0 %

Особливості коморбідного перебігу хронічного панкреатиту та вірусного гепатиту С у загальноклінічній практиці

25.03.2018

Хронічний панкреатит (ХП) є однією з найбільш актуальних проблем у сучасній гастроентерології. Його лікування становить значні труднощі через низьку ефективність, що призводить до зниження якості життя пацієнтів найбільш працездатного віку. Відзначається загальносвітова тенденція до збільшення захворюваності панкреатитами, при цьому в різних країнах середній вік пацієнтів із моменту встановлення діагнозу зменшився з 50 до 39 років, а первинна інвалідизація хворих сягає 15%. В останні роки все більше уваги приділяється інфекційному агенту, вплив якого може призвести до розвитку запального процесу в підшлунковій залозі (ПЗ) [4]. Причинами його виникнення можуть бути епідемічний паротит, вірус гепатиту, ентеровіруси, аденовірус, віруси Коксакі, мікоплазмоз, сальмонельоз, гельмінтоз та інші інфекції [5]. На сьогодні є мало даних про вплив на ПЗ інфекційних агентів. Особливо актуальне питання ураження ПЗ вірусами гепатиту, поширеність якого в останні роки значно зросла у всьому світі і нашій країні зокрема.

Значна медична і соціальна небезпека широкого розповсюдження хронічного гепатиту зумовлена тим, що у 25-30% осіб захворювання прогресує і призводить до формування фіброзу та цирозу печінки [2]. У разі захворювання на вірусний гепатит С (ВГС), для якого притаманний безсимптомний (безжовтяничний) перебіг із подальшим розвитком хронічного процесу у 80% пацієнтів, ситуація набагато складніша, порівняно з іншими гепатитами. Відсутність серйозних протиепідемічних заходів, таких як вакцинація проти гепатиту С, а також переважно безсимптомний перебіг захворювання спричиняє щорічне зростання кіль­кос­ті інфікованих у всьому світі. Морфо­логічні зміни у печінці при хронічному гепатиті С (ХГС) нерідко не відповідають клініко-­біохімічним, і навіть цироз печінки може мати безсимп­томний перебіг. Най­частіше від моменту зараження до появи перших ознак інфекції проходить тривалий латентний період. Виділено низку факторів, які чинять негативний вплив на природний перебіг ХГС: вік більше 40 років до інфі­кування, чоловіча стать, раса (не європеоїдна), зловживання алкоголем, ожиріння, порушення обміну ­заліза, метаболічний синдром [3]. ХГС має широкий діапазон клінічних проявів – ​від форм з мінімальною активністю процесу до тяжких прогре­суючих з розвитком цирозу та первинної гепатоцелюлярної карци­номи. У частини пацієнтів ХГС формується після перенесеного гострого гепатиту С. При цьому чітко ­прослідковується закономірність: гострий ­гепатит – хронічний гепатит – цироз – ­цироз-рак печінки. У решти хворих в анам­незі відсутній епізод гострої інфекції. ХГС тривалий час перебігає за типом пер­систуючого з мінімально вираженими ­клінічними та біохімічними ­ознаками активності процесу, що є причиною пізньої діагностики [3].

В Україні також значно зросла поширеність патології травної системи за останні роки. Так, поширеність хронічного гепатиту з 2008 по 2012 р. збільшилась у 2,2 раза, патології ПЗ – ​у 3,2 раза. За даними Центру медичної статистики Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України за 2006-2013 рр., частота госпіталізації при хронічному перебігу панкреатиту зросла на 30,2%. При цьому у більшості пацієнтів гастроентерологічних клінік діагностують декілька захво­рювань, а одним із захворювань, які най­частіше є супутніми хронічному гепатиту та цирозу печінки, є ХП [1]. Недостатня розробка заходів первинної та вторинної профілактики ХП мотивує до глибшого вивчення механізму його розвитку на тлі ВГС, а також до розробки нових підходів до профілактики, лікування та реабілітації.

