0 %

Топічні кортикостероїди в практиці сімейного лікаря: доказовий підхід

12.06.2018

Стаття у форматі PDF

Починаючи з 1950-х років топічні кортикостероїди (ТКС) стали найбільш застосовуваними дерматологічними препаратами. ТКС є основою лікування багатьох захворювань шкіри  та за умови належного використання характеризуються високою ефективністю і безпекою.  У цьому огляді представлено останні докази щодо призначення ТКС при основних показаннях  (Das A., Panda S. et al. Use of Topical Corticosteroids in Dermatology: An Evidence-based Approach. In J Dermatol. 2017 May-Jun; 62 (3): 237-250).

Атопічний дерматит (АД) – це неінфекційне хронічне запальне захворювання, що характеризується запаленням, сухістю, почервонінням шкіри та свербінням. Більшість пацієнтів добре відповідають на лікування емолієнтами. Традиційно ТКС застосовувались у разі загострень з відміною після досягнення контролю симптомів, проте на сьогодні існують докази більшої ефективності проактивного підходу. Відповідно до настанов у періоди загострення рекомендується застосовувати сильні ТКС із подальшим переходом на підтримувальну терапію більш слабкими препаратами. Дослідження свідчать, що після 1-12 тиж лікування ТКС значного полегшення досягають до 100% пацієнтів. Застосування сильних ТКС 2 р/добу порівняно з 1 р/добу значно зменшує кількість загострень у дорослих і дітей.

Систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) продемонстрував, що в пацієнтів з АД ТКС за умови належного використання не спричиняють стоншення шкіри та не пригнічують гіпоталамо-гіпофізарно-надниркову вісь, хоча більшість цих досліджень були нетривалими.

Вітиліго – набутий пігментний розлад, пов’язаний з руйнуванням меланоцитів. Метааналіз і низка окремих РКД показали, що ТКС III класу є ефективними порівняно з плацебо в лікуванні генералізованого або локалізованого вітиліго. Також існують докази, що в пацієнтів із цим захворюванням клобетазолу пропіонат за ефективністю еквівалентний такролімусу. В усіх дослідженнях із застосуванням ТКС при вітиліго спостерігали побічні ефекти, найчастіше атрофію, телеангіектазії, гіпертрихоз та акнеї­формні папули.

Псоріаз. ТКС широко застосовуються для лікування легкого і помірно тяжкого псоріазу (скальпу та інших ділянок шкіри). ТКС III та IV класу дозволяють ефективно досягати ремісії, проте препарати IV класу є ефективнішими. Оптимальні частота нанесення ТКС (1 чи  2 р/добу) та тривалість лікування не встановлені. Для зменшення локальних і системних побічних ефектів дозу ТКС слід поступово зменшувати протягом підтримувальної фази лікування. Найбільш ефективною лікарською формою ТКС при псоріазі є мазь. У пацієнтів із псоріазом скальпу ТКС є першою лінією терапії.

Плаский лишай (ПЛ) – хронічний запальний дерматоз, асоційований з порушенням клітинно-опосередкованого імунітету. У багатьох пацієнтів шкірні вогнища дуже сверблять і потребують інтенсивного лікування. ТКС традиційно застосовуються як перша лінія терапії ПЛ шкіри та ротової порожнини. Немає доказів стосовно того, що топічні інгібітори кальциневрину є ефективнішими за ТКС.

Грибоподібний мікоз (ГМ) – це найчастіша форма Т-клітинної лімфоми шкіри (приблизно 60% випадків). Численні дослідження і систематичні огляди підтверджують ефективність ТКС при цьому захворюванні. ТКС застосовуються для лікування переважно бляшкової стадії ГМ.

Бульозний пемфігоїд – набутий аутоімунний дерматоз, що характеризується продукцією аутоантитіл проти компонентів базальної мембрани шкіри. Результати РКД свідчать про ефективність та безпеку ТКС при легких та обмежених формах захворювання.

Саркоїдоз – це гранульоматозна хвороба з мультисистемним ураженням. Топічні сильні ТКС (з оклюзивними пов’язками або без таких) успішно застосовують при локалізованому саркоїдозі шкіри.

Хронічна екзема кистей (ЕК) – одна з найпоширеніших патологій шкіри, з якою стикаються дерматологи та сімейні лікарі. Наявні РКД свідчать на користь застосування ТКС, проте оптимальний режим лікування (постійне або інтермітуюче нанесення) не встановлений. Слід зазначити, що при ЕК емолієнти не мають стероїдзберігаючого ефекту. Топічні інгібітори кальцинев­рину не є більш ефективними порівняно з ТКС.

