0 %

Деякі аспекти кардіоцеребропротекції при артеріальній гіпертензії

09.05.2018

Стаття в форматі PDF

Артеріальна гіпертензія (АГ) є найпоширенішою патологією у групі серцево-судинних хвороб: підвищений артеріальний тиск (АТ) відзначається в кожної третьої дорослої людини та майже в кожної другої людини похилого віку [1, 2]. АГ є одним із провідних чинників розвитку серцево-судинних захворювань. Стабільно підвищений АТ чинить безпосередній вплив на серце й судини. Гіпертензивне ураження серця на ранніх етапах проявляється розвитком гіпертрофії лівого шлуночка, тоді як для артерій характерним є розвиток артеріосклерозу. Разом із цим АГ є одним із потужних чинників розвитку атеросклерозу, патогенетичними ланками розвитку якого є дисфункція ендотелію, оксидативний стрес та активація системного запалення низької градації. Зазначені зміни функціонального стану судинної стінки притаманні й хворим на АГ і певною мірою пояснюють роль АГ у розвитку та прогресуванні атеросклеротичного ураження судин [2, 3].

Результати численних епідеміологічних досліджень свідчать, що стале підвищення АТ є одним зі значущих чинників розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС). За даними офіційної статистики, в Україні 66% пацієнтів з АГ мають ІХС [1]. Така коморбідність зумовлює дуже високий ризик серцево-судинних катастроф і потребує від лікаря та пацієнта комплексної й регулярної терапії, спрямованої на ефективний конт­роль АТ, поліпшення прогнозу та клінічного перебігу захворювання. Згідно із сучасними підходами пацієнти з АГ у поєднанні з ІХС мають отримувати адекватну анти­гіпертензивну, антиангінальну, статино- й анти­тромбоцитарну терапію; за наявнос­ті показань – ​лікування з використанням інтервенційних технологій. Однак у деяких клінічних ситуаціях обґрунтованим є застосування препаратів, ефекти яких спрямовані на міо­кардіальну цитопротекцію. У ситуації, коли неможливо збільшити коронарний кровоплин, доцільно використовувати засоби, котрі збільшують здатність міокарда переносити ішемію, не втрачаючи або швидко відновлюючи при цьому свою функціональну активність через оптимізацію енергообміну, що призводить ­до ­зменшення потреби міокарда в кисні.

Провідним шляхом енергоутворення є окислення жирів, тоді як гліколіз є додатковим енергетичним джерелом для кардіо­міоцитів. При цьому гліколіз є більш раціональним з точки зору «економного» шляху утворення основних енергетичних молекул АТФ. Зважаючи на це, основною ідеєю розробки сучасних кардіопротекторів є створення препаратів, що стимулюють гліколіз як більш кисеньзберігаючий шлях енерго­обміну.

Одним із препаратів із цитопротекторними властивостями є метилетилпіридинолу сукцинат (Нейротропин-­Мексибєл), механізм дії якого полягає в стимуляції гліколізу. Спектр дії цього кардіоцито­протектора поширюється на всі патогенетичні ланки ІХС. Відмінною рисою метил­етилпіридинолу сукцинату є його здатність гальмувати процеси вільно­радикального окислення, що дає змогу використовувати цей препарат для захисту ішемізованого міокарда від наслідків окислювального стресу. Теоретичні передумови антиангінальної ефективності метилетилпіридинолу сукцинату знайшли підтверд­ження в низці клінічних досліджень. За результатами відкритого рандомізованого дослідження клінічної ефективності метилетилпіридинолу сукцинату у хворих на стабільну стено­кардію напруження, котрі постійно приймали пролонговані нітрати та/або β-адреноблокатори, препарат сприяє підвищенню толерантності до фізичних навантажень і знижує потребу в антиангінальних препаратах. Окрім того, включення метил­етилпіридинолу сукцинату в комплексну терапію прогресуючої стенокардії призводить до зменшення загального числа епізодів ішемії, ­скорочення частоти больових при­ступів [4, 5].

Антиангінальні ефекти метил­етилпіридинолу сукцинату (Нейротропин-­Мексибєл) супроводжуються й антиаритмічною дією (зменшує частоту виникнення переважно шлуночкових порушень ритму), що було продемонстровано у хворих як із гострими, так і з хронічними формами ІХС. Терапія метилетилпіридинолу сукцинатом чинить також антиатерогенний вплив на ліпідний склад сироватки крові у хворих на ІХС – ​зменшує рівень тригліцеридів (до 19%) і підвищує рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності (на 12,6%) [6].

