширеності пухлини, встановлення її операбельності виконується в консультативній поліклініці спеціалізованої установи упродовж 8 днів.

Наступною є морфологічна верифікація пухлини з уточненням її гістологічної структури і ступеня диференціювання.

Протягом часу, що виділяється на верифікацію діагнозу, у стаціонарі спеціалізованої установи паралельно визначають вихідний статус хворого, функціональні можливості життєво важливих органів і систем з метою планування тактики лікування.

Анамнез

В анамнезі звертають увагу на наявність факторів ризику, захворювання на злоякісні пухлини в кровних родичів. Причин виникнення РЛ багато (як екзогенного, так і ендогенного характеру). Проте вирішальне значення мають екзогенні чинники: куріння, забруднення навколишнього середовища канцерогенами і радіоактивними ізотопами.

Факторами ризику виникнення РЛ є:

• куріння (активне і пасивне);
• наявність радону в приміщеннях;
• вплив професійних канцерогенних факторів (миш’як, хром, азбест, нікель, кадмій, берилій, кремній, дизельне паливо);
• онкологічний сімейний анамнез;
• інші захворювання дихальної системи (ХОЗЛ або фіброз легень в анамнезі).

Для оцінки куріння як фактору ризику використовується індекс курця (ІК), який вимірюється в пачко-роках:

• ІК (пачко-роки) = (кількість цигарок на добу × стаж куріння (роки) / 20

Група високого ризику виникнення РЛ:

• вік 55-74 роки;
• історія куріння ≥30 пачко-років;
• відмова від куріння <15 років;

або

• вік ≥50 років;
• історія куріння ≥20 пачко-років;
• додатковий фактор ризику (інший, ніж пасивне куріння).

Група середнього ризику виникнення РЛ:

• вік ≥50 років;
• історія куріння ≥20 пачко-років та вплив пасивного куріння;
• відсутність додаткових факторів ризику.

Група низького ризику виникнення РЛ:

• вік <50 років;
• історія куріння <20 пачко-років.

Обов’язковим є проведення профілактичних і просвітницьких заходів згідно зі стандартами первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів.

Симптоми, які дозволяють запідозрити РЛ:

• тривалий кашель;
• кровохаркання;
• задишка;
• біль у грудній клітці або плечі;
• безпідставна втрата ваги;
• осиплість голосу;
• слабкість;
• потовщення дистальних фаланг пальців рук;
• ознаки метастазів РЛ (головний мозок, кістки, печінка, шкіра);
• збільшення лімфатичних вузлів шиї і надключичної ділянки.

Фізикальне обстеження

Об’єктивне обстеження (зовнішній огляд, аускультація) має при РЛ другорядне значення, особливо при його розпізнаванні на ранніх етапах захворювання. На пізній стадії РЛ клінічна картина ускладнюється симптомами його поширення за межі ураженої легені із залученням до процесу лімфатичних вузлів середостіння і/або шиї, плеври, грудної стінки, поворотного і діафрагмального нервів, а також метастазами в інші органи. Діагностика РЛ при цьому нескладна, але лікування вже малоефективне.

Клінічне обстеження повинно бути спрямоване на пошук регіонарних та віддалених метастазів можливого раку. Обов’язковим є обстеження грудних залоз, геніталій та передміхурової залози.

Додаткові методи дослідження

Проводяться дослідження для виключення запальних захворювань дихальних шляхів.

Лабораторне обстеження може включати:

• визначення швидкості осідання еритроцитів та С-реактивного білка для виявлення запального синдрому;
• внутрішньошкірну реакцію на туберкулін;
• цитобактеріологічне обстеження мокротиння.

При підозрі на РЛ обов’язковою є рентгенографія органів грудної клітки у 2 проекціях, якщо можливо – комп’ютерна томографія. Стандартне рентгенобстеження необхідно систематично доповнювати боковою проекцією для підтвердження внутрішньопаренхіматозного розміщення тіні та точнішої її характеристики. При рентгенологічному дослідженні звертають увагу на величину, контури, вміст, локалізацію патологічного процесу в легені. Після розпитування пацієнта потрібно з’ясувати, чи є в нього попередні рентгенограми з негативним висновком (для порівняння виявленої аномалії в динаміці).