Інші патологічні стани. Результати РКД показали, що сильні ТКС за мінімальної тривалості застосування 3 міс є ефективніші за плацебо в лікуванні вогнищевого облисіння. Вірогідна відповідь є найвищою в пацієнтів віком від 3 до 10 років.

ТКС є ефективними в полегшенні аногенітального свербіння, проте вони можуть маскувати злоякісні новоутворення та інші захворювання, що спричиняють цей симптом.

ТКС вважають першою лінією терапії себорейного дерматиту. За результатами досліджень, ТКС є ефективнішими за плацебо в лікуванні легкого та помірно тяжкого захворювання.

Застосування ТКС у період вагітності та лактації. Жінки із захворюваннями шкіри часто потребують призначення ТКС протягом вагітності.

Наявні докази свідчать на користь застосування слабких та помірної сили ТКС замість сильних і дуже сильних ТКС для зменшення потенційного ризику затримки росту плода. Слабкі ТКС і ТКС помірної сили, застосовані під час вагітності, не підвищують ризик вроджених орофаціальних дефектів, передчасних пологів, затримки росту або смерті плода. Сильні та дуже сильні ТКС можна призначати лише як другу лінію терапії та нетривало. При застосуванні сильних ТКС необхідним є більш ретельний акушерський нагляд, оскільки ці препарати підвищують імовірність народження дитини з низькою вагою. Ризик побічних ефектів ТКС підвищується при їх застосуванні на ділянках шкіри з високою абсорбційною здатністю (геніталії, повіки, шкірні складки). Сучасні ліпофільні ТКС, як-от флутиказону пропіонат, характеризуються добрим терапевтичним індексом і теоретично асоціюються зі зниженим ризиком народження дитини з низькою вагою.

Підготував Олексій Терещенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (431), травень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Дерматологія

20.06.2018 Терапія та сімейна медицина Стандартизація медичної допомоги та пацієнтоорієнтованість: рух в одному напрямі?

Динаміка змін системи охорони здоров’я України сьогодні досягла небувалих темпів. Звичними стали такі поняття, як «договір із лікарем», «система EHEALTH», «програма медичних гарантій» тощо. Кожний громадянин нашої країни усвідомлює, що зміни в організації медичної допомоги населенню є вкрай необхідними. Проте численні нововведення викликають безліч запитань і занепокоєння як у представників практикуючого сегменту системи охорони здоров’я, так і в пацієнтів. ...

20.06.2018 Дерматологія Лікування пацієнтів із атопічним дерматитом

Атопічний дерматит (АД) – генетично зумовлене хронічне запальне захворювання шкіри, яким уражені 10-20% дітей і 1-3% дорослого населення. Найчастіше АД проявляється до 5 років (хоча у 20% пацієнтів він розвивається в зрілому віці) і є першим проявом атопії у багатьох пацієнтів, які згодом страждають на алергічний риніт, астму або обидва ці захворювання (так званий «атопічний марш»). ...

20.06.2018 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина Уведення прикорму

Уведення прикорму необхідне як для поліпшення поживності харчування дитини, так і з міркувань її загального розвитку, і є важливим етапом у переході від годування молоком до «дорослої» їжі. Початок додавання нових продуктів припадає на період швидкого росту та розвитку, коли немовлята особливо чутливі до дефіциту або надлишку поживних речовин. ...

15.06.2018 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Новая эра в лечении вирусного гепатита С: рекомендации EASL‑2018

Инфекция, вызванная вирусом гепатита С (HCV), в настоящее время является одной из основных причин развития хронических заболеваний печени. Согласно последним экспертным оценкам, HCV инфицированы около 71 млн человек в мире (Polaris Observatory HCV Collaborators, 2017; European Union HCV Collaborators, 2017). В последние годы в лечении HCV-инфекции был совершен впечатляющий прорыв – ​благодаря значительному расширению фундаментальных научных знаний о патофизиологии заболевания и биологии самого вируса были разработаны высокоэффективные инновационные противовирусные препараты прямого действия (ППД), и вирусный гепатит С (ВГС) из категории хронического заболевания перешел в разряд тех вирусных инфекций, которые можно полностью излечить. ...