Новости с Европейского конгресса психиатров

Статья в формате PDF

3-6 марта в г. Ницца (Франция) проходил 26-й Европейский конгресс по психиатрии. Слоганом конгресса в этом году Европейская ассоциация психиатров выбрала слова «Интеграция. Инновация. Индивидуализация», отражающие последние тенденции в развитии европейских служб психиатрической помощи. Темы лекций и докладов дают понять, что эволюция психиатрии как науки и практического направления медицины продолжается и спектр рассматриваемых вопросов уже выходит за рамки привычных классификаций и диагностических категорий.

Шизофрения – ​«миф» с сильной генетической составляющей

R. Murray, Институт психиатрии Королевского колледжа г. Лондона, Великобритания

В традиционных учебниках по психиатрии шизофрения описывается как заболевание с неизвестной этиологией. Однако на сегодняшний день это не так по двум причинам. Во‑первых, шизофрения уже не рассматривается как отдельное заболевание, а скорее как клинический синдром с очень размытыми границами. Это просто название, которое мы даем тяжелой манифестации психоза, но теперь мы знаем, что существует целый контину­ум, который простирается к другим, так называемым психотическим расстройствам и уходит корнями в общую популяцию. Для наглядности психоз представлен в общей популяции как гипертония, а шизофрению можно сравнить с тяжелой гипертонией.

Недавнее исследование с участием 16 центров в 5 европейских странах показало, что заболеваемость сильно варь­ирует: к примеру, в Лондоне и Амстердаме она более чем в 5 раз выше, чем в некоторых южных регионах Европы. Примечательно, что психоз чаще развивается у жителей крупных городов, чем у жителей сельской местности, в Северной, но не в Южной Европе. Эти различия, по-видимому, отражают разную подверженность факторам риска.

Во-вторых, на сегодняшний день мы много знаем о факторах риска и предрасполагающих условиях развития психоза и шизофрении. Их можно разделить на две основные группы: приводящие к отклонениям в нейроразвитии и/или к дофаминовой дисрегуляции. Генетические факторы являются первоочередными для изучения. В 2014 г. знаковое исследование GWAS с участием 27 тыс. человек с шизофренией и 113 тыс. здоровых добровольцев помог­ло идентифицировать 108 локусов, достоверно ассоци­ированных с шизофренией. Каждый из этих поли­генов оказывает очень малый эффект, но вместе они ответственны примерно за 30% вариативности, приводящей к развитию шизофрении. Некоторые из них, как нейрексин или TCF4, приводят к тонким нарушениям нейро­развития, в то время как другие, такие как DRD2 или AKT3, влияют на дофаминовые сигнальные пути. Небольшое число случаев шизофрении (вероятно, 3%) объясняется влиянием вариантов копий генов (copy number variants, CNV) нейроразвития; эти CNV могут иметь и намного больший размер эффекта, повышая риск в 3-20 раз.

Различные средовые факторы стабильно ассоциируются с шизофренией. Одни, такие как пренатальная инфекция и гипоксия, нарушают развитие мозга. Другие (употребление амфетаминов, кокаина и каннабиса) повышают риск, увеличивая уровень дофамина в стриатуме. В последние годы было установлено, что злоупотребление высокоактивным каннабисом ответственно за значительное число случаев психоза (>20% в южных районах Лондона). Синтетические каннабиноиды также становятся частой причиной психоза, который даже получил свое название в англоязычных странах – ​spiceophrenia. И наконец, целый ряд социальных факторов, таких как насилие в детском возрасте, негативные события жизни, миграция, этническое меньшинство, могут иметь своим последствием дисрегуляцию дофаминовой системы и развитие психоза.

