0 %

Эффективная терапия кислотозависимых заболеваний: в фокусе – пантопразол

25.03.2018

Статья в формате PDF

Кислотозависимые заболевания (КЗЗ) сегодня лидируют по распространенности среди нарушений со стороны органов пищеварения и являются одной из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. В патогенезе КЗЗ важнейшую роль играет уровень кислотообразования в желудке. Соответственно, эффективную патогенетическую терапию этих заболеваний следует начинать с установления контроля над желудочной секрецией.

КЗЗ существенно снижают качество жизни пациентов и наносят значительный социально-экономичес­кий ущерб, сопоставимый с таковым при сердечно-сосудистой и онкологической патологии (И.В. Маев, Д.В. Андреев и соавт., 2013). 

К кислотозависимым заболеваниям относят:

  • гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ); 
  • функциональную диспепсию, хронический гастрит и дуоденит;
  • язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Золлингера – ​Эллисона и др. 

Распространенность этих заболеваний крайне высока, причем значительная доля пациентов не знает о своем диагнозе. Так, симптомы ГЭРБ отмеча­ются у 40-50% населения, но 78% респондентов с ­изжогой никогда не обращались к врачу. Проявления желудочной диспепсии возникают у 30-35% взрослых, а яз­венная болезнь выявляется у 5-14% взрослой популяции.

Золотым стандартом лечения КЗЗ в настоящее время считается применение ингибиторов протонной помпы (ИПП), которые обеспечивают оптимальный уровень снижения секреции (рН >4,0), длительное сохранение эффекта (более 18 ч) и вызывают наименьшее количество побочных явлений. Механизм действия ИПП заключается в блокаде Н++-АТФазы – ​фермента, ответственного за основной этап образования соляной кислоты (HCl). Необратимой (или дли­тельной) блокадой энзима объясняется большая продолжительность основного фармакодинамического эффекта ИПП, значительно превышающая время нахождения этих препаратов в крови. ИПП являются производными бензимидазола и представляют собой пролекарства, т.е. в идеале они образуют активную форму только в секреторных канальцах париетальных клеток, в просвет ко­торых выступают участки молекул Н++-АТФазы (С.Ю. Сереброва, 2013; А.Н. Казюлин, И.Е. Ка­лягин, 2012). Однако, несмотря на общность механизма действия, молекулы ИПП различаются по скорости наступления эффекта, продолжитель­ности антисекреторного действия и особенностям ­метаболизма.

Одной из самых эффективных и безопасных молекул в классе ИПП является пантопразол. Он обладает высокой (77%) биодоступностью, благодаря чему оказывает выраженное антисекреторное действие уже после первого приема (О.М. Антоненко, 2009). Препарату свойственна прогнозируемая линейная фармакокинетика: при удвоении дозы пантопразола концентрация в сыворотке крови не выходит за рамки ожидаемой. Согласно фармакокинетическим исследованиям, при пероральном приеме (10-80 мг) пантопразола и его внутривенном введении (240 мг) содержание препарата в сыворотке крови имело линейный характер.

Среди ИПП только пантопразол специфически связывается с участком, включающим пятый и шестой трансмембранные сегменты α-субъединицы протонной помпы, а также с цистеином 822, который располагается глубоко в ее транспортном домене (Э.П. Яковенко, 2012). Это обеспечивает более продолжительное действие молекулы по сравнению с таковым других ИПП. При этом период полу­выведения препарата не коррелирует с длительнос­тью антисекреторного эффекта: после прекращения приема пантопразола желудочная секреция в полной мере восстанавливается только спустя 46 ч (Ю.О. Шульпекова, 2011). В экспериментальных ­моделях у животных, которым вводили различные ИПП, прекращение действия препаратов опре­деляли по восстановлению активности протонной помпы после инкубации в течение 1 ч с такими восстановителями, как дитиотреитол или глутатион. Полная реактивация АТФазной активности после ее угнетения in vivo омепразолом, эзомепразолом и рабепразолом происходила через 1 ч, на 60-70% восстанавливалась активность после ее угнетения ­лансопразолом. Однако после введения пантопразола за это врямя реактивация не отмечалась. Исследователи объясняют это связыванием пантопразола с цистеином 822. Другим эффектом, обеспечивающим продолжительное антисекреторное действие пантопразола, является достоверно (р<0,05) наибольшая величина площади под кривой, описывающей зависимость концентрации препарата в крови от времени (AUC), по сравнению с другими ИПП. Так, для пантопразола данный показатель составил 12,0 ± 3,5 моль/(л×ч), для рабепразола – ​2,0 ± 0,8, для лансопразола – ​5,0 ± 1,7, для омепразола – ​1,3 ± 0,3, для эзомепразола – ​5,2 ± 1,4 моль/(л×ч). Благодаря высоким значениям AUC пантопразол длительно инги­бирует секрецию соляной кислоты в желудке (А.Н. Казюлин, И.Е. Калягин, 2012).

