0 %

Йод і селен у фізіології та патології щитоподібної залози

04.01.2018

Стаття у форматі PDF.

Загальновідомо, що йод надзвичайно важливий для повноцінного функціонування щитоподібної залози (ЩЗ), а надлишок або брак цього мікроелемента тісно пов’язані з формуванням низки патологічних станів. Водночас дані численних фундаментальних досліджень із біохімії, фармакології та клінічної медицини дають підстави стверджувати, що у профілактиці й терапії йододефіцитних станів необхідно враховувати нерозривний зв’язок метаболізму йоду з метаболізмом інших мікроелементів, насамперед селену як основного молекулярного синергіста йоду.

Згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та ЮНІСЕФ добова потреба в йоді у дітей віком до 2 років становить 90 мкг, 2-12 років – ​120 мкг, старше 12 років і дорослих – ​150 мкг, вагітних – ​250 мкг на добу. При цьому безпечною вважається добова доза йоду до 500 мкг (у США – ​до 1000 мкг, в Японіїї – ​до 1500 мкг). Від ступеня насиченості організму людини йодом залежить, як функціо­нуватиме ЩЗ. Патологічний вплив дефіциту цього мікроелемента на ЩЗ зумовлений пригніченням синтезу тиреоїдних гормонів (ТГ), що, у свою чергу, ­призводить до ­підвищення рівня ­тиреотропного гормона (ТТГ), тривала стимуляція якого здатна посилити негативний вплив на тиреоцити перекису водню.

В осередку некрозу, який розвивається під дією надлишку перекису, макрофаги продукують і вивільняють надлишок трансформуючого ростового фактора β ­(ТРФ-β), що призводить до проліферації фібробластів, зниження репаративних можливостей тканини ЩЗ та формування її фіброзу – ​основи для доброякісних та злоякісних ново­утворень (Н.Б. Зелінська, І.Ю. Шевченко, 2017). Крім того, в умовах дефіциту йоду порушується функція ЩЗ і може розвинутися ­гіпотиреоз – ​пригнічення функції ЩЗ при зниженні синтезу ТГ (мало сировини (йоду) – ​мало гормонів) або тиреотоксикоз – ​підвищення функції залози при автономному неконтрольованому синтезі ТГ в її вузлах і тирео­токсичних аденомах. Закономірним наслідком декомпенсованого дефіциту йоду є формування багатовузлового токсичного зоба. Отже,  що гірший компенсований дефіцит йоду і що менша концентрація йоду в ЩЗ, то вищий ризик ­розвитку дифузного й вузлового зоба і порушення функції залози. ­Особливо небезпечний дефіцит йоду для дітей та вагітних жінок.

Надлишок йоду в організмі лікарі називають йодизмом. Характерними проявами цього стану вважають головний біль, гнійничкові висипання на шкірі, набряки, нудоту, блювання, кон’юнктивіт, запалення слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, гарячковий стан, болі у суглобах, проноси. Сьогодні надлишок йоду також вважають чинником ризику розвитку аутоімунного захворювання ЩЗ. Ця інформація лякає сучасних лікарів, адже досить важко призначити пацієнту йодовмісний засіб із «ювелірною» точністю. Проте, надлишок йоду в організмі – ​це дуже нечаста клінічна ситуація, особливо якщо мова йде про ендемічні регіони, до яких, як відомо, належить і Україна.

! На практиці практично неможливо досягти стану йодизму, якщо призначати пацієнту препарати йоду. Проте в чому ж небезпека йодизму? Сучасні дослідження показали, що надлишок йоду викликає ­ушкодження ЩЗ шляхом генерування активних форм кисню, що призводить до передчасного ушкодження і запрограмованої загибелі клітин у тканинах ЩЗ. Ці переобтяжені йодом клітини потім виділяють небезпечні молекули, які активують аутоімунний процес у людини.

Водночас дослідження показали, що достатній рівень селену запобігає пошкодженню клітин активними формами кисню (наприклад, H2O2). Загалом селен відіграє важливу роль у функціонуванні ЩЗ, яка містить його в найвищій, порівняно з іншими органами, ­концентрації. Норма ­добового вживання селену, згідно з ­рекомендаціями ВООЗ, для дорослих становить 50-200 мкг. Загальний уміст селену в ­організмі дорівнює 10-20 мг, при цьому 80% мікроелемента присутні у вигляді селеноцистеїну. Мікроелемент не синтезується в організмі людини, а отже, має надходити з їжею. Селен міститься у жирах тваринного походження, яйцях, м’ясних продуктах, рибі, молюсках, капусті, шпинаті, часнику, проростках пшениці, насінні соняшника, коричневому рисі. ­Дефіцит селену в жінок може призводити до непліддя, невиношування вагітності, синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плода, пре­еклампсії та еклампсії (М.P. Rayman et al., 2017), вроджених аномалій плода та вад його розвитку.

