Фибрилляция предсердий при сердечной недостаточности: терапевтический вызов современности

Фибрилляция предсердий (ФП) и сердечная недостаточность (СН) – эпидемические сердечно-сосудистые заболевания, распространенность которых значительно возросла в мире на протяжении последних двух десятилетий. Основные факторы риска и патофизиологические механизмы идентичны для этих двух состояний. ФП является наиболее часто диагностируемым нарушением сердечного ритма. Несмотря на достигнутые успехи в лечении и доступность различных способов терапии, включая катетерную абляцию, ведение больных ФП по-прежнему представляет сложную терапевтическую проблему. Особенно явно это прослеживается при лечении больных СН. Несмотря на возрастающее количество эпидемиологических, клинических и экспериментальных исследований, помогающих понять взаимосвязь между ФП и СН, и появление клинических руководств по лечению этих патологий, остаются некоторые вопросы. Данный обзор посвящен эпидемиологии, патофизиологии и стратегиям ведения пациентов с ФП и СН.

Эпидемиология ФП и СН

Растущее бремя таких факторов риска, как артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца (ИБС), нелеченное ревматическое поражение сердца, в развивающихся странах становится причиной увеличения распространенности ФП и СН.

Возраст является основным фактором роста распространенности данных заболеваний, поскольку наличие ФП и СН более характерно для пожилых. По прогнозам, нагрузка на систему здравоохранения, обусловленная этими патологиями, значительно возрастет в ближайшем будущем, что приведет к увеличению стоимости медицинского обслуживания населения, росту заболеваемости и смертности. Предполагаемая распространенность ФП в развитых странах составляет 1-1,5%. В 2001 г. в США, по оценкам экспертов, 2,3 млн жителей страдали ФП, и, согласно результатам исследования ATRIA, к 2050 г. этот показатель возрастет в 2,5 раза. Исследования компактно проживающих групп лиц, анализировавшие гендерно-возрастные особенности заболеваемости и распространенности ФП, зафиксировали даже более высокое бремя: заболеваемость 3,68 на 1000 пациенто-лет и развитие указанной патологии у 12,1 млн человек к 2050 г. Во всем мире отмечаются аналогичные или более высокие показатели. Как показали результаты Фремингемского исследования, ФП ассоциирована с высоким уровнем смертности у лиц обоего пола (отношение шансов 1,5 для мужчин и 1,9 для женщин), хотя распространенность ФП была выше у мужчин, чем у женщин.

Аналогично СН является серьезной проблемой для общественного здравоохранения, затрагивающей около 5,8 млн пациентов в США и 23 млн больных во всем мире. Ежегодно в США диагностируют 555 тыс. новых случаев СН. Несмотря на то что на протяжении последних нескольких лет уровень заболеваемости остается стабильным, распространенность СН значительно возросла одновременно с увеличением выживаемости больных ИБС. Это привело к шокирующему росту стоимости медицинских услуг, связанных с лечением СН. Американская ассоциация сердца (American Heart Association, АНА) сообщила, что в 2007 г. в США только на лечение СН было израсходовано 33 млрд долларов. Как правило, показатель 5-летней выживаемости составляет 50%, 10-летней – 10% с момента первоначальной диагностики СН. Несмотря на некоторое улучшение показателя выживаемости с момента появления ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, летальность в отдаленном периоде остается высокой.

Достижение баланса между риском инсульта и антикоагуляцией

СН сама по себе представляет воспалительное гиперкоагуляционное состояние с нарушением тока крови, тромбоцитарной и эндотелиальной дисфункцией, предрасполагающее пациентов к артериальному и венозному тромбозу. Одновременное наличие ФП многократно умножает этот риск; аналогичные исходы у больных ФП значительно хуже таковых у пациентов с синусовым ритмом. Отмечается возрастание риска инсульта у больных СН с 18 на 1000 пациентов с ФП в первый год подтверждения диагноза до 47,4 на 1000 человек на протяжении 5 лет. Механическая дисфункция левого предсердия и застой обусловливают у больных СН формирование тромбов, особенно в ушке левого предсердия. Вопреки распространенному мнению, что СН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ассоциирована с увеличением риска инсульта, последний метаанализ не выявил различий в вероятности развития инсульта между СН со сниженной и сохраненной ФВЛЖ. Кроме того, оказалось, что риск тромбоэмболии не взаимосвязан со степенью дисфункции ЛЖ или функциональным классом по NYHA.

