0 %

Консервативне лікування хронічних захворювань вен із позицій доказової медицини

12.06.2018

Стаття у форматі PDF

Ми завершуємо ознайомлювати наших читачів із доповідями учасників Міжнародної зустрічі флебологів – ​медичного форуму світового рівня, який відбувся 2-3 червня 2017 року в Києві в рамках масштабного проекту компанії «Серв’є» – ​«Серв’є в Україні: партнерство заради майбутнього» (початок див. «Хірургія, ортопедія, травматологія», № 3, 2017 р.; № 1, 2018 р.).

Цей науково-освітній захід, присвячений актуальним питанням флебології, об’єднав відомих експертів і клініцистів з усіх країн світу. Поділитися власним практичним досвідом із колегами й дізнатися про досягнення українських фахівців до Києва приїхали науковці із США, Монако, Латвії, Словаччини й інших країн. Захід став нагодою для практикуючих лікарів ознайомитися з останніми даними доказової медицини щодо діагностики й лікування хронічних захворювань вен (ХЗВ). Під час роботи форуму прозвучали дуже інформативні доповіді, які стосувалися нюансів патогенезу цього надзвичайно поширеного захворювання.

Завідувач кафедри загальної хірургії Івано-Франківського медичного університету, доктор медичних наук, професор Іван ­Михайлович Гудз розповів про місце флебо­тропних препаратів у міжнародних і ­націо­нальних рекомендаціях із ліку­вання ХЗВ.

Епідеміологія

ХЗВ є дуже актуальною проблемою, що підтверджують статистика і результати епідеміологічних досліджень. Міжнародний проект Vein Consult Program засвідчив, що розповсюдженість ХЗВ С1-С6 стадії за класифікацією CEAP у світовій популяції становить близько 60%. Згідно з результатами української частини Vein Consult Program більшість пацієнтів із ХЗВ мають захворювання на стадіях С1 і С2 (рис.). У пацієнтів молодшої вікової групи серед венозних симптомів найчастіше спостерігаються біль, напруженість, важкість і нічні судоми (Гудз І.В., 2016). Треба зазначити, що всі пацієнти з ХЗВ на будь-якій стадії захворювання потребують медикаментозного лікування.

Патогенез

Основою патогенезу ХЗВ нижніх кінцівок слугують венозна гіпертензія та запалення венозних клапанів і стінок вен, що перешкоджає нормальному відтоку крові, викликає порушення гемодинаміки мікроциркуляторного русла й метаболічних процесів тканин. Провідну роль у розвитку захворювання відіграють зміни структури венозної стінки, гемодинамічні порушення, вроджена чи набута недостатність клапанного апарату вен.

Хронічна гіпертензія призводить до формування ендотеліальної дисфункції, яка супроводжується: активацією й адгезією лейкоцитів до клітин ендотелію; посиленою продукцією прозапальних медіаторів, відповідальних за пошкодження стінок і розвиток недостатності клапанів вен; підвищеною проникністю капілярів, а також больовими відчуттями в нижніх кінцівках внаслідок стимуляції ноцицепторів медіаторами запалення. За відсутності адекватного ­лікування патологічний процес у судинному руслі неухильно прогресує.

Консервативне лікування

З огляду на патогенез ХЗВ, для лікування необхідно вибирати препарати, що впливають на всі ланки розвитку захворювання, а саме – ​зменшують венозний стаз, запалення стінок вен і клапанів, покращують мікроциркуляцію і лімфовідтік. Вплив різних груп препаратів на патогенез, симптоми й ознаки ХЗВ представлено в таблиці. Ефективність мікронізованої очищеної флавоноїдної фракції (МОФФ) на різних стадіях ХЗВ зумовлена комплексним механізмом дії.

У дослідженнях доведена здатність МОФФ підвищувати тонус вен та резистентність капілярів, зменшувати капілярну фільтрацію й запобігати витоку рідини в навколишні тканини, покращувати лімфатичний відтік, зменшувати взаємодію лейкоцитів та ендотелію, адгезію ­лейкоцитів у посткапілярних венулах. Це знижує пошкоджувальну дію медіаторів запалення на стінки вен і стулки клапанів вен. ­Стимулюючи протеоліз, МОФФ зменшує концентрацію ­білка й фіброзну індурацію тканин.