Лечение негативных симптомов, относящихся к разным диагностическим категориям: достижения и трудности

S. Kaiser, Женевский университетский госпиталь, взрослое психиатрическое отделение, Швейцария

Негативные симптомы можно наблюдать при широком спектре нейропсихиатрических расстройств, они не специфичны для какой-либо диагностической категории. Дименсиональный подход ставит целью разработку специфической терапии негативных симптомов независимо от категории диагноза. Хотя на сегодняшний день нет убедительных доказательств для трансдиагностического лечения, это направление стимулировало дискуссию о потенциальных мишенях и механизмах. Автор представил выборочный обзор фармакологических и психосоциальных подходов к терапии негативных симптомов у пациентов, относящихся как минимум к двум диагностическим группам (аффективные расстройства и шизо­френия). Анти­депрессанты применяются при многих расстройствах, но оказывают ограниченные эффекты при негативных симптомах без коморбидной депрессии. Психостимуляторы подтвердили эффективность в отношении негативной симптоматики при неврологических заболеваниях, но не хватает доказательств эффективности при шизофрении и аффективных расстройствах. Новым направлением является применение мемантина и противо­воспалительных препаратов.

В исследованиях психосоциальных вмешательств негативные симптомы редко оцениваются как первичный исход. Несмотря на это, когнитивная поведенческая терапия представляется эффективной опцией для редукции негативной симптоматики. Показана связь когнитивных нарушений с негативными симптомами, и результаты недавних исследований указывают на положительный эффект когнитивной реабилитации, который не ограничивается только пациентами с шизо­френией. Растет количество сообщений о положительном эффекте физических упражнений, хотя негативная симп­томатика редко оценивается в исследованиях как первичный исход. Будущее трансдиагностического направления автор видит в интеграции фармакологических и психо­социальных подходов, а также в проведении исследований лечения негативной симптоматики, в которых один и тот же протокол терапии будет применяться к пациентам с разными психиатрическими диагнозами.

Влияние циркадных фенотипов и генов на клинические проявления биполярных расстройств

B. Etain, Университет Париж VII им. Дени Дидро, Франция

Известно, что биполярные аффективные расстройства (БАР) сопровождаются дисрегуляцией циркадного ритма и нарушениями сна, что характерно как для острых эпизодов, так и для эутимных периодов. Гипотетически существует путь от вариативности циркадных генов, через формирование хронотипов и расстройств сна к различным клиническим проявлениям и исходам БАР, таким как рецидивы нарушений поведения, метаболические расстройства или терапевтический ответ на стабилизаторы настроения. В докладе были представлены результаты некоторых исследований в поддержку этой гипотезы. Они проводились у пациентов в стадии ремиссии БАР для оценки характеристик фаз сна, циркадных ритмов и их связи с симптомами. Показаны ассоциации между несколькими циркадными генами (TIMELESS, RORA, ASMT) и подверженностью БАР. Актиграфия (метод объективной оценки ритма сна и бодрствования путем регистрации двигательной активности пациента. – ​Прим. ред.) показала, что пациенты с БАР спят дольше, но у них также отмечена большая вариативность индекса фрагментации сна. Эти результаты подтвердил мета­анализ 9 опуб­ликованных исследований с применением акти­графии у пациентов в фазе ремиссии. С применением специальных опросников также было показано, что пациенты с БАР чаще относят себя к «вечернему» типу, отмечают вялость и меньшую гибкость своих ритмов. Интересно, что ассоциированные гены определяли циркадные ритмы и характеристика сна в исследованной выборке. Показаны ассоциации ASMT с прерывистым сном, других циркадных генов с хронотипами. Также прослеживаются связи характеристик сна с эмоциональной реактивностью, метаболическим синдромом и риском рецидивов БАР. Эти новые данные помогут составить более полную картину сложных путей от циркадной генетической восприимчивости к клиническим исходам.

Кибербуллинг: новый вызов перед службами психического здоровья

A. Fiorillo, Университет «Луиджи Ванвителли», г. Неаполь, Италия

Интернет и сопутствующие технологии сами по себе не «плохие» и не «хорошие», но могут быть использованы в различных целях, что приводит к разным последствиям.