Наступний крок – комп’ютерна томографія з використанням контрасту, яка дає можливість краще оцінити рентгенологічні симптоми й іноді виявити невидимі при стандартному обстеженні аномалії.

У випадку наявності рентгенологічного синдрому круглої тіні черговим кроком в обстеженні пацієнта є бронхоскопія. Якщо ж і вона не змогла допомогти в підтвердженні діагнозу, то вдаються до трансторакальної пункції або діагностичної торакотомії. Ризик РЛ є настільки значним, що всі круглі тіні невідомої етіології підлягають видаленню.

Пацієнти з тривожними симптомами та даними рентгенологічного дослідження, на основі яких можна запідозрити РЛ, упродовж 3 днів мають бути направлені до фахівця – пульмонолога, фтизіатра, онколога.

Лікування РЛ

Вибір методу лікування РЛ визначається стадією захворювання, клінічною формою пухлини, віком та загальним станом хворого, а також додатковими даними, які характеризують окремі властивості пухлини і організму пацієнта. Планування лікування відбувається за участю хірургів-онкологів, радіологів, хіміотерапевтів, рентгенологів.

Перед призначенням терапії обов’язкові морфологічна верифікація діагнозу і максимально точне визначення стадії захворювання. Лікування пацієнтів із РЛ здійснюється в спеціалізованих онкологічних закладах. Тактика і стратегія визначаються після комісійного огляду мультидисциплінарної команди спеціалістів – хірурга-онколога (торакального), променевого терапевта, хіміотерапевта – в онкологічному закладі. У лікуванні РЛ залежно від стадії захворювання, наявності супутньої патології, віку і тяжкості стану пацієнта застосовують усі відомі в онкології методи: хірургічний, променевий, системну хіміотерапію та їх різні комбінації в поєднанні з іншими лікувальними засобами.

Диспансеризація

Після спеціального лікування пацієнти перебувають на обліку в районного онколога і лікаря загальної практики – сімейної медицини, який сприяє виконанню хворим усіх рекомендацій онкологів та інших фахівців.

Суть диспансеризації полягає у своєчасному ретельному обстеженні пацієнтів, що закінчили лікування з приводу РЛ, проведенні реабілітації (за потреби) та симптоматичної терапії, нагляді за хворими з інкурабельними пухлинами, коригуванні призначень лікарів загальної практики. Періодичність диспансерного нагляду варіює залежно від терміну з моменту закінчення спеціального лікування. Так, пацієнти, що завершили лікування, упродовж першого року потребують обстеження ≥1 разу на 3 місяці, протягом другого та третього років – повинні обстежуватися ≥1 разу на 6 місяців, надалі – ≥1 разу на рік.

Сімейний лікар дає рекомендації стосовно способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень хворого на РЛ. Необхідні також різні форми психологічної підтримки таких пацієнтів. Обов’язковим є надання інформації хворим, які перенесли спеціальне лікування, щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення обстеження при появі симптомів через високу небезпеку виникнення рецидиву чи іншої пухлини.

Пацієнти з прогресуючим РЛ після спеціального лікування мають отримувати адекватне знеболення та паліативну медичну допомогу, симптоматичне лікування.

Алгоритм реабілітації

Реабілітація хворих, які перенесли лікування з приводу РЛ, направлена на усунення медичних, соціальних, професійних труднощів. Ускладнення або реакції після спеціального лікування (хірургічного, променевої терапії, хіміотерапії) найчастіше реалізуються у вигляді дихальної недостатності. Тому реабілітація після лікування РЛ включає медикаментозну, фізіо- та психофармакотерапію, ЛФК. При цьому важливою є не тільки психосоціальна, але й трудова реабілітація.

Профілактика РЛ

Первинна профілактика раку передбачає запобігання канцерогенній дії зовнішніх і внутрішніх факторів, нормалізацію харчування, здоровий спосіб життя, підвищення стійкості організму до шкідливих факторів.

Існують докази стосовно вирішального впливу на розвиток РЛ таких факторів ризику, як куріння, дія професійних канцерогенів (миш’як, хром, азбест, нікель, кадмій, берилій, кремній, дизельне пальне), наявність радону в приміщеннях, сімейний онкологічний анамнез та обтяжений анамнез щодо хронічних порушень з боку легень (ХОЗЛ, фіброз легень).

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (421), грудень 2017 р.