Применение интерферона при вирусных поражениях глаз

Статья в формате PDF

Вирусные поражения глаз нередко наблюдаются в рутинной клинической практике врача-офтальмолога, поскольку патогенными для человека признаны более 150 вирусов, большинство из которых способны поражать орган зрения.

Зачастую инфекционные процессы вирусной этиологии усложняют другие офтальмологические заболевания, например болезнь современной цивилизации – синдром сухого глаза (Alves M. et al., 2013). В зависимости от причинного фактора могут развиваться изолированные повреждения глаз или системные заболевания, осложненные глазными симптомами. Следует отметить, что в эру чрезмерного употребления антибиотиков частота вирусных инфекций, в т. ч. офтальмологических, прогрессивно растет.

Значительную роль в патологии глаз играет семейство герпесвирусов, воздействующих на ткани органа зрения эндогенным путем. Одним из наиболее частых возбудителей вирусных конъюнк­тивитов, кератитов и др. является вирус простого герпеса (ВПГ), вызывающий 66,6% заболеваний роговицы, 55,1% язвенных ее поражений и более 60% роговичной слепоты (Майчук Ю. Ф., 2001). Несмотря на то что герпесвирусные поражения глаз широко распространены, диагноз герпетического конъюнктивита ставят нечасто. Одной из причин гиподиагностики является то, что клиника этого заболевания может не иметь характерных проявлений, а лабораторное подтверждение не всегда возможно (Рожко Ю. И. и соавт., 2016; Анина Е. И., 2010; Каспаров А. А., 2007).

ВПГ определяется у 5% взрос­лых пациентов в США и является ­лидирующей причиной слепоты в этой стране (Xu F. et al., 2006; Kaye S., Choudhary A., 2006). Хотя бы одним из двух типов ВПГ инфицировано около 90% людей во всем мире (Arvin A. et al., 2007). Повсеместная распространенность, разнообразие путей передачи (воздушно-капельный, контактно-бытовой, половой, трансплацентарный), способность к пожизненной персистенции инфекции после первичного заражения обеспечивают герпесвирусным инфекциям одно из ведущих мест среди заболеваний человека (Самгин М. А., Халдин А. А., 2002).

ВПГ способен поражать глаз при условии преодоления местных защитных механизмов, к которым относятся неспецифические (нормальная мик­рофлора конъюнктивы, анатомические барьеры (эпителий), слизь, слезная жидкость, лизоцим, лактоферрин, β-лизин, комплемент, противомикробные пептиды, интерферон (ИФН) и специфические (секреторный иммуноглобулин A, лимфоциты) факторы (Никитчина Т. С., 2015; Маркелова Е. В., Дерибасова Н. Н., 2008).

Лечение всех вирусных офтальмопатологий, в частности герпетических, достаточно сложное в связи с потребностью в противовирусном (ацикловир, ганцикловир), иммуномодулирующем (ИФН), противовоспалительном (нестероидные противовоспалительные препараты) воздействии.

Герпетический конъюнктивит

По данным разных авторов, частота заболеваний конъюнктивы составляет 30-48% всех офтальмологических заболеваний. Конъюнктивит представляет собой воспаление конъюнктивы, характеризующееся гиперемией и отеком слизистой оболочки, отеком и зудом век, образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве. Конъюнк­тивиты можно классифицировать на инфекционные (бактериальные, вирусные, хламидийные, грибковые), аллергические, а также реактивный и сухой. Симптомами указанной патологии являются гиперемия конъюнктивы, отек и гиперемия век, ощущение инородного тела в глазу, засоренности песком, иногда светобоязнь, слезотечение (преимущественно при вирусных и аллергических конъюнктивитах), инъекция и отек конъюнктивы (хемоз), гнойные выделения (характерно для бактериальных конъюнктивитов) (Рожко Ю. И. и соавт., 2016).

Герпесвирусный конъюнктивит развивается при первичном глазном инфицировании вирусом герпеса или как рецидив ранее перенесенного герпес­вирусного заболевания. Возбудителем является ВПГ 1 типа, реже – 2 типа. Заражение происходит половым путем, при занесении возбудителя руками, а также через плаценту или при родах. Первичное поражение ВПГ обычно случается в раннем детстве и протекает как односторонний острый конъюнктивит или блефароконъюнктивит. В 90% случаев процесс локализуется в одном глазу, часто сочетаясь с высыпаниями на коже и слизистых. Клиническая картина герпетического конъюнктивита не является легко узнаваемой, поскольку фаза высыпания пузырьков проходит очень быстро, а далее конъюнктивит протекает как везикулярно-язвенный, фолликулярный или катаральный (Рожко Ю. И. и соавт., 2016).