В последние годы они поставили новые задачи перед профессионалами в области психического здоровья. Наи­более актуальными проблемами, связанными с Интернетом, являются кибербуллинг и киберсуициды. Кибер­буллинг – ​повторяемые враждебные или агрессивные действия против других людей, осуществляемые индивидуально или коллективно с применением цифровых средств обмена информацией и ее распространения (электронной почты, блогов, чатов и т. п.). Кибербуллинг отличается от «традиционного» буллинга (травли) тем, что не применяет прямого физического насилия, а агрессор при желании остается анонимным. При этом жертва может подвергнуться травле в любое время и в любом месте. Хотя распространенность этого явления в разных странах колеблется в широких пределах от 1 до 60%, наблюдаются достоверные ассоциации между кибервиктимизацией, депрессивными расстройствами и суицидальностью. В исследовании на выборке итальянских студентов 30% участников сообщили о том, что стали жертвами травли, из них 6% страдали от кибервиктимизации. Долгосрочные последствия кибербуллинга еще не изучались, но не исключено, что этот травматический опыт может становиться субстратом для формирования различных психических расстройств во взрослом возрасте. Очевидно, назрела необходимость более детальной идентификации новых форм интернето­зависимых расстройств психики среди молодых людей, их клинического описания и поиска подходов к терапии.

Гиперпролактинемия вследствие приема антипсихотиков и результаты переключения на арипипразол

W. Bouali, I. Marrag, R. Bensoussia, L. Zarrouk, психиатрический госпиталь г. Махдия, Тунис

Гиперпролактинемия в результате приема антипсихотиков – ​частое, но недооцениваемое побочное явление терапии психических расстройств. Целью исследования было изучить распространенность гиперпролактинемии среди пациентов, которые находятся на монотерапии анти­психотиками, а также проследить последствия их пере­вода на прием арипипразола.

Методы. В проспективном описательном и интервенционном исследовании приняли участие 202 пациента психиатрической клиники г. Махдия, которые получали терапию одним антипсихотиком. Лабораторные тесты, включая пролактин плазмы и гормоны щитовидной железы, выполнялись у всех пациентов и повторялись после приема следующей дозы препарата, если первый результат показывал отклонение. Переключение на арипипразол (антипсихотик с наименьшим потенциалом повышения пролактина) предлагалось пациентам, у которых уровень пролактина превышал 50 нг/мл.

Результаты. Средний возраст пациентов составил 39,9 года, соотношение мужчины/женщины – ​1,43. Гипер­пролактинемия была выявлена у 47% пациентов. После переключения на арипипразол исчезли клинические проявления, а средняя концентрация пролактина в плазме составила 2,14 нг/мл. Тест Стьюдента для парной выборки показал статистически достоверные различия. Авторы заключили, что гиперпролактинемия на фоне антипсихотической терапии встречается часто, хотя и не всегда распознается из-за отсутствия клинических проявлений. Переключение на арипипразол может быть оптимальной терапевтической опцией в случае повышения уровня пролактина.

Возрождение интереса к серотонинергическим галлюциногенам в психиатрии

B. Quednow, Университетская психиатрическая клиника г. Цюриха, отделение экспериментальной и клинической фармакопсихологии, Швейцария

