Амблиопия, или «ленивый глаз»: клиника, диагностика, лечение

Амблиопия, часто называемая ленивым глазом, – это снижение зрения (моно- либо бифокальное), при котором отсутствуют явные анатомические нарушения. Термин «функциональная амблиопия» часто применяется для определения амблиопии, которая может быть устранена либо уменьшена с помощью окклюзии. 

В большинстве случаев при правильном подходе амблиопию возможно предотвратить, а при своевременном выявлении – устранить. Восстановление зрения зависит от того, насколько далеко зашел процесс депривации, как долго длится это состояние у пациента и сколько лет ему исполнилось на момент начала лечения. Важно убедиться, что снижение зрения не вызвано какими-либо органическими нарушениями.

Рассказать (в форме ответов на вопросы) о причинах возникновения амблиопии, особенностях течения заболевания и способах его лечения мы попросили научного сотрудника лаборатории медико-технических разработок ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины» (г. Одесса), кандидата медицинских наук Людмилу Андреевну Бруцкую.

? Чем характеризуется данное заболевание

Амблиопия – оптически некорригируемое снижение остроты зрения при отсутствии каких-либо видимых патологических изменений оптических сред и зрительно-нервного аппарата. Снижение остроты зрения на амблиопичном глазу может быть результатом моторных, сенсорных, неврогенных факторов. Лечение амблиопии тяжелой и средней степени, осложненной эксцентричной фиксацией амблиопичного глаза, до настоящего времени представляет особую трудность.

? Как классифицируется амблиопия

Согласно классификации Э. С. Аветисова в зависимости от причины снижения зрения амблиопию дифференцируют на:

• дисбинокулярную;
• рефракционную;
• анизометропическую;
• обскурационную;
• истерическую.

По степени снижения остроты зрения различают амблиопию слабой степени – с остротой зрения 0,4-0,8; средней – 0,2-0,3; высокой – 0,05-0,1; очень высокой – ≤0,04. Амблиопия может быть с центральной (фовеальной) и нецентральной фиксацией.

? Что может послужить причиной развития патологии

Дисбинокулярная амблиопия развивается вследствие нарушения бинокулярного зрения. При возникновении косоглазия изменяется механизм бификсации: объект проецируется на диспарантные участки сетчаток, в бинокулярном центре возникает двоение – наложение двух различных изображений (конфузия). Для ее устранения подавляется работа фовео-кортикального канала косящего глаза. Это проявляется монокулярным зрением. Тормозной процесс приобретает устойчивый характер, острота зрения постоянно косящего глаза снижается, развивается амблиопия.

На втором этапе появляется феномен эксцентричной фиксации: при выключении ведущего глаза амблиопичный проецирует изображение фиксируемого объекта на нецентральный участок сетчатки с лучшей, чем в центре, остротой зрения.

Рефракционная амблиопия развивается в результате отсутствия четкого изображения на сетчатке (чаще всего на фоне астигматизма). Разница рефракции двух глаз <2,0 дптр – достаточно частое явление, обычно не вызывающее у пациента дискомфорта.

Причиной анизометропической амблиопии является анизейкония – разные размеры изображений на сетчатках обоих глаз, препятствующие слиянию двух изображений в один зрительный образ. Чем существеннее различия рефракции двух глаз, тем в большей степени выражена амблиопия. При анизометропии высокой степени зрительная система глаза резко отстает в развитии.

Обскурационная амблиопия может быть обусловлена недоразвитием зрительного анализатора. Согласно обобщенным статистическим данным разных авторов, врожденная катаракта (оперированная и неоперированная) является причиной слепоты и слабовидения в 11,8-41% случаев.

Факторами, способными спровоцировать данный вид амблиопии, являются:

• птоз (опущение верхнего века), возникший в раннем детском возрасте;
• частичное помутнение роговицы, развившееся в результате травмы, легких ожогов, кератитов;
• аномалии хрусталика (лентиконус, колобома хрусталика, врожденная афакия) либо изменения его положения.

В основе истерической амблиопии лежат психогенные факторы. Следует отметить, что даже при тщательном офтальмологическом обследовании данный вид амблиопии обнаружить затруднительно.

? Кого обычно включают в группу риска

Как правило, это дети дошкольного и школьного возраста, подростки с нарушением зрения, аномалиями рефракции.

? Какие симптомы должны вызвать беспокойство клинициста, указывают на развитие болезни и являются предпосылкой для обращения пациента к специалисту

Ключевой признак – снижение остроты зрения. Например, родители начинают замечать, что у ребенка появились проблемы со зрительной функцией: он стал все ближе садиться к телевизору, прищуривается, когда смотрит на что-то, жалуется, что все изображения у него «расплываются», иногда трет глаза. Визуально может отмечаться косоглазие.