У новонароджених селенодефіцит спричиняє психомоторні розлади, у дітей та підлітків – ​зоб, ювенільний гіпотиреоз, порушення інтелекту, відставання у фізичному розвитку, в дорослих – ​зоб, гіпотиреоз, порушення ­інтелекту, йодіндукований тиреотоксикоз.

! Селен є складовою системи глутатіон­пероксидази – тіоредоксинредуктази (GPx/TRx) (J.L. Farber, M.E. Kyle, J.B. Coleman, 1990). Система GPx/TRx задіяна в антиоксидантному захисті організму, регуляції таких процесів, як клітинна проліферація, диференціювання, транскрипція генів, репарація ДНК і апоптоз (L.V. Papp, J. Lu, A. Holmgren, K.K. Khanna, 2007; T. Tamura, T.C. Stadtman, 1996).

Глутатіонпероксидаза (GPx) – ​селенозалежний фермент, і її активність прямо залежить від вмісту селену в крові. У ЩЗ експресовані декілька GPx: GPx1 (або целюлярна глутатіонпероксидаза, cGPx) – ​найважливіший анти­оксидантний ­фермент в організмі людини; GPx3 (плазмова, або ­позаклітинна, глутатіон­пероксидаза, GPX-P), функція якої полягає в детоксикації Н2О2; GPx4 (або фосфоліпідглутатіонпероксидаза, PHGPx), що захищає клітини від перекисного окиснення мембранних ліпідів. Інактивація цього ферменту призводить до накопичення продуктів перекисного окиснення ліпідів та апоптозу клітин.

Тіоредоксинредуктаза (TRx, TRx1) відіграє важливу роль у регуляції клітинного ­окисно-відновного балансу і сприяє зменшенню шкоди, заподіяної активними формами кисню, що генеруються шляхом окисного фосфорилювання у мітохондріях.

Селенопротеїни посідають особливе місце у процесі йодування, а інтратиреоїдний уміст селену сприяє активності цього процесу. Крім того, системи GPx і каталази перебувають під захистом ­тіолспецифічного антиоксиданту (ТСА), який модулює Н2О2-опосередковані реакції. Продукція ТСА контролюється ТТГ, хоча точних механізмів, за якими ТТГ регулює експресію гена ТСА на транскрипційному рівні, поки що не встановлено.

Селенопротеїн Р (SelP, міститься у плазмі) здатний приєднуватися до епітеліальних клітин судин, таким чином захищаючи їх від токсичного впливу вільних радикалів. Високий вміст селену в SelP передбачає, що останній залучається до міжклітинного транспортування або зберігання цього мікро­елемента.

! Зрозуміло, що дефіцит селену призводить до зниження активності селенопротеїнів та анти­оксидантного захисту ЩЗ, унаслідок чого зростають цитотоксична дія Н2О2 на тканину ЩЗ й активність тиреопероксидази (ТПО) у ЩЗ. Це, зі свого боку, може зумовити розвиток аутоімунних ­тиреопатій, що було продемонстровано у ході багатьох досліджень.

Дефіцит селену асоціюється з такими патологічними змінами ЩЗ, як збільшення її об’єму, порушення ехогенності, виникнення вузлових або ­колоїдних ­утворень, лімфоїдна інфільтрація, а до­датковий прийом селену у фізіологічних дозах (до 75 ­мкг/добу) протягом 6-12 міс, за даними ­деяких авторів, сприяє пригніченню ауто­імунного ­процесу, про що свідчить достовірне зниження титру ­антитіл до тиропероксидази тиреоцитів (АТПО), а також поліпшення ехогенної структури ЩЗ за даними ультразвукового дослід­ження (УЗД).

Результати двох мета­аналізів також підтвердили роль селену в зниженні рівня АТПО й поліпшенні перебігу ауто­імунного тиреоїдиту (АІТ) (Н.Б. Зелінська, І.Ю. Шевченко, 2017). Сьогодні більшість фахівців розцінюють селен як важливу складову схеми успішного лікування та профілактики ­тиреопатій, пов’язаних із дефіцитом йоду (J. Kohrle, 2000; O. Turker et al., 2006). Одночасний прийом йоду і селену дозволяє убезпечити пацієнта від ризику розвитку АІТ (Паньків В.І., 2016) і рекомендований ­Європейською тиреоїдною асоціацією (European Thyroid Association) з метою повноцінної йодопрофілактики в умовах природного дефіциту йоду. Додатковий прийом селену у фізіологічних дозах до 75 мкг/добу протягом 6-12 міс асоціюється з достовірним зниженням титру антитиреоїдних антитіл, сприяє пригніченню аутоімунного процесу й поліпшенню ехогенності структури за даними УЗД (В.І. Паньків, 2016).