Шкала CHADS₂-VASc наиболее часто используется для оценки риска инсульта и выбора инициирующей антитромбоцитарной vs антикоагулянтной терапии посредством взвешивания преимуществ лечения и риска кровотечения. Европейское и Американское руководства настоятельно рекомендуют использовать пероральную антикоагулянтную терапию при неклапанной ФП и значениях шкалы CHADS₂-VASc ≥2 (табл.).

Варфарин (антагонист витамина К) исторически использовался для профилактики инсульта с относительным снижением риска этого осложнения на 64%. В 2009 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) одобрило новые пероральные антикоагулянты (НОАК), включая дабигатран, ривароксабан, апиксабан и эндоксабан, основываясь на результатах их применения в соответствующих клинических исследованиях. Подгрупповой анализ исследований RE-LY, ARISTOTLE (превосходство), ROCKET-AF и ENGAGE-AF (сопоставимая эффективность) показал, что перечисленные препараты эффективны у больных СН с аналогичным благоприятным действием как при сниженной, так и при сохраненной ФВЛЖ. Эти исследования продемонстрировали сопоставимые результаты у пациентов с/без СН в отношении профилактики инсульта, системных эмболических событий и снижения вероятности внутричерепного кровотечения. Риск гастроинтестинального кровотечения был выше в подгруппе пациентов с СН, получавших НОАК, за исключением исследования ARISTOTLE, в котором зафиксировано превосходство апиксабана над варфарином (по ­значениям отношения рисков), кроме гастроинтестинального кровотечения у больных СН с сохраненной ФВЛЖ. Последний метаанализ 19 122 пациентов, получавших НОАК, показал, что монотерапия этими препаратами в высоких дозах дополнительно снижала риск тромбоэмболии на 14%, а также уменьшала вероятность серьезных кровотечений по сравнению с варфарином.

Следует рассмотреть целесообразность хирургического или чрескожного закрытия/выключения ушка левого предсердия у пациентов с очень высоким риском кровотечения и тромбоэмболии. При использовании устройства LARIAT (SentreHeart, США) зафиксирован показатель эффективности 93-100% и низкий уровень нежелательных реакций, хотя его истинная безопасность еще точно не определена. Транзиторная ишемическая атака, инсульт, гидроперикард, инфаркт миокарда, перфорация и неполное закрытие ушка левого предсердия остаются наиболее значимыми проблемами. Чрескожное закрытие ушка левого предсердия при помощи устройства WATCHMAN™ (Boston Scientific, США) соответствует критериям сопоставимой / более высокой эффективности по сравнению с варфарином в профилактике комбинированных исходов (инсульта, системной эмболии, кардиоваскулярной смерти). Это устройство одобрено для лечения пациентов с показетелем по шкале CHADS₂-VASc ≥3 и относительными противопоказаниями для длительного применения пероральных антикоагулянтов. Длительное наблюдение за исследуемой популяцией не выявило никаких различий в частоте развития всех видов инсульта или ишемического инсульта между группами; однако в группе пациентов, в которой использовалось указанное устройство, зафиксировано меньше случаев геморрагического инсульта и кардио­васкулярной смерти. Дальнейшее наблюдение предоставит дополнительную информацию в отношении длительных исходов для пациентов, перенесших закрытие ушка левого предсердия при помощи WATCHMAN™ или других подобных устройств.

Медикаментозная терапия ФП при СН: контроль частоты или ритма?