Если наблюдаются снижение остроты зрения, косоглазие, необходимо сразу же обратиться к детскому офтальмологу.

? С какими осложнениями ассоциируется несвоевременно начатое лечение

Амблиопия является причиной не только снижения остроты зрения, нарушения функций мышечно-аккомодационного аппарата глаза, развития косоглазия, но также неврозов, задержки общего развития детей и др. Эта проблема имеет как медицинское, так и социальное значение.

? Какие методы исследования используются в диагностике разных видов амблиопий

Это визометрия, рефрактометрия, определение угла косоглазия по методу Гиршберга, бинокулярного зрения и характера бинокулярного слияния на синоптофоре и с помощью цветовых тестов, характера зрительной фиксации амблиопичного глаза. Ранняя диагностика аметропий, амблиопии, мышечного дисбаланса входит в комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, предназначенных для детей и подростков. Когда острота зрения, несмотря на оптимальную коррекцию, не повышается или улучшается незначительно, а видимые морфологические изменения зрительного аппарата, потенциально способные выступать причиной нарушений, отсутствуют, есть основания подозревать амблиопию.

? Насколько результативны существующие в настоящее время подходы к лечению

Сегодня получила широкое внедрение высокоэффективная и научно обоснованная система лечения косоглазия и амблиопии. Современная офтальмология достигла немалых успехов в лечении пациентов с амблиопией. Поэтапная реабилитация включает окклюзию (выключение из акта зрения одного глаза) и аппаратное плеоптическое лечение. Цель прямой окклюзии заключается в переносе основной зрительной нагрузки на амблиопичный глаз, исключая тормозящее влияние на него со стороны фиксирующего глаза. При амблиопии с центральной фиксацией назначается прямая окклюзия (т. е. выключение лучше видящего глаза). При дисбинокулярной амблиопии осуществление окклюзии считается обязательным. Режим окклюзии обычно устанавливают после проверки остроты зрения как фиксирующего, так и амблиопичного глаза. Применение окклюзии особенно эффективно у пациентов дошкольного возраста. Можно использовать как непрозрачную, так и полупрозрачную окклюзию на разных этапах терапии.

Как известно, положительным результатом при плеоптическом лечении является восстановление фовеальной фиксации и такой остроты зрения, которая совместима с бинокулярным (0,3-0,4) и позволяет приступить к ортоптическому курсу лечения.

В ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины» был разработан ряд способов и устройств. В 1980 г. В. А. Розенберг предложил способ лечения амблиопии путем локальной стимуляции фовеолы фигурным «слепящим» полем с проекцией его на фовеолу под контролем офтальмоскопии. В процессе лечения по мере повышения зрительных функций постепенно переходят к фигурным «слепящим» полям более сложной конфигурации и меньших угловых размеров. Комплекс устройств позволяет достичь у больных с асимметричным бинокулярным зрением как плеоптического, так и ортоптического лечебного эффекта.

Необходимость использования сложной аппаратуры, расширение зрачка, участие в осуществлении стимулирующих процедур медицинского персонала послужило толчком к разработке В. А. Розенбергом бесприцельного способа лечения амблиопии панорамными фигурными «слепящими» полями. Это достигается путем одномоментной импульсной стимуляции всей макулярной области множеством фигурных «слепящих» объектов различной конфигурации. Прибор «Стимул» пригоден к использованию не только в специализированных, но и в неспециализированных лечебных учреждениях, детских садах и даже в домашних условиях, т. к. процедуру стимуляции этим способом может проводить сам пациент или его родители.

Как свидетельствуют данные литературы по физиологии зрения, для лечения амблиопии целесообразна стимуляция зрительно-нервных элементов, ответственных за цветоощущение. В дальнейшем был предложен способ лечения амблиопии разноцветными мозаичными калейдоскопическими панорамными фигурными «слепящими» полями. Прибор, формирующий разноцветные мозаичные картины, обеспечивает возможность их смены при каждом стимулирующем засвете; эти картины практически никогда не повторяются, чем обеспечивают бесприцельную стимуляцию такими калейдоскопическими цветными изображениями.

