Школа женского здоровья: репродуктивный потенциал страны – в руках акушеров-гинекологов

Современный врач – ​это специалист, который идет в ногу со временем, постоянно интересуется недавними научными открытиями, изучает новые международные рекомендации, и главное – ​использует все эти данные в практической деятельности. В связи с быстрым темпом научного прогресса и развитием информационных технологий существует необходимость в беспрерывном обучении не только молодых специалистов, но и опытных врачей разных специальностей.

С целью профессионального усовершенствования акушеров и гинекологов в Украине уже более 10 лет работает уникальный образовательный проект – ​школа-семинар «Школа женского здоровья», на котором свои доклады представляют ведущие отечественные и зарубежные ученые.

Особенность научно-практической конференции – ​это взаимодействие врачей разных специальностей (гинекологов, маммологов, эндокринологов, клинических фармакологов, врачей функциональной и лабораторной диагностики и др.) для достижения общей цели – ​поддержания здоровья женщины. Динамичное обсуждение актуальных вопросов современной гинекологии, коллегиальный междисциплинарный разбор сложных клинических случаев позволяют охватить все аспекты проблем и найти оптимальный путь их решения.

16-17 марта 2018 года в г. Киеве при поддержке Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины, ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины», ВОО «Ассоциация гинекологов-эндокринологов Укра­и­ны» состоялась школа-­семинар «Школа женского здоровья. Профилактика, лечение и реабилитация расстройств репродуктивного здоровья молодежи», посвященная 25-летию со дня основания НАМН Украины. Совокупное рассмотрение проблем здоровья женщины и ребенка, а также совместная работа педиатров и акушеров-гинекологов сегодня считаются важными критериями обеспечения здоровья населения.

Эта концепция впервые в Украине выдвинута академиком НАМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Еленой Михайловной Лукьяновой, которая была одним из основателей НАМН Украины и многие годы возглавляла ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины». Под руководством гениального врача-педиатра в один мощный поток объединились три медицинских направления: педиатрия, акушерство и гинекология. Именно ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» стал первым учреждением такого формата на территории всего пост­советского пространства и Западной Европы.

Сегодня мы обязаны заботиться о репродуктивном здоровье подростков и молодежи, поскольку они представляют собой демографический резерв страны. В Украине на протяжении многих лет фиксируется регрессивный тип прироста населения, поэтому стратегическим заданием каждого акушера-гинеколога является сохранение здоровья тех пациентов, которые в будущем могут дать здоровое потомство. Подростки – ​это будущие родители, которые могут передать как потенциал, так и риски своим будущим детям. 

Этой теме посвятила вступительный доклад член-корреспондент НАМН Укра­ины, президент ВОО «Ассо­циация гинекологов-эндокринологов Украины», заместитель ­директора по научной работе и ­за­ведую­щая отделением эндокринной ­гинекологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Татьяна Феофановна Татарчук.

– Наличие здорового и образованного населения – ​это важный фактор экономического роста и создания общества, устойчивого к различным потрясениям. Формирование репродуктивного здоровья женщины начинается еще в детском и подростковом возрасте. Каждый гинеколог должен быть заинтересован в хорошем состоянии здоровья девочек, поскольку в будущем они становятся его же пациентками. Особое внимание следует уделить подросткам, которые сегодня составляют 1/6 всего населения мира.

Физический, умственный и социальный потенциал, накопленный в детстве, может способствовать формированию навыков, моделей поведения и возможностей, что, в свою очередь, ведет к укреплению здоровья и благополучию в подростковом возрасте, а затем и к более плодотворной взрослой жизни.