Несмотря на возрастающее количество данных, поддерживающих контроль ритма и раннюю интервенцию для восстановления и удержания синусового ритма у пациентов с ФП и СН, продолжают существовать разногласия в отношении долгосрочных преимуществ каждого из этих подходов. Подгрупповой анализ исследований AFFIRM и RACE подтвердил потенциальное увеличение выживаемости и снижение частоты госпитализации пациентов с дисфункцией ЛЖ, способных поддерживать синусовый ритм. Высказано предположение, что пациенты, удерживающие синусовый ритм, могут быть более здоровыми. Однако только 23% больных, принявших участие в исследовании, имели СН, и указанное пре­имущество нивелировалось возрастанием смертности, ассоциированной с антиаритмической терапией. Guglin и соавт. проанализировали симптомы СН в различных подгруппах больных, принявших участие в исследовании AFFIRM, с целью изучения влияния контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) по сравнению с контролем ритма и установили, что стабильный синусовый ритм ассоциирован с лучшим функциональным статусом. В других исследованиях, включая HOT CAFE, STAF и PIAF, также зафиксированы аналогичные исходы в отношении контроля ЧСС или ритма со следующим ограничением: только 23-64% пациентов, рандомизированных для контроля ритма, смогли сохранить синусовый ритм.
AF-CHF – первое проспективное рандомизированное исследование, предназначенное для углубления знаний, полученных в исследовании AFFIRM у пациентов с СН. Отобранных больных со средней ФВЛЖ 27% (n=1376) впоследствии рандомизировали для контроля ЧСС или ритма при помощи амиодарона. Трехлетнее наблюдение не смогло показать какого-либо превосходства стратегии по контролю ритма при СН. Однако 15% пациентов в исследовании AF-CHF отказались следовать первоначальной стратегии лечения, для которой они были рандомизированы. Больные чаще самостоятельно покидали группу контроля ритма, чем группу контроля ЧСС, в основном по причине неэффективности терапии. Более того, 40% пациентов в группе контроля ЧСС удерживали синусовый ритм на протяжении последующего периода наблюдения. Примечателен следующий факт: подгрупповой анализ исследования подтвердил, что желудочковая аритмия, кроме ухудшения СН, являлась причиной перехода в группу по контролю ритма. Неадекватный контроль ЧСС/ритма с использованием перекрестного лечения не повлиял на показатели кардиоваскулярной/общей летальности. Высказано предположение, что благоприятное влияние на выживаемость, вероятно, снижается за счет побочных эффектов антиаритмической терапии, а фактический показатель эффективности лекарственной терапии по контролю ритма был ниже ожидаемого.

Контроль ЧСС

Как правило, ЧСС в покое не превышает 80 уд./мин, а во время физической нагрузки – 115 уд./мин; эти значения являются приемлемой целью для контроля желудочкового ритма при ФП. Мобильная телеметрия рекомендуется для объективной оценки состояния пациентов с ФП и СН. Традиционно для контроля ЧСС используются β-блокаторы, особенно у больных СН; при отсутствии декомпенсации они эффективны у большинства пациентов как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. В реальной клинической практике конт­роль ЧСС может быть труднодостижимой целью, особенно при физической нагрузке. Ни один класс лекарственных препаратов не является равномерно эффективным, поэтому для облегчения симптомов необходима комбинированная терапия или альтернативное лечение. Действующие руководства настоятельно рекомендуют назначать β-блокаторы больным СН со сниженной ФВЛЖ (класс I, уровень доказательств А). Несмотря на то что пациенты, действительно получающие преимущества от терапии β-блокаторами, являются больными СН и синусовым ритмом, до недавнего времени не проводились исследования, убедительно доказавшие сопоставимые преимущества при ФП и СН. Подгрупповой анализ данных исследования AF-CHF, в котором приняли участие больные СН со сниженной ФВЛЖ и ФП, показал, что β-блокаторы уменьшали общую летальность на 28% независимо от характера ФП. Данный эффект был значительнее выражен у лиц с более высокой тяжестью ФП.

Назначение медикаментозной терапии в соответствии с положениями действующих руководств с применением β-блокаторов, блокаторов рецепторов ангио­тензина, антагонистов альдостерона (при наличии показаний) может предотвратить возникновение ФП у пациентов с СН. Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов также могут обеспечить достижение эффективного контроля над ЧСС, но отрицательный инотропный эффект ограничивает их применение при СН со сниженной ФВЛЖ. При СН с сохраненной ФВ контроль ЧСС при помощи блокаторов кальциевых каналов или β-блокаторов может продлить диастолическое наполнение с последующим увеличением сердечного выброса, за исключением очень поздних стадий рестриктивной кардиомиопатии, когда увеличение ЧСС необходимо для поддержания кровотока. Несмотря на то что следующая мера не оказывает никакого благоприятного влияния на уровень смертности, дигоксин может использоваться для обеспечения синергического конт­роля над ЧСС совместно с препаратами, блокирующими атрио­вентрикулярный узел, с целью симптоматического улучшения и уменьшения частоты госпитализации больных СН. У пациентов, у которых не может быть достигнут адекватный контроль над ЧСС, несмотря на прием медикаментов, или контроль ритма не является целесообразным, абляция атриовентрикулярного узла с постоянной стимуляцией позволит добиться эффективного контроля над ЧСС.