Направление, предложенное В. А. Розенбергом, получило дальнейшее развитие. Метод одновременной бинокулярной фотостимуляции сетчаток полиструктурными «слепящими» полями с подобными контурами на ортоптоофтальмоскопе позволяет восстановить бинокулярные связи у пациентов не только с монолатеральным, но и с альтернирующим косоглазием, осложненным стойкой функциональной скотомой подавления. При этом стимуляция одного глаза производится прицельно под контролем офтальмоскопии в безориентирном для пациента пространстве, а другого глаза – через оптическую систему при фиксации центра тест-объекта.

В дальнейшем для больных с содружественным косоглазием и амблиопией с центральной фиксацией и нормосенсорными связями был разработан способ лечения нарушений бинокулярных функций на основе фотостимуляции макулярных, а не фовеальных корреспондирующих полей сетчаток. При этом бинокулярная фотостимуляция проводилась на модифицированном синоптофоре, в оптические головки которого дополнительно установлены импульсные источники света и специальные тест-объекты, формирующие на глазном дне парных глаз идентичные фигурные паттерны. Для стимуляции использовались транспарантные тест-объекты с черно-белыми структурными элементами, разнообразными по форме и угловым величинам и расположенными по всему стимуляционному полю, а не только по его контуру. Лечение проводилось без использования циклоплегии, что позволяло более активно влиять на восстановление взаимозависимых систем конвергенции и аккомодации.

Эти методы способствуют возобновлению не только монокулярных функций, но и бинокулярных связей, а также повышению их устойчивости. После восстановления бинокулярного зрения используют стереоскопические методы. Был предложен способ лечения нарушений бинокулярного и стереоскопического зрения путем бинокулярной фотостимуляции сетчаток стереопаттернами. Для лечения амблиопии использовались тест-объекты с диспарацией контуров и структурных элементов паттерна (стереопары). В начале лечебной процедуры пациенту предлагали совместить изображения, видимые каждым глазом отдельно, в единый бинокулярный образ. После того как пациент сообщал о слиянии паттернов, проводилась фотостимуляция корреспондирующих полей сетчаток стереопаттернами.

Следует отметить, что детские офтальмологи считают целесообразным проведение комплексного лечения амблиопии, обеспечивающего воздействие на различные звенья зрительной системы. В исследованиях ряда авторов установлено нарушение функции аккомодации у пациентов с амблиопией. Система функционального лечения помимо традиционных подходов включает и методы восстановления аккомодации.

В настоящее время среди специалистов ведется дискуссия относительно биостимулирующего механизма субпорогового воздействия. Для лечения амблиопии предложено множество различных способов цвето- и электростимуляции. Фотостимуляция низкоэнергетическим монохроматическим импульсным светом воздействует на аккомодационно-конвергентно-зрачковый аппарат глаза.

Существуют лечебные комплексы, включающие аппараты «АТОС-А», «ЛАСТ-01», «Радуга». Широко и достаточно успешно используются системы видеокомпьютерной коррекции «Амблиокор», «Паучок», «Крестики», «Контур», EYE, STARSHIP. Возможность с помощью компьютерных программ осуществлять процесс лечения в игровой форме – главное преимущество указанного метода. Во время тренировки стимулируются все отделы зрительного анализатора, в т. ч. и корковый.

Как уже отмечалось, степень выраженности амблиопии зависит от возраста, причем у дошкольников нарушение корригируется более успешно. Трудности обычно возникают у детей в осложненных и нестандартных случаях и/или в силу позднего обращения. Общая тенденция касательно центральной фиксации: чем хуже исходная фиксация, тем ниже процент ее восстановления.

? В каких случаях необходимо обращаться к семейному врачу, а когда показана консультация офтальмолога

Сохранение высокой остроты зрения на амблиопичном глазу и связанное с ним формирование бинокулярного зрения – одна из самых трудных задач для офтальмологов. С возрастом возможность достижения у пациента хороших визуальных результатов уменьшается.

Задача семейного врача заключается в как можно более раннем выявлении аномалий рефракции, косоглазия и т. п. и направлении пациента к детскому врачу-офтальмологу, в детские центры охраны зрения, например в ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова HАМН Украины».

? Перечислите, пожалуйста, основные меры профилактики.

Высокая чувствительность зрительной системы человека к ограничению предметного зрения на протяжении первых лет жизни диктует необходимость в ранних лечебно-профилактических мероприятиях. Для предупреждения развития амблиопии коррекция аномалий рефракции должна быть выполнена как можно раньше. Этиологические данные при различных формах амблиопии помогают выяснить патогенез, определить прогноз заболевания, выбрать тактику лечения, что необходимо для проведения эффективных реабилитационных вмешательств и предупреждения инвалидности детей при амблиопии.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (405), квітень 2017 р.