После открытия психоделических эффектов LSD (диэтиламид d-лизергиновой кислоты) в 1943 г. Альбертом Хоффманом началось интенсивное исследование терапевтического потенциала этой молекулы, которое продолжалось в 1950-х гг. В следующее десятилетие получила развитие психолитическая психотерапия – ​психотерапевтические практики с использованием психоделиков. Ее адепты надеялись инициировать целительный психоаналитический процесс у своих пациентов через переживание психоделического опыта. В рамках контркультуры 1960-х серотонинергические галлюциногены, такие как LSD, мескалин, псилоцибин, приобретали все большую популярность, что в итоге привело к их криминализации в начале 1970-х. Впоследствии рекреационное употребление серотонинергических галлюциногенов уменьшилось, а параллельно сошли на нет исследования этих препаратов с участием людей, в том числе в рамках концепции психо­литической терапии. С конца 1990-х гг. интерес к серотонинергическим галлюциногенам возрождается как в научной среде, так и в молодежных культурах. С ростом популярности различных стилей электронной музыки снова увеличилось потребление серотонинергических галлюциногенов, а кроме классических молекул на рынок вышли новые психоактивные субстанции, такие как 2С, производные NBOMe, бензодифураны, новые триптамины и эрголины. В клинической психиатрии серотонинергические психоделики, такие как псилоцибин и LSD, снова оказались в фокусе внимания, и недавно было предложено использовать их для терапии аффективных расстройств и аддикций. На этом фоне снова начались дискуссии о психолитической терапии. Удивительно, что даже после десятилетий исследований потенциальные долгосрочные нейропсихиатрические последствия повторного приема серотонинергических галлюциногенов все еще не известны.

Аномалии объемов мозговых структур у родственников пациентов с шизофренией и БАР: исследование ENIGMA

N. Van Haren, S. de Zwarte, C. Ching, O. Andreassen, Калифорнийский университет, Отдел психиатрии и поведения человека, г. Ирвин, США; Государственный университет Джорджии, Отдел психологии и Институт нейронаук, г. Атланта, США

В рамках исследовательского консорциума ENIGMA сравнивали родственников пациентов с шизофренией или БАР первой степени родства (близнецы, сиблинги, потомство, родители) со здоровыми добровольцами на предмет отклонений глобальных размеров и размеров субкортикальных структур головного мозга. На данный момент магнитно-резонансная томография выполнена у 6235 лиц (из которых 1177 – ​родственники пациентов с шизофренией и 868 – ​родственники пациентов с БАР), участвовавших в 27 независимых исследованиях.

Родственники первой степени пациентов с БАР имели достоверно больший внутричерепной объем (ВЧО), чем в контрольной группе, чего не отмечалось у родственников пациентов с шизофренией. Кроме того, у родственников пациентов с БАР были достоверно увеличены объемы серого вещества коры головного мозга и мозжечка, общая площадь поверхности мозга и объемы латеральных желудочков мозга по сравнению с контрольной группой, хотя различия утратили достоверность после поправки на ВЧО. После введения поправки на ВЧО родственники пациентов с БАР отличались от здоровых лиц только меньшим объемом таламуса.

У родственников пациентов с шизофренией по сравне­нию с контрольной группой продемонстрированы достоверно меньшие объемы всего мозга, церебрального белого вещества, серого и белого вещества мозжечка, прилегающего ядра, покрышки и таламуса, а также увеличенный объем третьего желудочка мозга. После поправки на ВЧО отклонения, обнаруженные у родственников пациентов с шизофренией, в основном сохранились, и к ним добавился уменьшенный объем кортикального серого вещества.

Авторы считают основной находкой этого исследования то, что родственники пациентов с БАР имеют увеличенный ВЧО по сравнению со здоровыми лицами, чего не наблюдалось у родственников пациентов с шизофренией. В то же время родственники пациентов с шизофренией отличаются уменьшенными объемами практически всех оцененных структур мозга. Это может означать, что наследственный риск для шизофрении и БАР ассоциируется с разными структурными аномалиями головного мозга и что, возможно, эти различия отражают разные пути нарушения нейроразвития. В настоящее время авторы проводят анализ для изучения вопроса, может ли наличие другого диагноза (кроме шизофрении и БАР) согласно критериям Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации (DSM) объяснить различия в интракраниальном и других объемах мозга у родственников и есть ли различия между родственниками разных типов.

A-PSYC-PIM-032018-001

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 1 (44), березень 2018 р.