0 %

Актуальна тема «Нейрометаболічна терапія в клінічній практиці» Головна сторінка теми

Актовегин в лечении осложненных форм хронической венозной недостаточности

16.03.2018

 

Актуальность проблемы хронической венозной недостаточности (ХВН) обусловлена прежде всего широкой распространенностью заболевания. Согласно данным статистики, возникновение этой патологии среди трудоспособной части населения превышает 70%. Более чем в 50% случаев причиной развития трофических язв нижних конечностей (НК) является ХВН. Трофические нарушения, возникающие на этом фоне, приводят к длительной нетрудоспособности и инвалидности среди лиц наиболее активного трудоспособного возраста, к ограничению основных категорий жизнедеятельности – ​от способности к трудовой деятельности до возможности самостоятельно передвигаться и обслуживать себя, что существенно снижает качество их жизни.

Причинами возникновения ХВН является развитие первичных и вторичных патологических процессов, приводящих к повреждению стенки вен и их клапанного аппарата. В результате формируются патологические рефлюксы крови, варикозная трансформация подкожных вен, нарастают макрогемодинамические и микроциркуляторные нарушения. В случае отсутствия адекватного лечения болезнь постепенно прогрессирует: появляются отеки НК, развиваются трофические нарушения кожи с образованием язв. Очень часто первичное поражение вен НК и приводит к развитию варикозной болезни.

Независимо от причины ХВН в основе патогенеза трофических нарушений лежат изменения местного питания и защитных свойств кожи, развивающиеся вследствие тканевой гипоксии на фоне патологических венозных рефлюксов. При изучении данной проблемы ученые все больше внимания уделяют проблемам нарушения микроциркуляции. Длительная венозная недостаточность приводит к спазму в артериях, что сопровождается гиперплазией интимы, склерозированием и тромбированием артериол гиподермы, уменьшением количества капилляров, возникновением феномена артериоло-венулярного шунтирования крови и редукцией микроциркуляторного русла [9].

Современное консервативное лечение ХВН должно носить комплексный характер и в качестве основных компонентов включать в себя модификацию образа жизни, компрессионную и фармакологическую терапию [6]. В этом контексте наиболее часто используемыми препаратам базисных групп являются растворы декстранов (реополиглюкин) в сочетании с антиагрегантами (пентоксифиллин). Их применение обеспечивает улучшение реологических свойств крови, повышение изгибаемости эритроцитов, снижение агрегации тромбоцитов и эритроцитов, понижение уровня фибриногена в плазме крови, способствует ускорению отдачи кислорода клеткам. Кроме того, при лечении ХВН, осложненной трофическими язвами, применяются синтетические аналоги простагландина Е1, в том числе алпростадил. К основным недостаткам этого препарата относят его высокую стоимость и необходимость госпитализации больного для тщательного гемодинамического контроля при проведении курса терапии [9].

К медикаментозным препаратам, позволяющим компенсировать нарушения микроциркуляции при заболеваниях сосудистого русла НК различной этиологии, относится Актовегин. В его состав входят аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды, олигосахариды и гликолипиды, ферменты, электролиты, а также макро- и микроэлементы, обладающие высокой биологической активностью. Актовегин содержит макроэлементы – ​магний, натрий, кальций, фосфор, а также нейроактивные микроэлементы – ​кремний и медь. Макро- и микроэлементы, входящие в сос­тав препарата, являются частью нейропептидов, ферментов и аминокислот, поэтому намного лучше усваиваются, чем макро- и микроэлементы, присутствующие в составе солей. Магний – ​один из самых важных для организма макроэлементов – ​является компонентом нейропептидных ферментов и каталитическим центром всех известных нейропептидов [12]. Магний входит в состав 13 металлопротеинов и более 300 ферментов, он необходим для синтеза клеточных пептидов. Микроэлементы участвуют в активизации супероксиддисмутазы – ​одного из ключевых ферментов антиоксидантной защиты, способствующего превращению супероксидного радикала в его электронейтральную форму Н2О2. Кроме того, магний, который содержится в глутатионпероксидазе, ­участвует в ­дальнейшем метаболизме Н2О2, что приводит к образованию глутатиона. Инозитолфосфат-олигосахариды, входящие в состав препарата Актовегин, оказывают инсулиноподобное действие, усиливают транспорт глюкозы внутрь клетки, не влияя на инсулиновые рецепторы.

Таким образом, метаболический эффект реализуется за счет увеличения утилизации кислорода и улучшения энергетического метаболизма, а также усиления транспорта глюкозы в клетку. К характерным эффектам препарата можно отнести улучшение метаболической активности микрососудистого эндотелия, эндотелиопротекторное действие на уровне всех сосудов микроциркуляторного русла; антиоксидантное действие, торможение оксидантного стресса; снижение содержания активных форм кислорода; дозозависимое снижение продукции активных форм кислорода фагоцитами крови у больных с ХВН; ­достоверную защиту нейронов от гибели при добавлении пероксида водорода; ингибицию активности ядерного фермента поли-(АДФ-рибоза)полимеразы (ПАРП), играющего важную роль в развитии дисфункции эндотелия и диабетической нейропатии; нейропротективное действие, торможение нейронального апоптоза; активацию нуклеарного фактора NF-kB, участвующего в регуляции процессов апоптоза, воспаления и др.