Уже після 3 тижнів лікування МОФФ значно зменшує ознаки запалення і неспроможність венозних клапанів, а також швидкість ретроградного кровотоку. Крім того, МОФФ дозозалежно знижує інфільтрацію венозних клапанів гранулоцитами, пригнічує активність P-селектину, молекул адгезії ICAM‑1 і VCAM‑1. Згідно з даними клінічних ­досліджень, лише для оригінальної МОФФ (Детралекс®, «Серв’є») є докази щодо впливу на всі ланки пато­генезу ХЗВ.

C0s-C2 стадії ХЗВ

Слід зазначити, що на ранній стадії ХЗВ (C0s) пацієнт може скаржитися на біль, важкість, відчуття розпирання в ногах, судоми, але при цьому не мати видимих ознак ХЗВ. Призначення МОФФ вже на ранніх стадіях ХЗВ може зупинити розвиток запальної реакції в стінці вени і клапанах і запобігти прогресуванню та виникненню ускладнень.

Позитивні ефекти МОФФ щодо симптомів ХЗВ були продемонстровані в масштабному 6-місячному дослідженні RELIEF за участю 3174 пацієнтів із клінічними класами C0-C4 за класифікацією CEAP. Так, лікування МОФФ значно зменшувало інтенсивність болю в ногах, судом, відчуття важкості і розпирання (p<0,0001), значно покращувало якість життя в зазначених пацієнтів (p=0,0001).

Венозний набряк (стадія С3)

Набряк на тлі ХЗВ, локалізований у підшкірній клітковині, як правило, має транзиторний характер: виникає в другій половині дня і зникає після нічного відпочинку. Проблема пастозності є особливо актуальною у весняно-літній період року, оскільки тепло є провокуючим фактором. Лікування набряків при ХЗВ є необхідним, оскільки набряки (С3 стадія) можуть призводити до трофічних змін і виразок (С4-С6).
2005 року M.J. Martinez і співавт. провели аналіз 44 досліджень, в яких вивчалися ефекти флеботропних препаратів.

Есцин, що оцінювався у 29  рандомізованих ­дослідженнях, дещо зменшував ­вираженість набряку, але не мав жодних переваг у порівнянні з використанням ­компресійної терапії. Рутозид здатен зменшувати прояви хронічної венозної недостатності у вагітних, але не може конкурувати в цьому з компресійними панчохами. Так, ступінь доказів для вищевказаних препаратів – слабкий і не охоп­лює інші симптоми та ознаки ХЗВ.

У дослідженні Cospite і співавт. (1989) порівнювали ефективність оригінальної МОФФ (Детралекс®) і простого немікронізованого діосміну в дозі 900 мг за впливом на набряк. Окружність гомілки вимірювали на різних рівнях. Було доведено наочну перевагу оригінальної МОФФ (Детралекс®) щодо зменшення вираженості набряку, больового синдрому, функціонального дискомфорту.

2012 року F.A. Allaert було опубліковано результати метааналізу досліджень, проведених у період з 1975 по 2009 рік, в яких порівнювалась ефективність різних веноактивних препаратів і плацебо щодо зменшення окружності гомілки на рівні кісточки в пацієнтів із ХЗВ. В аналіз увійшли результати 1010 хворих, що отримували лікування МОФФ, гідроксиетил­рутозидом, екстрактом рускусу, простим діосміном або плацебо.

Згідно з отриманими результатами середнє зменшення величини окружності гомілки на тлі прийому МОФФ склало 0,80±0,53 см, екстракту рускусу – ​0,58±0,47 см, гідроксиетил­рутозиду – ​0,58±0,41 см, простого діосміну – ​0,20±0,5 см, плацебо – ​0,11±0,42 см. Незважаючи на те що, за даними метааналізу, вивчені препарати перевершили за ефективністю плацебо, найефективнішою виявилась оригінальна МОФФ (p<0,0001). Це підтвердження необхідності призначення пацієнтам з венозними набряками (С3) саме ­Детралексу.

Трофічні виразки (стадії С5-С6)

Згідно з Європейськими рекомендаціями (2014) для терапії венозних виразок, які тривало не загоюються, рекомендовано використання оригінальної МОФФ (Детралекс®) в поєднанні з компресійною терапією – ​рівень доказовості 1В.

Протягом 1996-2001 рр. було здійснено 5 рандомізованих плацебо-конт­рольованих досліджень (723 пацієнти з венозними виразками) з вивчення ефективності застосування оригінальної МОФФ (Детралекс®). Критеріями оцінки ефективності терапії було визначено час до загоєння виразки і кількість виразок, що загоїлися. Через 6  міс лікування частка загоєних виразок склала 32% в групі МОФФ проти 13% у групі плацебо.