Контроль ритма

Стратегия изолированного контроля ЧСС может оказаться недостаточной при кардиомиопатии, индуцированной ФП, или наличии персистирующих симптомов. Доказано, что контроль ритма, достигнутый посредством фармакотерапии с электрической кардио­версией или катетерной абляцией, более эффективен в уменьшении дисфункции ЛЖ с ­соответствующим благоприятным влиянием на качество жизни и выживаемость. Несмотря на некоторые ограничения в отношении количества включенных пациентов, исследование CAFЕ-II предоставило доказательства в поддержку контроля ритма, что сопровождалось улучшением качества жизни (р=0,020) и возрастанием функции ЛЖ (р=0,014) у больных СН. Наилучшие результаты наблюдались у пациентов, которые сохраняли синусовый ритм на протяжении 1 года. Показано, что дополнительная терапия амиодароном в сочетании с кардиоверсией более эффективно восстанавливает и поддерживает синусовый ритм в течение 1 года по сравнению с монотерапией амиодароном (80 vs 66%).

Дисфункция ЛЖ или структурная патология сердца ограничивают проведение антиаритмической терапии, особенно с использованием амиодарона и дофетилида. Каждый препарат имеет свои особенности в отношении безопасности и требует тщательного подбора пациентов и мониторинга. Терапия амиодароном, несмотря на наличие преимуществ при контроле ритма у больных СН, увеличивает риск симптоматической брадикардии при ФП и СН в сочетании с множественными кардиальными и внекардиальными побочными эффектами, ассоциированными с длительным приемом препарата. Дофетилид является антиаритмическим препаратом III класса, который очень эффективен в восстановлении и поддержании синусового ритма у больных СН. Хотя авторы исследования DIAMOND продемонстрировали нейтральное влияние препарата на смертность, доказано, что дофетилид уменьшает общую летальность и частоту госпитализации, обусловленной хронической СН. Кроме того, в исследовании зафиксированы благоприятные исходы при поддержании синусового ритма как в группе исследуемой терапии, так и в группе плацебо. Необходим тщательный мониторинг функции почек и длительности интервала QT во время терапии.

В клинических и популяционных исследованиях показано, что блокада ренин-ангиотензиновой системы уменьшает частоту возникновения ФП у больных СН. Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы уменьшает фиброзирование и ремоделирование камер сердца с соответствующими благоприятными эффектами. Предшествующий курс терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента у пациентов, перенесших катетерную абляцию по поводу непароксизмальной ФП и дисфункции ЛЖ, улучшает исходы с 49% снижением относительного риска рецидива ФП и госпитализации. Ранолазин (селективный блокатор позднего тока ионов натрия) является антиишемическим препаратом с ограниченным профилем побочных эффектов. Недавние экспериментальные и клинические исследования привлекли внимание к его дополнительному назначению в качестве антиаритмического препарата, особенно в комбинации с амиодароном и дронедароном. Дальнейшие исследования раскроют его роль в качестве монотерапии или в комбинации с другими антиаритмическими препаратами.

Нефармакологическое лечение ФП при дисфункции ЛЖ: отбор пациентов и выбор процедуры

Все большее количество данных доказательной медицины поддерживает стратегию нефармакологического контроля ритма при помощи чрескожной или хирургической абляции. Катетерассоциированная изоляция легочной вены (ИЛВ) превосходит антиаритмическую медикаментозную терапию в качестве терапии второй линии в поддержании синусового ритма, улучшении функции ЛЖ, увеличении физической активности и уменьшении госпитализации пациентов с симптоматической ФП  с/без СН. Исследование PABA-CHF доказало, что ИЛВ превосходит абляцию атриовентрикулярного узла и бивентрикулярную электрокардиостимуляцию с функцией кардиоверсии-дефибрилляции (БЭ-КД) в отношении восстановления ФВЛЖ (35±9% в группе ИЛВ vs 28±6% в группе абляции атриовентрикулярного узла), улучшения качества жизни и способности выполнять физическую нагрузку. Среднее абсолютное увеличение ФВЛЖ в группе ИЛВ составило 8±8%, тогда как в группе ­абляции атриовентрикулярного узла с БЭ-КД этот показатель снизился на 1±4%.