Клиническая эффективность препарата Актовегин обусловлена его выраженным эндотелиопротекторным действием именно на уровне микрососудистого русла. Через 2 ч после внутривенной инфузии препарата Актовегин отмечается существенное увеличение вазомоторной активности прекапиллярных артериол и скорости капиллярного кровотока, уменьшение количества элементов артериоловенулярного шунтирования и снижение степени выраженности гидратации (отека) интерстициального пространства.

Также отмечаются увеличение вазомоторной активности прекапиллярных артериол за счет усиленной выработки эндотелием оксида азота, повышение непосредственно обменной функции эндотелия, проявляющееся в увеличении поступления кислорода в ткани [4].

Был проведен ряд исследований, позволяющих оценить положительную динамику применения депротеинизированного гемодеривата крови телят в клинической практике. Так, в одном из исследований [8] при лечении осложненных форм ХВН назначался препарат ­Актовегин  и проводилась оценка динамики наиболее типичных клинических синдромов: ­наличие и/или уменьшение отека дистальных отделов нижних конечностей; синдром тяжелых ног (боли, тяжесть, утомляемость конечности). В исследовании приняли участие 55 больных с осложненными формами варикозной болезни НК. Пациенты были рандомизированы на 3 группы. В первой группе (n=22) в лечении больных применялись гидрофильные мази с антимикробным ­и/или противовоспалительным действием: метилурацил, левомеколь и диоксиколь; ­препарат ­венотонизирующего и ангиопротективного действия диосмин в дозе 1000 мг/сут; внутривенные инфузии: реополиглюкин 200 мл 10% раствора + 100 мг (5 мл) пентоксифиллина 1 р/сут в течение 10 дней. Пациентам второй группы (n=22) для местного лечения назначали препарат ­Актовегин по схеме. Больные третьей группы (n=11) наряду с местным применением препарата Актовегин сочетали терапию реополиглюкином, пентоксифиллином и 20% раствором препарата ­Актовегин в дозе по 250 мл ежедневно в течение 10 дней. (В настоящий момент лекарственные формы препарата Актовегин для местного лечения в Украине не зарегистрированы. – Прим. ред.). В исследование были включены больные с осложненными формами ХВН как на фоне варикозной болезни, так и с посттромбофлебитическим синдромом. ­Верификация диаг­ноза осуществлялась согласно клинической международной классификации (система СЕАР): все пациенты имели 4, 5 или 6 стадию ХВН НК. При анализе результатов исследований большое внимание ­уделялось наиболее типичным клиническим ­синдромам.

Установлено, что в первой и второй группах через 1 мес от начала наблюдения отмечалось уменьшение количества пациентов с отечным синдромом, причем это уменьшение было статистически значимым. Вместе с тем при введении в комплекс лечебных мероприятий внутривенных инфузий препарата ­Актовегин (третья группа) наблюдалось более выраженное уменьшение количества пациентов с отеч­ным синдромом через 1 мес (более чем в 2 раза), что достоверно отличалось от показателей в первой и второй группах. Похожие данные были получены в отношении динамики течения синдрома тяжелых ног: в первой и второй группах зафиксировано достоверное уменьшение и купирование синдрома через 1 мес от начала лечения (45 и 47% соответственно). В третьей группе лишь 24% участников отмечали проявления синдрома тяжелых ног, то есть количество пациентов с таким синдромом уменьшилось почти в 4 раза. Таким образом, использование препарата Актовегин достоверно улучшало параметры микроциркуляции, способствовало уменьшению отечного и болевого синдрома. Отмечено, что назначение препарата в виде внутривенных инфузий в качестве компонента системной фармакотерапии эффективно в отношении коррекции микроциркуляторных расстройств. Применение препарата ­Актовегин (внутривенно) в сочетании с другими препаратами системной фармакотерапии способствовало уменьшению частоты возникновения синдрома тяжелых ног в 4 раза уже через 1 мес от начала лечения. 

В наблюдательном исследовании, проводившемся с 2007 по 2010 г., с участием 762 пациентов с различными классами варикозной болезни НК было показано, что одной из эффективных схем лечения ХВН является курс внутривенных инфузий 10% раствора препарата Актовегин 250 мл №15, затем прием таблетированной формы препарата по 1 таблетке 3 ­р/сут на протяжении 45 дней. Такая схема подтвердила свою эффективность и характеризовалась хорошей переносимостью и безопасностью [10].

Выводы

  1. Назначение препарата Актовегин в виде внутривенных инфузий в качестве компонента системной фармакотерапии эффективно в отношении коррекции микроциркуляторных расстройств.
  2. Применение препарата Актовегин внутривенно в сочетании с другими препаратами системной фармакотерапии способствует купированию отечно-болевого синдрома у половины пациентов через 1 мес от начала лечения.
  3. Использование препарата Актовегин внутривенно в сочетании с другими препаратами системной фармакотерапии обеспечивает уменьшение количества пациентов с синдромом тяжелых ног в 4 раза через 1 мес от начала лечения.
  4. Дополнительное назначение инфузий препарата Актовегин в качестве компонента системной фармакотерапии способствует улучшению гемореологии – ​снижаются показатели вязкости крови и улучшаются микроциркуляторные параметры.
  5. Согласно результатам исследования препарат ­Актовегин рекомендуется для лечения пациентов с осложненными формами ХВН НК по следующей схеме: 20% раствор препарата Актовегин по 250 мл ежедневно в течение 10 дней.

Статья печатается в сокращении и с изменениями.

Список литературы находится в редакции.

Печатается при содействии ООО «Такеда Украина».

UA/AVG/0218/0005

Статья в формате PDF

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія» № 1 (31), лютий 2018 р.