Метилетилпіридинолу сукцинат покращує клінічний перебіг хронічної серцевої недостатності ішемічного генезу, що проявляється зростанням толерантності до фізичного навантаження. Включення його в комплексну терапію таких пацієнтів призводить до покращення внутрішньо­серцевої гемодинаміки та діастолічної функції лівого шлуночка.

У пацієнтів з АГ було продемонстровано не тільки поліпшення функції ендотелію, а й клінічні переваги застосування метил­етилпіридинолу сукцинату – ​покращення показників добового профілю АТ і підвищення антигіпертензивної ефективності інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту. Призначення метилетилпіридинолу сукцинату пацієнтам із гіпертензивним кризом у комплексі з антигіпер­тензивними препаратами сприяє підвищенню ефективності терапії, зменшуючи ризик виникнення повторних кризів і серцево-­судинних ускладнень [7].

!Отже, унікальне поєднання оптимізації енергообміну клітин та антиоксидантних властивостей визначає універсальну здатність метилетилпіридинолу сукцинату (Нейротропин-­Мексибєл) покращувати клітинний метаболізм і дає підстави для його використання в комплексній терапії пацієнтів з ІХС, АГ і супутніми захворюваннями.

Мозок – ​одна з ранніх мішеней АГ. Підвищений рівень АТ є головним модифікованим фактором ризику ішемічного та геморагічного інсультів, а також пато­логії малих судин, яка включає лакунарні інфаркти, мозкові мікрокрово­виливи й ураження білої речовини головного мозку (лейкоаріоз). Саме ці структурні зміни лежать в основі розвитку когнітивних порушень у пацієнтів з АГ.

Термін «когнітивні розлади» визначає тимчасове та прогресивне зниження де­яких пізнавальних функцій, яке не відповідає діагностичним критеріям деменції. Їх діагностика включає оцінку пам’яті, мови, виконавчої та просторової функцій за допомогою нейропсихологічних тестів, серед яких найуживаніші: коротка шкала оцінки психічного статусу (MMSE) та Монреальський когнітивний тест (МоСА-тест) [8, 9]. Обидва тести використовують для діагностики як судинних когнітивних порушень, так і первинних дегенеративних когнітивних розладів, однак чутливість МоСА-тесту значно вища порівняно з такою MMSE, тому МоСА-тест придатний для виявлення не тільки виражених, а й помірних когнітивних порушень.

Механізм, що лежить в основі ураження мозку на тлі АГ, є комплексним і остаточно не з’ясованим. Відомо, що підвищений рівень АТ викликає адаптивні зміни мозкової гемодинаміки, що проявляється ­зміщенням верхньої та нижньої меж ауторегуляції до підвищеного АТ і робить пацієнтів з АГ особливо чутливими до епізодів гіпотензії, котрі можуть бути тригерами «німого» церебро­васкулярного ураження. Щодо коронарного кровоплину спостерігаються аналогічні закономірності. Проте, на відміну від чутливого до змін концентрації СО2 в крові церебрального кровоплину, коронарний кровоплин залежить від насичення крові киснем, оскільки навіть у стані спокою міокард максимально екстрагує з неї О2, тому різке зниження АТ більш несприятливо впливає на кровопостачання міокарда, ніж головного мозку.

З іншого боку, АГ є чинником прогресування атеросклерозу з формуванням атеросклеротичних бляшок у судинах великого діаметру й артеріо­склерозу та звивистості мозкових артерій малого калібру, призводячи до зменшення діаметру просвіту артерій, зниження діастолічної швидкості кровоплину, підвищення судинного опору та зниження перфузії мозку. Гіпо­перфузія, у свою чергу, зумовлює утворення локальних ділянок цереб­ральних інфарктів і дифузних ішемічних змін перивентрикулярно та в глибинній білій речовині. Це може бути як причиною когнітивного дефіциту, так і однією з патогенетичних ланок хвороби Альцгеймера за рахунок дестабілізації нейронів і синапсів [10, 11].

Раніше вважали, що АГ сприяє розвитку тільки судинної деменції, проте результати досліджень останніх років свідчать про збільшення ризику нейро­дегенеративної деменції (хвороби Альцгеймера) на тлі АГ [12, 13]. У низці проспективних когортних досліджень продемонстровано, що стійке підвищення АТ у середньому віці збільшує ризик розвитку когнітивних порушень і деменції надалі. Результати мета­аналізу [14] свідчать про зменшення об’єму головного мозку, особливо гіпокампа, в пацієнтів з АГ, що є одним із факторів розвитку нейро­дегенеративної деменції.