При рецидивирующих герпетических конъюнктивитах у взрослых клиническая картина везикулярно-язвенного герпетического конъюнктивита более выразительна: возникают повторные высыпания герпетических пузырьков, их вскрытие и обратное развитие без рубцевания. Конъюнктива раздражена, отделяемое отсутствует или незначительное, слизистое, есть склонность к упорному длительному течению и рецидивам. После каждой новой атаки ежегодное число рецидивов возрастает. В патологический процесс часто вовлекаются края век и роговица. Для диагностики применяется обнаружение антигена ВПГ в соскобах методом флюоресцентных антител. Также используется метод полимеразной цепной реакции (Рожко Ю. И. и соавт., 2016).

Лечение вирусного конъюнктивита предусматривает инстилляции ИФН альфа‑2b по 2 капли 4 р/сут, а также хлорамфеникола по 2 капли 3 р/сут. Кроме того, назначается тропикамид 1% раствор по 1 капле 2-3 р/сут. За веки закладывают 3% мазь ацикловира 2-3 р/сут или гель ганцикловира до 6 р/сут (в общей сложности не >21 дня). Субконъюнк­тивально применяют атропин 0,1% + фенилэфрин 1% ­раствор. Системная терапия при тяжелых ­рецидивирующих формах предусматривает ацикловир по 200 мг 5 р/сут в течение 5-10 дней (таблетки по 200, 400 и 800 мг), если необходимо – внутри­венно капельно медленно по 5 мг/кг каждые 8 часов в течение 5 дней. Дополнительно в случае бурного начала заболевания назначается диклофенак в виде глазных капель 2 р/сут; при вторичном бактериальном поражении, выявляющемся у 30% больных, – антибактериальные капли (Рожко Ю. И. и соавт., 2016).

Однократная атака герпетического конъюнктивита обычно заканчивается благоприятно. При рецидивирующем течении происходит ухудшение клинической картины, что может приводить к рубцеванию конъюнктивы, сочетанному поражению роговицы. Профилактику герпетического конъюнктивита в практическом плане следует рассматривать как профилактику рецидивов: поддержание общей противоинфекционной защиты организма и исключение факторов риска (пере­охлаждений, простудных заболеваний, длительной инсоляции, стрессов, травм). При подозрении на начало рецидива можно проводить инстилляции ИФН 3-4 р/сут (Рожко Ю. И. и соавт., 2016).

Герпетический кератит

Герпетические кератиты (ГК) составляют 50-60% воспалительных заболеваний роговицы. ГК может манифестировать разнообразными нарушениями: древовидным кератитом, персистирующим эпителиальным дефектом, эндотелиитом (Rowe A. M. et al., 2013; Labetoulle M. et al., 2012; Fauquet et al., 2005). Патологические иммуновоспалительные изменения при подобных кератитах могут рецидивировать на протяжении всей жизни, приводя к прогрессирующему рубцеванию роговицы со снижением зрительных функций и даже слепоте (Zhang X. et al., 2005, Bettahi I. et al., 2006, Nesburn A. et al., 2006).

При часто рецидивирующем течении ГК развиваются нейротрофические и дисметаболические изменения, что приводит к нарушению пролиферации стволовых клеток роговицы, ее рубцеванию, истончению и неоваскуляризации (Никитчина Т. С., 2015). Примерно 95% ГК являются рецидивами, возникающими спустя длительное время после первичного инфицирования за счет сохранения вируса, находящегося в латентном состоянии, в тройничном узле (Майчук Ю. Ф., 2012).

Стандартная терапия герпетической инфекции включает ацикловир, пенцикловир и их пролекарства: валацикловир и фамцикловир соответственно (Vadlapudi A. D. et al., 2013). Но длительное назначение этих препаратов для лечения хронической инфекции у пациентов с иммунной недостаточностью может привести к развитию резистентности (van Velzen M. et al., 2013).

Важным компонентом противовирусной терапии при ГК являeтся ИФН, изменяющий метаболизм клетки так, что репродукция вируса становится невозможной (Белозеров Е. С., Буланьков Е. И., 2005). Комплексное применение противогерпетического препарата и ИФН позволяет повысить эффективность лечения (Wilhelmus K. R., 2010; Гулиева М. Г., 2006).

Интерферонотерапия в лечении офтальмологических заболеваний вирусного генеза

Термин «ИФН» характеризует группу низкомолекулярных противо­вирусных белков, продуцируемых клетками организма в ответ на проникновение вируса. В отличие от антител, также обладающих противовирусной активностью, ИФН подавляет размножение вируса, влияя на клетки, а не на сам вирус (Жабоедов Г. Д., Витовская О. П., 2003; Майчук Н. Ф., 2012). ИФН может вырабатываться всеми без исключения клетками организма, однако эта способность наиболее выражена у лимфоцитов и макрофагов (Майчук Н. Ф., 2012; Сухина Л. А. и соавт., 2011). Биологическая активность ИФН характеризуется универсальностью, тканевой специфичностью, последействием, внутриклеточной активностью с дистанционным характером действия, нечувствительностью к антителам против соответствующих вирусов, противомикробным, антипролиферативным и иммуномодулирующим эффектами (Майчук Ю., 2010; Морозов В., Яковлев А. , 2009; Sacchehetti M., Lambiase A., 2014; Майчук Н. , 2012).