Поєднання дефіциту йоду і селену посилює проблему йодної недостатності та зобної ендемії в Україні, що відображається у структурі захворюваності ЩЗ – ​наразі спостерігається зростання не тільки гіпертрофічних і гіперпластичних процесів у ЩЗ, а й аутоімунних тиреопатій (А.Д. Чорнобрива, 2010). У зв’язку з цим становлять інтерес результати проведених в Україні досліджень, які підтверджують перспективність комбінованого прийому йоду і селену як способу лікування та профілактики йододефіцитних захворювань. Так, у пацієнтів із патологією ЩЗ (n=54, Київська та Чернігівська області) було підтверджено зниження рівня селену в сироватці крові пацієнтів (О.А. ­Гончарова, О.С. Прилуцький, 2012). Основною причиною розвитку дифузного зоба у цієї категорії пацієнтів є йододефіцит, а брак селену є додатковим обтяжливим фактором цього захворювання.

Встановлено, що одночасне ­застосування йоду і селену в лікуванні дифузного зоба поліпшувало перебіг захворювання та зменшувало розміри зоба у пацієнтів, які брали участь у дослідженні. В іншому дослідженні (n=121, Прикарпаття) вивчали особливості перебігу вагітності на тлі аутоімунної тиреопатії і природного дефіциту йоду (І.С. Тимків, 2007).

Вперше було встановлено, що у вагітних із помірним і легким ­йододефіцитом прийом препаратів йоду в дозі 200 мкг/добу викликає очікуване зростання екскреції йоду із сечею, але не призводить до досягнення ймовірного клінічного ефекту. Доведено, що підвищений рівень АТПО є фактором високого ризику розвитку ускладнень вагітності. Було розроблено алгоритм тактики ведення вагітних із підвищеним титром АТПО і загрозою переривання вагітності в умовах йодної ендемії на тлі ­аутоімунних тиреопатій і природного дефіциту йоду з включенням препаратів йоду і селену. Тож можна зробити висновок, що поєднання дефіциту йоду та селену підсилює порушення функції ЩЗ, що виникає на тлі йодної недостатності.

Отже, для повноцінного функціонування ЩЗ ­однаково важливі два мікроелементи – ​йод і селен, а їх надлишок або дефіцит тісно пов’язані з розвитком патологічних станів ЩЗ, зокрема аутоімунних тиреопатій. Вірогідність розвитку останніх, навіть за умови гіперкорекції йодо­дефіциту, значно знижується у разі призначення обох мікроелементів у комплексі. При недостатньому надходженні цих мікроелементів в­ організм людини з їжею необхідно їх прий­мати у вигляді комбінованих засобів йоду і селену. ЙоSен® – ​комбінований препарат згаданих мікроелементів, що сприяє нормалізації функції ЩЗ. ЙоSен® містить фізіологічну добову дозу йоду і селену в одній таблетці – ​150 і 75 мкг відповідно. Зручність прийому забезпечує підвищення комплаєнсу, що надзвичайно важливо, адже безпечний профілактичний прийом ЙоSен® може тривати понад  12 міс.

Підготувала Оксана Шимків

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 4 (40), грудень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

28.09.2018 Ендокринологія Успешная терапия гипофизарной тиреоидной резистентности препаратом КАРБИМАЗОЛ (Дайджест)

В данном обзоре представлен трудный клинический случай гипофизарной резис­тентности к тиреоидным гормонам (ГРТГ) у девочки в возрасте 6 лет. ...

25.09.2018 Ендокринологія Програма комплексної реабілітації хворих на цукровий діабет із застосуванням голкорефлексотерапії

Значна кількість ускладнень пожиттєвої інсулінотерапії та використання цукрознижувальних препаратів, а також розвиток у деяких пацієнтів алергічних реакцій обмежують призначення загальноприйнятого медикаментозного лікування хворим на цукровий діабет (ЦД)...

25.09.2018 Ендокринологія О создании научно­-исследовательской программы «Иммунитет у больных сахарным диабетом 2 типа, находящихся на терапии метформином»

Глобальный и неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) во всем мире, приобретающий характер пандемии, сегодня вызывает очень серьезную обеспокоенность специалистов национальных систем здравоохранения. ...

11.07.2018 Ендокринологія Редкие клинические случаи хирургического лечения больших аденом околощитовидных желез

Гиперпаратиреоз (ГПТ) является одной из актуальных проблем современной медицины. До недавнего времени о первичном ГПТ (ПГПТ) говорили как об одном из редких эндокринных заболеваний. ...