Наявні сьогодні результати рандомізованих досліджень щодо впливу антигіпер­тензивної терапії на когнітивну функцію мають гетерогенний характер. У двох дослідженнях – ​SCOPE та SHEР не вдалося знайти істотних відмінностей між групами лікування та плацебо стосовно ризику розвитку деменції та зниження когнітивних функцій у пацієнтів з АГ похилого віку [15, 16]. Результати дослідження PROGRESS свідчать про зниження ризику розвитку когнітивних порушень на 19% при застосуванні периндоприлу в пацієнтів, які перенесли інсульт або транзиторну ішемічну атаку [17].

Наразі тільки результати дослід­ження Syst-Eur свідчать про можливість зниження ризику розвитку деменції (як судинного, так і нейро­дегенеративного характеру) в пацієнтів з АГ на 55% під впливом антагоніста кальцію нітрендипіну [18].

Отже, в умовах сьогодення, коли остаточно не визначені ефективні терапевтичні підходи до профілактики та лікування когнітивних порушень у ­хворих на АГ, видається ­патогенетично обґрунтованим додавання до базового лікування (антигіпертензивної, статино-, за потреби антитромбоцитарної терапії) препаратів з антиоксидантними й антигіпоксичними властивостями, а також засобів із нейропротекторною дією, нейротрофічною активністю, функціональною нейро­модуляцією та метаболічною регуляцією.

Цим вимогам відповідають препарати, що містять низькомолекулярні біологічно активні нейропептиди, які проходять крізь гематоенцефалічний бар’єр і безпосередньо контактують із нервовими клітинами. Основним механізмом дії препаратів мозкових гідролізатів є регуляція енергетичного метаболізму мозку, власне нейротрофічний вплив і модуляція активності ендогенних факторів росту, взаємодія із системами нейропептидів і нейро­медіаторів. Експериментальні дослідження показали, що препарат мозкових гідролізатів має активність, подібну до такої фактора росту нерва, зменшує потребу мозку в кисні, формуючи його підвищену резистентність до факторів гіпоксії. На тлі його застосування відзначається підвищення нейрональної плас­тичності та збільшення числа дендритів, утворення нових синапсів, активація внутрішньо­нейронального метаболізму, нейрогенезу, утворення нових судин та активізація кровопостачання головного мозку. Також продемонстровано позитивний вплив препарату на стан холінергічних нейронів, що супроводжується достовірною зміною рівня ацетилхолінестерази, що, ймовірно, лежить в основі позитивного впливу на когнітивну функцію [19-21].

! З огляду на все вищезгадане перс­пективним є застосування мозкових гідролізатів, до яких належить препарат Церегін (компанія «Белмедпрепарати», Республіка Білорусь). Церегін, згідно з інструкцією, є гідролізатом головного мозку великої рогатої худоби та свиней і містить амінокислоти та пептиди (в пере­рахуванні на суху речовину) сумарно 57-87 мг/мл. Використання препарату Церегін у гострому періоді ішемічного інсульту показало певну зіставність результатів щодо ефективності та переносимості з дією препарату церебро­лізину [23].

Відомо, що на прогноз пацієнтів з АГ впливає наявність не лише ураження органів-­мішеней, а й супутніх факторів серцево-судинного ризику, серед яких цукровий діабет, дисліпідемія, ожиріння, паління. Серед пацієнтів з АГ поширеність цукрового діабету у 2-2,5 рази вище, ніж серед осіб із нормальним тиском. Половина осіб, у яких у віці 50 років було діагностовано цукровий діабет, мали АГ. Більш ніж у половини пацієнтів з АГ спостерігаються порушення ліпідного обміну – ​гіперхолес­теринемія, гіпертригліцеридемія та знижений рівень холестерину ліпопротеїнів високої щільності, що значно підвищує ризик серцево-судинних катастроф. Асоціація АГ та дисліпідемії значно прискорює розвиток і прогресування атеросклерозу за рахунок посилення інтенсивності оксидативного стресу й вираженості ­дисфункції ендотелію.