Проблемными аспектами репродуктивного здоровья девочек являются незапланированная беременность, аномалии развития половых органов, инфекции, передающиеся половым путем, половое созревание на фоне соматических заболеваний и воздействия внешних факторов. У 80% подростков во всем мире физическая активность является недостаточной, а у 70% взрослого населения летальные случаи от неинфекционных заболеваний вызваны факторами риска, воздействие которых началось в подростковом возрасте.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в развивающихся регионах беременеют около 21 млн девушек в возрасте 15-19 лет и 2 млн девочек в возрасте до 15 лет. Осложнения беременности и родов явля­ются основной причиной смерти девушек в возрасте 15-19 лет. Каждый год около 3,9 млн девушек в возрасте от 15 до 19 лет подвергаются небезопасным абортам.

Матери-подростки (от 10 до 19 лет) имеют более высокий риск развития эклампсии, преждевременных родов, послеродового эндометрита и системных инфекций, чем женщины от 20 до 24 лет. У детей несовершеннолетних матерей чаще возникают проблемы, связанные с дефицитом массы тела, тяжелыми нео­натальными состояниями. По показателю рождаемости среди девочек-­подростков Украина опережает другие страны Европы в несколько раз: Украина – ​27,2, Австрия – ​7,9, Чехия – ​11,1, Германия – ​7,8. В Украине количество осложнений при родах у несовершенно­летних пациенток не превышает показатели общей популяции, что говорит о высоком качестве работы детских гинекологов и врачей перинатальных центров.

В ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины» в 2013 г. проводился опрос, в ходе которого было анонимно интервьюировано 22 000 под­ростков с целью оценки культуры полового поведения молодежи. Выявлено, что средний возраст начала половой жизни в Украине составляет 15 лет. 42% опро­шенной молодежи (55% юношей и 31% девушек) в возрасте 15-17 лет уже имели опыт половой жизни, от 7 до 15% подростков (в зависимости от места учебы) вступали в половые отношения в возрасте до 15 лет.

Значительная часть девушек практикует незащищенный секс. Во время последнего полового акта презервативом не пользовался парт­нер почти каждой четвертой опрошенной девочки из школьниц и ­каждой третьей студентки. Оценивая свою половую активность за пос­ледние 12 мес, 69,5% девушек возрастной категории ­15-19 лет отмечали хотя бы один рискованный половой акт, 9,1% – ​указывали о наличии 2 сексуальных партнеров и более.

Статистические данные, полученные в ходе исследования, обосновывают важность обсуждения методов контрацепции для девочек-подростков с целью предупреждения незапланированной беременности. К данной категории пациенток нужно относиться с особым вниманием. Необходимо ликвидировать у девочек страх перед родителями и врачами, чтобы они могли обратиться к специалисту за квалифицированной медицинской помощью, не имея причин для импульсивных и опасных для их здоровья действий.

Главная цель акушера-гинеколога – ​это сохранение репродуктивной функции женщины фертильного возраста. Одним из эффективных методов реализации этой задачи является ранняя диагностика и устранение нарушений менструального цикла. С каждым годом с данной проблемой к врачу-гинекологу обращаются все больше пациенток, особенно подростков и молодых девушек. Кроме медико-биологических причин нарушения менструального цикла, возрастает роль социальных фак­торов. Например, трендами современных девушек яв­ляются поддержание спортивной формы и здоровое ­питание.

Но они воспринимают данную концепцию слишком буквально, сильно ограничивая себя в еде и увеличивая интенсивность физических нагрузок. Кроме того, на женщину постоянно действует мощнейший негативный социальный фактор – ​стресс. Дефицит времени, высокая конкуренция и необходимость подав­ления эмоций, психосоциальные конфликты, недостаток сна, урбанизация, развитие информационных технологий – ​это реалии жизни современной женщины. Уровень стресса, который воспринимается индивидуумом, зависит от количества и интенсивности психотравмирующих событий, типа личности, наличия социальной поддержки, умения управлять стрессом, генетических особенностей. 