ААТАС являлось первым многоцентровым рандомизированным исследованием у больных СН с персистирующей ФП, перенесших катетерную абляцию. В исследовании зафиксировано 45% снижение риска госпитализации на протяжении 2 лет и 8% ­уменьшение смертности у пациентов с СН, перенесших катетерную абляцию, по сравнению с терапией амиодароном (18%). Амиодарон достоверно чаще оказывался неэффективным по сравнению с катетерной абляцией, несмотря на то что единичные показатели эффективности процедуры варьировали в пределах 29-61% в зависимости от центра. В других исследованиях, включая ARC-HF и CAMTAF, получены подобные данные. Несмотря на обнадеживающие во многих аспектах результаты, остается целый ряд вопросов относительно факторов, влияющих на исходы процедуры.

Al Halabi и соавт. провели метаанализ результатов лечения 224 больных СН, включая пациентов, перенесших катетерную абляцию по поводу ФП, и проанализировали изменения ФВЛЖ, качества жизни, госпитализации по поводу СН и частоту осложнений. Зафиксировано достоверное улучшение функции ЛЖ, физической работоспособности и качества жизни в группе катетерной абляции. Перипроцедурная частота серьезных осложнений в этом исследовании составила 6,3% и была расценена как приемлемая по сравнению с побочными реакциями, возникавшими при антиаритмической терапии, абляции атрио­вентрикулярного узла. Будущие исследования, такие как CABANA, предоставят дополнительные данные о безопасности и эффективности катетерной абляции у пациентов высокого риска.

Применение катетерной абляции у больных СН с сохраненной ФВЛЖ, не ответивших на медикаментозную терапию, недостаточно изучено. Результаты обсервационных исследований свидетельствуют о 73% эффективности катетерной абляции у таких пациентов, но длительное поддержание синусового ритма часто требовало проведения нескольких процедур и дополнительного приема антиаритмических препаратов.

По мере развития технологий и нашего понимания механизмов персистенции ФП при СН улучшается эффективность абляции атриовентрикулярного узла у пациентов с СН. Вероятно, она станет наиболее эффективным методом лечения с точки зрения целесообразности, экономической эффективности и безопасности.

Выводы

Распространенность ФП и СН приобрела характер комплексной возрастающей эпидемии, которая ассоциирована с высокой кардиоваскулярной заболеваемостью и смертностью. Эти две нозологические единицы похожи, но отличаются в отношении факторов риска, патофизиологии и прогрессирования. Указанные состояния могут усугублять течение друг друга, а их сочетание ведет к увеличению заболеваемости и смертности, что в итоге обусловливает неблагоприятное влияние на использование ресурсов здравоохранения. У больных ФП и СН, в дополнение к антикоагулянтной и стандартной терапии СН, крайне важно вводить в практику агрессивные попытки контроля ЧСС и/или ритма, поскольку у части этих пациентов разовьются ФП-ассоциированная СН и кардиомиопатия, возникновение которых можно частично или полностью предотвратить. При ограниченных возможностях фармакотерапии в достижении успешного контроля над ФП при СН контроль ритма посредством катетерной абляции имеет потенциально благоприятные исходы в этой популяции пациентов. Таким образом, произошел переход к раннему выполнению вмешательства с катетерной абляцией для восстановления синусового ритма. Подчеркивается важность изменения образа жизни и модификации факторов риска, особенно борьбы с ожирением, терапии апноэ во сне, гипертензии, сахарного диабета, однако результаты такого подхода пока досконально не изучены. Предстоит еще немало сделать для определения оптимальной фармакологической и/или интервенционной тактики ведения пациентов с ФП и СН. Тесное междисциплинарное сотрудничество между специалистами по СН и электрофизиологами имеет большое значение в достижении оптимальных долгосрочных результатов в этой непростой популяции.

Статья печатается в сокращении.

Batul S., Gopinathannair R. Atrial Fibrillation in Heart Failure: a Therapeutic Challenge of Our Times. Korean Circ J. 2017 Sep; 47 (5): 644-662.
https://doi.org/10.4070/kcj.2017.0040

Перевела с англ. Лада Матвеева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (430), травень 2018 р.