Матеріали та методи

Обстежено 57 пацієнтів із ХП та супутнім ВГС, які перебували на диспансер­ному обліку в центрі первинної медико-­санітарної допомоги м. Тернопіль і гастро­ентеро­­логічному відділені Тернопільської міської клінічної лікарні № 2 (1-ша група). До групи порівняння включили 20 хворих на ХП (2-га група). Джерелом інформації слугували медичні карти амбулаторного хворого (ф. 025/o) і медичні карти стаціонарного хворого (ф. 003/o) досліджуваних пацієнтів. Для встановлення клінічного діагнозу ХП та ВГС всім хворим проведено обстеження згідно з протоколами, прийнятими за наказами МОЗ України № 638 від 10.09.2014 р. та № 729 від 18.07.2016 р. Середній вік усіх хворих становив 53,5 ± 22,5 року. Пере­ва­жали пацієнти працездатного віку. Діагноз ХП та ВГС верифікували на підставі даних анамнезу захворювання, клінічних проявів і результатів досліджень. Загально­клінічні та біохімічні обстеження проводили хворим на ХП у фазі загострення та нестійкої ремісії, хворим на ВГС – ​у фазі стійкої ремісії. Було проаналізовано результати копро­логічного дослідження у пацієнтів обох груп. Одна патологічна ознака оцінювалася як 1 бал. Для інтерпретації результатів УЗД ПЗ використовували критерії візуа­лізації за Марсельсько-Кембридж­ською класифікацією ХП. Отримані дані статистично опрацьовано за допомогою програми Microsoft Excel. Обчис­лювали середні арифметичні величини (М) із середніми квадратичними відхиленнями (m). Пере­вірку гіпотез про достовірність різниці двох середніх (р) виконували за допомогою t-критерію Стьюдента. Результати вважали достовірними при рівні їх статистичної значущості р <0,05.

Результати

У клінічному перебігу ХП із супутнім ВГС провідне місце займали больовий, диспепсичний синдроми та порушення випорожнення, що були вираженішими, ніж у групі порівняння (табл. 1).

У крові хворих на ХП із супутнім ВГС виявили анемію легкого ступеня, зни­ження рівня альбуміну, гіпербілірубі­немію,  гіперхолестеринемію, підвищення рівня ферментів аланінамінотрансферази (АЛТ) та аспартатамінотрансферази (АСТ), ­амілази, у сечі – ​підвищення рівня діастази (табл. 2).

Зміни показників крові свідчили про наявність у хворих на ХП із супутнім ВГС порушень різних ланок обміну речовин, які були більш значущими, ніж у 2-й групі.

У хворих на ХП із супутнім ВГС оцінка копрограми склала 5,20 ± 0,82 бала, а пацієнтів із ХП – ​3,10 ± 0,32 бала (рис. 1). У двох досліджуваних групах переважала стеаторея другого типу.

При аналізі копрограм хворих на ХП із супутнім ВГС було відмічено значно вираженіші, ніж у групі порівняння, патологічні зміни, що довело негативний вплив ВГС на клінічний перебіг ХП. Це було констатовано на підставі значно гірших показників, більш вираженого запального синдрому і ознак дисбіозу.

Аналіз результатів УЗД ПЗ у балах показав, що глибина структурних змін ПЗ у ­групі хворих ХП із супутнім ВГС стано­вила 4,56 ± 0,55 бала, що відповідало процесу середнього ступеня тяжкості. У контрольній групі ступінь ураження становив 1,90 ± 0,30 бала (рис. 2).

Порівняння цих параметрів (p <0,05) дозволило констатувати достовірно глибші структурні зміни у ПЗ (за даними УЗД) хворих із супутнім ВГС. Таким чином, вищенаведене доводить, що наявність ВГС у фазі ремісії ускладнює клінічний перебіг ХП і погіршує лабораторно-інструментальні параметри у пацієнтів із таким коморбідним поєднанням.