На тему «Нарушения менструального цикла у женщин раннего репродуктивного возраста: стресс или скрытая эндокринная патология» в формате клинического дуэта рассуждали старший научный сотрудник ­отделения эндокринной гинекологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины», кандидат медицинских наук Ольга Алексеевна Ефименко и заведующий отделом профилактики эндокринных заболеваний Укра­инского научно-практического центра эндокринной ­хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей Минис­терства здравоохранения Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Панькив.

Точку зрения врача акушера-­гинеколога на значение стресса в нарушении менструального цикла у молодых девушек представила кандидат медицинских наук Ольга Алексеевна Ефименко.

– Сегодня доказана роль стресса как ведущей причины роста частоты депрессии, алкогольной, наркотической и пищевой зависимости, метаболического синдрома, а вместе с ним – ​артериальной гипертензии и инфаркта миокарда. Данный фактор негативно влияет на репродуктивную функцию женщин и мужчин, здоровье потомства, что сказывается на демографической ситуации и генофонде. В этом аспекте возрастает роль акушера-гинеколога, который может повлиять на репродуктивный потенциал страны.

В случае обращения молодой женщины с жалобами на бесплодие нужно учитывать вероятность наличия гиперпролактинемии как компенсаторной реакции организма на стресс. Пролактин ингибирует гонадотропинзависимый синтез стероидов, снижает чувствительность яичников к экзогенным гонадотропинам и секрецию прогестерона желтым телом, индуцирует ранний лютеолиз. Эти расстройства провоцируют недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, ановуляцию, старение ооцита, раннюю менопаузу, тяжелый климакс, патологию эндометрия, яичников и молочной железы, а также осложнения во время беременности. 

Сегодня есть много публикаций, посвященных влиянию эмоционального фона беременной на плод. Повы­шение уровня кортизола и катехоламинов при воз­действии стресса приводит к модификации генов, отвечающих за метаболизм глюкозы и жиров, гипоплазии гиппокампа, снижению чувствительности плода к корти­золу. У таких детей повышен риск развития сахарного диабета, нарушений когнитивных функций, поведения и адаптации.

Что касается нарушения менструального цикла у школьниц, то наблюдается четкая корреляция ­между успеваемостью ребенка и частотой патологии менструального цикла. У отличниц, которые постоянно испытывают стресс, гораздо чаще (в 45% случаев) возникают проблемы при становлении менструального цикла по сравнению с девочками, которые учатся хуже (18%).

Для современного человека стресс является тем фактором, который невозможно полностью иск­лючить из своей жизни. Поэтому важно научиться сосуществовать с ним. Сегодня в медицине появился новый термин – ​«гигиена психической сферы», который преду­сматривает умение контролировать свою реакцию на стресс, обеспечение восстановления организма после неприятного события и способность признать необходимость квалифицированной помощи специалиста.

Позицию эндокринолога относительно нарушений менструального цикла осветил профессор Владимир Иванович Панькив.

– Ранний фертильный период у женщины начинается с момента становления менструального цикла и длится до 35 лет. С физической стороны организм девочки после наступления менархе дает ей возможность забеременеть и родить ребенка. Но только после 18 лет эндокринная система и другие органы достигают своей биологической зрелости.

К нарушениям менструального цикла приводят стресс, эндокринные заболевания, избыточная или недостаточная масса тела и другие факторы. Восстановление менструального цикла невозможно без устранения причины его нарушения.

Важным аспектом обеспечения нормальной репродуктивной функции молодой женщины является достаточное количество йода в рационе. К сожалению, в Украине проблема йододефицита приобрела национальный масштаб. В нашей стране человек в среднем употребляет 50-70 мкг йода в день при физиологической потребности 150 мкг.

Для беременных и кормящих грудным молоком женщин потребность в данном микроэлементе составляет 220-250 мкг. За последние 20 лет количество пациентов с заболеваниями щитовидной железы возросло в 2,5 раза. Сегодня, согласно официальным статистическим данным, на учете у врача-эндокринолога по поводу патологии щитовидной железы находятся 4,7 млн пациентов. На самом деле проблемы с щитовидной железой имеют от 44 до 76% украинцев.