! В отличие от омепразола, эзомепразола и лансопразола пантопразол демонстрирует существенно более низкий потенциал лекарственного взаимодействия в этом отношении. 

ИПП метаболизируются в микросомах печени с участием субъединиц цитохрома Р450 – ​CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 и CYP3A4. При этом они в разной степени угнетают окислительную активность ферментов CYP. Наибольшее значение имеет их взаимодействие с CYP2C19 и CYP3A4. Пантопразол также метаболизируется с участием CYP2C19 и CYP3A4, но по сравнению с другими ИПП обладает значительно меньшей аффинностью к этим ферментам. В отличие от большинства продуктов, образующихся в фазе I биотрансформации других ИПП, первоначальный метаболит пантопразола (4-гидроксипантопразол), возникающий в результате воздействия системы CYP, проходит затем вторичную (фаза II) биотрансформацию посредством конъюгации с сульфатом в цитозоле. Эта реакция конъюгации и обес­пе­чивает более низкую по сравнению с другими ИПП способность панто­празола вступать в лекарственные взаимодействия (Ю.О. Шульпекова, 2011).

Благоприятный профиль фармакокинетики ­пре­па­рата обеспечивает его высокую клиничес­кую эффективность, доказанную в ряде иссле­дований с участием разных категорий пациентов с КЗЗ.

В работе Scholten и соавт. применение пантопразола в дозе 20 мг или эзомепразола в дозе 20 мг в режиме по требованию оказалось равноэффективным в качестве длительного поддерживающего лечения неэрозивной ГЭРБ и эзофагита степеней А-В по Лос-Анджелесской классификации. Однако на фоне приема пантопразола выраженность изжоги была меньше.

✔ В другом исследовании у пациентов с ГЭРБ и расстройствами сна (симптомы рефлюкса в положении на спине и в утренние часы, трудность засыпания, прерывистый сон) на фоне лечения пантопразолом в 75% случаев ­существенно улучшалось качество сна; у боль­шинства участников исчезли симптомы рефлюкса, в том числе изжога в ночное время (Ю.О. Шульпекова, 2011). В работе Е.И. Ткаченко и соавт. (2008) уменьшение выра­женности изжоги отмечалось уже на 3-й день у 64,7% ­пациентов с ГЭРБ, получавших панто­празол в качестве антисекреторной терапии. К 5-му дню лечения изжога была купирована у 88,2% ­больных, через 2 недели терапии данный симптом не регистрировался ни у одного из участников исследуемой группы.

✔ Введение пантопразола (40 мг 2 р/сут) в 6-14-днев­ную схему эрадикации Helicobacter pylori в комбинации с двумя антибактериальными препаратами (метронидазолом, кларитромицином или амоксициллином) позволяет повысить ее эффективность до 71-93,8% (S.M. Cheer et al., 2003). До­казана эффективность пантопразола и в профилактике гастропатии, обусловленной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (S.M. Cheer et al., 2003; G. Holtmann, C. van Rens­burg et al., 2011).