Переваги МОФФ почали проявлятися вже через 2 міс від початку застосування та були особливо помітними при виразках розміром 5-10 см2 та їх давності 6-12 місяців. Крім того, лікування МОФФ забезпечувало позитивну динаміку якості життя, зменшення окружності гомілки і покращення даних плетизмографії.

Доказова база

В європейських рекомендаціях 2014 року флеботропні препарати рекомендовані в якості терапії ­першої лінії для зменшення симптомів ХЗВ у пацієнтів на будь-якій стадії захворювання (С0-С6), зокрема для зменшення набряків (С3). За цими показаннями лише оригінальна МОФФ має сильну обґрунтованість рекомендації та найвищий серед інших флеботропних препаратів ступінь доказовості. В якості додатко­вого лікування первинної варикозної виразки слід призначати оригінальну МОФФ додатково до компресійної терапії (сильна обґрунтованість, ступінь доказовості 1В). 

Таким чином, оригінальна МОФФ (Детралекс®) – ​єдиний флеботропний препарат, для якого клас ­рекомендацій у зменшенні всіх симптомів ХЗВ визначено як 1В і доведена ефективність на всіх стадіях ХЗВ  – від болю до венозних виразок (С0s-C6). Тому що оригінальна МОФФ на відміну від інших флеботропних препаратів діє на всі ланки патогенезу (а саме – зменшує запалення й активацію больових ноцицепторів). 
Оригінальна МОФФ (Детралекс®) застосовується:

  •  при симптомах і набряках венозного походження;
  •  за наявності застійного тазового синдрому;
  •  як додаткова терапія венозних виразок;
  •  у разі виконання склеротерапії, малоінвазивних втручань і флебектомії.

Отже, флеботропна терапія є невід’ємним компонентом сучасного лікування ХЗВ згідно з міжнародними і на­ціональними рекомендаціями. Еталонним флеботропним препаратом є ­Детралекс® (оригінальна МОФФ) – ​його ефективність стосовно всіх симптомів і ознак ХЗВ доведена в рандомізованих контрольованих дослідженнях. Консервативна терапія МОФФ разом із модифікацією способу життя рекомендовані на всіх стадіях ХЗВ від С0 до С6.

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 2 (32), травень 2018 р.

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

25.03.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Периоперационное применение кеторолака при редукционной маммопластике: существует ли риск формирования гематомы?

В случае обострения опиоидного кризиса хирурги все чаще сосредотачивают усилия на минимизации использования наркотических аналгетиков. Кеторолак обладает доказанной эффективностью в купировании постоперационного болевого синдрома, однако его использование ограничено из-за опасений возникновения послеоперационного кровотечения и образования гематомы....

25.03.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Патофизиологическая роль и тактика хирургического лечения скелетных повреждений при сочетанной черепно-мозговой травме

Сочетание черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с переломами костей конечностей и таза наиболее распространено в клинической практике и встречается в 40-70% случаев политравмы [1, 2], определяемой как множественная травма с тяжестью повреждений по шкале ISS (Injury Severity Scale) ≥16 баллов [3]. В большинстве случаев скелетные повреждения при политравме требуют оперативного лечения, которое является дополнительной агрессией и оказывает существенное влияние на развитие и тяжесть системного воспалительного ответа, коагулопатии, гипоксии, ацидоза, а также связанного с ними вторичного повреждения внутренних органов. ...

25.03.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Медикаментозно-зумовлені ураження печінки – ​проблема, що маскується під різними діагнозами

Лікарі мають бути пильними у виявленні медикаментозно-зумовлених уражень печінки, оскільки раннє виявлення може зменшити тяжкість гепатотоксичності, якщо прийом препарату своєчасно припиняється. Прояви гепатотоксичності, викликаної лікарськими засобами, дуже варіюють, починаючи від безсимптомного підвищення рівня ферментів печінки до тяжкої печінкової недостатності. Для правильної діагностики необхідні знання щодо високого ризику розвитку ускладнень при призначенні певних препаратів....

25.03.2019 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Клінічний випадок туберкульозу опорно-­рухового апарату в дитини

Туберкульоз – ​одне з найдавніших та найпоширеніших інфекційних захворювань людства, що спричиняється Micobacterium tuberculosіs, у переважній більшості уражає легені або має позалегеневу локалізацію (кістково-суглобова система, лімфатична система, внутрішні органи)....