ИФН был открыт в 1957 г., в 1960 г.  изучили его активность против ВПГ, а в 1963 г. препарат применили для лечения эпителиального кератита, вы­званного ВПГ (Tommila V., 1963). С тех пор ИФН занимает важную позицию в лечении вирусных заболеваний глаз. Сравнительные исследования топических ИФН, которые начались в 1976 г., подтвердили, что эти препараты действительно эффективны в лечении ГК (Guess S., 2007).

ИФН в достаточной концентрации обладает противовирусным действием на ВПГ-инфицированные эпителиальные клетки. Согласно работам K. Cantell (1995) и R. Sundmacher (1982, 1984), ИФН в качестве монотерапии или в комбинации с механической обработкой конъюнктивы является таким же эффективным, как нуклеозидные противовирусные агенты.

С целью установления эффективности различных видов лечения ГК K. R. Wilhelmus (2010) провел обзор баз данных Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, LILACS, Zetoc, openSIGLE, BIOSIS, метареестра контролированных исследований (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov, JICST-EPlus, CNKI, COAD без ограничений по языку или дате исследования. Проводился также ручной поиск в печатных базах данных (Index Medicus, Excerpta Medica Ophthalmology, Ophthalmic Literature) по ключевым словам «роговица», «герпес» и «кератит». Поиск обнаружил 1535 работ, посвященных терапии ГК. Было отобрано 106, которые отвечали необходимым критериям сравнительных клинических исследований и подлежали дальнейшему анализу.

Согласно проведенному статистическому анализу, топическая терапия ИФН продемонстрировала значительно лучшие результаты, чем отсутствие лечения (группа неактивного контроля). Было установлено, что более высокие концентрации ИФН (1 млн МЕ/мл) являются более эффективными, чем низкие (1 тыс. МЕ/мл). Показатели рекомбинантных ИФН отвечали показателям эндогенных. По данным ­Кокрановского обзора комбинированная терапия ИНФ и противовирусными препаратами может обеспечивать значительно более раннее заживление эпителия роговицы у пациентов с ГК по сравнению с монотерапией противовирусным препаратом. Однако результаты обзора были ограничены гетерогенностью данных (Wilhelmus K. R., 2015).

Генетические мутации ВПГ могут приводить к развитию резистентности к противовирусным агентам (Duan R. et al., 2008; 2009). Штаммы ВПГ, нечувствительные к ацикловиру и другим препаратам этого ряда, встречаются все чаще, особенно у иммуноскомпрометированных лиц и при интермиттирующей противовирусной терапии (Zhang W. et al., 2007). Резистентность к противовирусным средствам является одной из главных причин отсутствия ответа на терапию при подозрении на ГК (Hlinomazovа Z. et al., 2010). Эти причины обусловливают не только потребность в поиске инновационных противовирусных молекул, но и актуальность применения воздействий другого типа, в частности иммуномодуляции с помощью ИФН.

Человеческий ИФН в виде фармакопрепарата обладает множеством недостатков, поэтому в 1995 г. ученые Института молекулярной биологии и генетики НАН Украины разработали рекомбинантный ИФН альфа‑2b – высокоочищенный препарат без примесей балластных белков. Это позволяет сохранить активность и осмолярность приготовленного препарата в течение 2 недель. Окоферон характеризуется иммуномодулирующим эффектом, связанным с активацией фагоцитоза, стимуляцией образования антител и лимфокинов, а также противовирусным влиянием, обусловленным взаимодействием с мембранными рецепторами, подавлением синтеза РНК, что препятствует нормальной репродукции вируса (Жабоедов Г. Д., Витовская О. П., 2015).

Препарат Окоферон (ООО «ФЗ «Биофарма») содержит 1 млн МЕ человеческого рекомбинантного ИФН альфа‑2b в одном флаконе. Упаковка также включает растворитель. Концентрация ИФН в Окофероне является достаточно высокой, что крайне важно в связи с обнаруженной зависимостью терапевтического ответа от дозы. ИФН – природное защитное вещество организма, воздействующее на инфицированные вирусами клетки. Это делает его более безопасным, чем большинство агрессивных противовирусных ксенобиотиков. Было показано, что для ИФН-терапии не свойственны какие-либо серьезные побочные явления (Maleki A. et al., 2018). Эффективность ИФН в лечении герпесвирусных поражений глаз была доказана во многих клинических исследованиях и подтверждена в Кокрановском обзоре. Препарат ИФН альфа 2b Окоферон является удобным в использовании противовирусным и иммуномодулирующим средством, позволяющим ускорить выздоровление пациента с любой формой офтальмогерпеса или же другими поражениями глаз вирусного генеза. Окоферон также может применяться при подозрении на начало рецидива офтальмогерпеса.

Подготовила Лариса Стрильчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (429), квітень 2018 р.