Проте варто також пам’ятати про негативний вплив психоемоційних чинників на прогноз пацієнтів з АГ і серцево-­судинними захворюваннями. З одного боку, стрес може бути тригером розвитку та прогресування АГ, з іншого – ​АГ та її ускладнення можуть сприяти розвитку тривожних розладів і депресії [24]. Крім того, якість сну також має вплив на прогноз пацієнта: за результатами мета­аналізу (160 867 учасників, період спостереження – ​не менш як 2 роки), такі симптоми інсомнії, як труднощі при засинанні, пробудження вночі та відсутність відчуття відпочинку після сну, пов’язані з підвищенням у майбутньому ризику серцево-судинної смертності та захворюваності (ІХС, серцевої недостатності та інсульту) [25]. Саме тому доцільним видається використання в комплексному лікуванні пацієнтів з АГ препаратів, які мають широкий спектр фармакологічної активності та здатні нівелювати чи зменшити вплив несприятливих зовнішніх чинників на емоційний стан пацієнтів.

У цьому аспекті знову варто звернути увагу на метилетилпіридинолу сукцинат (Нейротропин-­Мексибєл), доцільність застосування якого обговорювалася при поєднанні АГ та ІХС. Окрім зазначених вище цитопротекторних ефектів, препарат підвищує вміст нейро­медіатора дофаміну, що використовується мозком для оцінки й мотивації, закріплюючи важливі для виживання та продовження роду дії. Активація дофамінергічної передачі необхідна для ефективного переключення уваги з одного етапу когнітивної діяльності на інший. Недостатність дофамінергічної передачі призводить до інертності хворого, котра клінічно проявляється уповільненням когнітивних процесів. Метилетилпіридинолу сукцинат підвищує резистентність організму до дії таких факторів, як порушення сну, вегетативні розлади, гіпоксія й ішемія. Відновлює цикл «сон-бадьорість», покращує пам’ять, сприяє відновленню емоційного й вегетативного статусу.

! Отже, кардіоцеребральні порушення в пацієнтів з АГ пов’язані з пошкодженням судинного резерву та змінами органів-­мішеней, зокрема серця й головного мозку внаслідок мікро­судинного ураження. Комбінація судинних факторів ризику пацієнта впродовж життя може прискорювати розвиток когнітивного дефіциту. Важливу роль у виникненні гіпертензивного ураження серця, мозку та судин відіграють ендотеліальна дисфункція й оксидативний стрес. Саме тому включення препаратів із нейропротективною, антиоксидантною, нейротрофічною активністю (таких як Церегін і Нейротропин-­Мексибєл, виробник – ​«Белмедпрепарати», Республіка Білорусь) у комп­лексну терапію пацієнтів з АГ є доцільним із патогенетичної точки зору на тлі ефективного контролю АТ та адекватної корекції інших факторів серцево-судинного ризику.

Список літератури знаходиться в редакції.

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (56) Квітень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

13.09.2019 Кардіологія Діагностика та лікування гострої тромбоемболії легеневої артерії

Цей документ складено відповідно до настанов Європейського товариства кардіологів (ESC), присвячених питанням терапії тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Чинність багатьох положень цих настанов не втратила дійсності чи навіть отримала додаткове підтвердження, однак нові дані розширили й певним чином змінили наші знання, що стосуються оптимальної діагностики, оцінки та лікування пацієнтів із ТЕЛА....

13.09.2019 Кардіологія Клинический случай ведения пациента с тромбоэмболией легочной артерии: акцент на антикоагулянтную терапию

В последнее время произошли существенные изменения в ведении пациентов с венозными тромбоэмболиями (ВТЭ). Как и прежде, антикоагулянтная терапия (АКТ) является основой лечения пациентов, однако на смену классическому варфарину пришли новые оральные антикоагулянты (НОАК), которые позволили повысить безопасность терапии, а также существенно упростили ее проведение в амбулаторных условиях. ...

13.09.2019 Кардіологія Применение комбинации левосимендана и добутамина у больной с критическими проявлениями острой декомпенсированной сердечной недостаточности

Острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДСН) – это симптомокомплекс, возникающий при нарушении насосной функции сердца: снижении сердечного выброса (СВ), недостаточной перфузии тканей, повышенном давлении в легочных капиллярах, застое в тканях. Наиболее частой причиной (60-70%) ОДСН является ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1, 2]. ...

13.09.2019 Кардіологія Клинический случай ведения пациента с тромбоэмболией легочной артерии промежуточно-высокого риска

Пациент А., 55 лет, доставлен в отдел реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардио­логии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины (г. Киев) каретой скорой медицинской помощи с диагнозом «ишемическая болезнь сердца: острый коронарный синдром (ОКС) без элевации сегмента ST». На момент поступления предъявлял жалобы на боли за грудиной давящего характера, умеренную одышку. ...