✔ Результативность пантопразола в профилактике возникновения желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) у больных с острым коронарным синдромом изучали Н. Wu и соавт. (2011). В этом исследовании приняли участие пациенты из группы высокого риска развития гастроинтестинальных событий: лица старше 75 лет с язвенной болезнью, ранее перенесшие эпизод ЖКК или имеющие хрони­ческую почечную дисфункцию (креатинин сыворотки крови >2 мг/дл). На протяжении 12 дней (средней длительности стационарного лечения) эпизод ЖКК фиксировали у 3,6% пациентов, принимавших плацебо, и у 1,2% больных, получавших пантопразол (р=0,046). Профузное ЖКК было диагностировано у 1,5% пациентов, принимавших плацебо, и только у 0,3% больных основной группы (р=0,12). При этом нежелательных явлений от совместного приема пантопразола с другими препаратами отмечено не было. Не выявлено также отри­цательное влияние пантопразола на метаболизм антикоагулянтов и антиагрегантов у паци­ентов с сердечно-сосудистыми заболева­ниями в исследованиях D. N. Juurlink и соавт. (2009), R. Fontes-Carvalho и соавт. (2010), D. G. Angiolillo и соавт. (2011), B. Lai и соавт. (2012).

При назначении антисекреторного препарата важно учитывать не только фармакокинетические свойства молекулы. Препарат выбора должен характеризоваться высоким качеством, иметь удобную лекарственную форму и широкий спектр дозировок, а также доступную цену. На украинском рынке представлен препарат пантопра­зола ПанГастро («Сандоз Фармасьютикалз д.д., Словения»), который отвечает всем предъявляемым требованиям.

ПанГастро выпускается в форме гастрорезистентных таблеток по 20 и 40 мг № 14 и 28, а также порошка для приготовления раствора для инъекций. Пре­парат изготавливается в соответствии с европейскими стандартами, при этом цена лекарственного средства доступна для украинского потребителя.

ООО «Сандоз Украина» – ​социально ответст­венная компания, поэтому ценовые предложения ее продуктов сопоставимы со стоимостью отечественных препаратов. Это особенно важно при подборе лечения для пациентов с коморбидной патологией, которые вынуждены ежемесячно приобретать не­сколько упаковок различных лекарств.

Таким образом, пантопразол отличается от других антисекреторных препаратов более длительным подавлением желудочной секреции, минимальным риском лекарственных взаимодействий и прогнозируемой линейной фармакокинетикой. Панто­празол является наи­более безопасным в отношении межлекарственных взаимодействий ИПП, который может быть рекомендован для назначения пациентам с со­путст­вую­щей патологией. Препарат ПанГастро обладает высокой клинической эффективностью и на­дежным профилем безопасности. ПанГастро – ​это современный пантопразол с украинской ценой, который соответствует европейским требованиям, предъявляемым к качеству препаратов.

Подготовила Мария Марчук

Информация для специалистов сферы охраны здоровья.

3-03-ПАН-РЕЦ-0318

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 1 (47), березень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

01.04.2018 Гастроентерологія Жиры, углеводы, цельное зерно и заболевания сердца: 50 лет заблуждений

В 1970 г. многие ученые предполагали, что эпидемия ишемической болезни сердца (ИБС) связана частично с рафинированными углеводами. Особое внимание уделялось сахару и недостаточному потреблению пищевых волокон....

01.04.2018 Гастроентерологія Дуоденогастральний рефлюкс: клінічне значення та підходи до терапії

Дуоденогастральний рефлюкс (ДГР) – ретроградне закидання дуоденального вмісту в шлунок, яке може бути як фізіологічним, так і патологічним....

01.04.2018 Гастроентерологія Особливості коморбідного перебігу хронічного панкреатиту та вірусного гепатиту С у загальноклінічній практиці

Хронічний панкреатит (ХП) є однією з найактуальніших проблем у сучасній гастроентерології. Його лікування становить значні труднощі через низьку ефективність, що призводить до погіршення якості життя пацієнтів найбільш працездатного віку. ...

30.03.2018 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Диференційна діагностика абдомінального больового синдрому при хронічному панкреатиті

Хвороби підшлункової залози (ПЗ) займають провідні позиції у структурі гастроентерологічної захворюваності в Україні. Так, згідно з даними статистики, у 2014 р. їх поширеність становила 873 795 випадків (2474,7 випадка на 100 тис. населення), а захворюваність – ​76 298 нових випадків (215,8 випадка на 100 тис. населення). Це зумовлює необхідність у проведенні профілактики хронічного панкреатиту (ХП), у тому числі в корекції харчування. ...