Висновки

За даними оцінки клінічних синдромів, супутній ВГС ускладнював клінічний перебіг ХП. Оцінка змін показників крові свідчить про наявність порушень різних ланок обміну речовин у хворих на ХП із супутнім ВГС, які були більш значущими, ніж у групі порівняння. На основі аналізу результатів копрограми було встановлено, що у хворих на ХП супутній ВГС погіршував перебіг ХП, про що свідчить істотна вираженість патологічних змін (виявлено значно гірші показники, більш виражені запальний синдром і дисбактеріоз). У пацієнтів із ХП і супутнім ВГС відзначено глибші структурні зміни у ПЗ порівняно з такими у хворих на ХП, що свідчить про негативний вплив ВГС на орган.

Література

1.    Пасиешвили Л.М., Заздравнов А.А. Роль вирусной инфекции в поражении поджелудочной железы у больных ишемической болезнью сердца // Врачеб­ная практика. – 2001. – № 4. – ​С. 43-45.
2.    Решетилов Ю.И., Токаренко А.И., Дмитриева С.Н., Кузнецова Л.Ф., Сурмило Н.Н., Проценко Н.Н., Клавдиева Е.Ю., Кремзер А.А. Инфекции и их место среди других причин возникновения панкреатита // Cучасна гастроентерологія. – 2002. – № 2 (8). – ​С. 24-29.
3.    Гаврилюк А.О. Наслідки хронічних вірусних гепа­титів В, С та В+С // Клінічна та експериментальна патологія. – 2015. – ​Т XIV. – № 4. – ​С. 203-208.
4.    Лапасов С.Х. Диагностика, лечение и профилактика хронического гепатита С в условиях первичного звена медицинской помощи (обзор литературы) // Здобутки клінічної і експериментальної медицини. – 2017. – № 2 (30). – ​С. 13-21.
5.    Губергриц Н.Б. Современные возможности лечения сочетания хронического гепатита и хронического панкреатита токсической этиологии // Участковый врач. – 2015. – № 6. – ​С. 23-25.

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1 (47), березень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

20.06.2018 Терапія та сімейна медицина Стандартизація медичної допомоги та пацієнтоорієнтованість: рух в одному напрямі?

Динаміка змін системи охорони здоров’я України сьогодні досягла небувалих темпів. Звичними стали такі поняття, як «договір із лікарем», «система EHEALTH», «програма медичних гарантій» тощо. Кожний громадянин нашої країни усвідомлює, що зміни в організації медичної допомоги населенню є вкрай необхідними. Проте численні нововведення викликають безліч запитань і занепокоєння як у представників практикуючого сегменту системи охорони здоров’я, так і в пацієнтів. ...

20.06.2018 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина Уведення прикорму

Уведення прикорму необхідне як для поліпшення поживності харчування дитини, так і з міркувань її загального розвитку, і є важливим етапом у переході від годування молоком до «дорослої» їжі. Початок додавання нових продуктів припадає на період швидкого росту та розвитку, коли немовлята особливо чутливі до дефіциту або надлишку поживних речовин. ...

20.06.2018 Гастроентерологія Гострий гастроентерит у дітей в Європі

У 2008 році Європейське товариство дитячих гастроентерологів, гепатологів і нутриціологів та Європейське товариство дитячих інфекціоністів розробили рекомендації щодо ведення дітей із гострим гастроентеритом (ГГЕ). Ці рекомендації передбачені для спеціа­лістів усіх рівнів медичної допомоги (працівників первинної ланки медичної допомоги, педіатрів, сімейних лікарів) у Європі. ...

19.06.2018 Гастроентерологія Пробіотики і пребіотики у клінічній практиці: якою є доказова база? 

Поняття пробіотиків, пребіотиків і синбіотиків Понад століття тому Ілля Мечников постулював, що молочнокисла бактерія позитивно впливає на стан здоров’я і сприяє довголіттю. З тих пір концепція пробіотиків і пребіотиків зазнала всебічного розвитку, і на сьогодні пошук клінічних досліджень у PubMed демонструє приблизно 1500 публікацій, присвячених пробіотикам,  майже 350 – пребіо­тикам. ...