Йод необходим организму женщины во время беременности. На фоне дефицита данного микроэлемента нарушается нормальное развитие и формирование органов плода, особенно структур ЦНС, что в будущем проявляется задержкой умственного развития. Коррекция уровня йода в организме – ​это важная составляющая ведения беременных.

Миф о токсичности йода давно разрушен. Данный микроэлемент относится к малотоксическим соединениям и в физиологических дозах абсолютно безопасен для беременной. Жители Японии употребляют 1 г йода каждый день, что имеет свои результаты: высокий уровень интеллекта и продолжительности жизни.

К группе высокого риска развития йододефицитных состояний относятся девочки-подростки. Исходя из того, что данная категория населения в будущем пополнит контингент женщин репродуктивного возраста, ей нужно уделять особое внимание. Наиболее распространенными и опасными патологиями щитовидной железы у подростков являются субклинический гипотиреоз и тиреотоксикоз, при котором на заболевание указывает уровень тиреотропного гормона (ТТГ) и нормальные показатели Т₃ и Т₄. Референсные значения ТТГ в популяции постоянно пересматри­ваются. Сегодня границами нормы ТТГ у здорового человека считается 0,4-4,0 мМО/л, у беременных – ​0,5-2,5 мМО/л.

Часто выявляемым заболеванием щитовидной железы у пациентов подросткового возраста является диффузный нетоксический зоб, который негативно влияет на половое созревание.

Таким образом, ввиду масштабов йододефицита в нашей стране и роли щитовидной железы в половом созревании девочек, при нарушениях менструального цикла нужно всегда учитывать возможность наличия у ребенка эндокринной патологии.

В рамках школы-семинара состоялся интересный сателлитный симпозиум, посвященный качеству жизни женщин репродуктивного возраста. Формат «кли­нического трио» позволил с разных сторон оха­рактеризовать основные аспекты гинекологических проб­лем, с которыми сталкивается каждая женщина.

В обсуждении актуальных для женщин репродуктив­ного возраста вопросов участвовали руководитель ­секции ­репродуктивной генетики отделения акушерства и гинеко­логии медицинской школы Фейнберг Северо-Западного университета (г. Чикаго, США), руководитель программы раннего выявления и профилактики рака яичников, профессор Ли Филипп Шульман; профессор кафедры фар­макоэкономики Национального фармацевтического уни­вер­ситета и кафедры фармакологии Института повышения квалификации специалистов фармации (г. Харьков), доктор медицинских наук Наталия Владимировна Бездетко и незаменимый эксперт школы-семинара «Школа женского здоровья» профессор Татьяна Феофановна Татарчук.

Выступления докладчиков объединила одна тема: «Сезоны жизни женщины. Качество жизни женщины от весны до осени». Периоды жизни женщины подобны четырем временам года, которые она проживает в естественной последовательности. Каждый «сезон» имеет свои особенности, поэтому при ведении пациенток врач должен учитывать анатомические характеристики женского организма и его основную задачу – ​деторождение. Уникальность женского здоровья и заболеваний в определенные периоды жизни обуславливает потребность в особенных условиях оказания медицинской помощи. 

Приглашенный гость из США профессор Ли Филипп Шульман остановился на основных аспектах качества жизни женщин разных возрастных категорий и на факторах, вли­яю­­щих на их благополучие (стресс и тревога, избыточная масса тела, увеличение объема талии, внешний вид, настрое­ние, сексуальная жизнь и отношения, физическое и психическое здоровье). Счастье для современной женщины – ​это быть экономически и социально реализованной, защищенной, иметь свободу выбора, особенно если это касается времени для рождения ребенка. 

В своем выступлении профессор Татьяна Феофановна Татарчук обратила внимание участников семинара на те моменты, которые должны учитывать гинекологи при консультировании пациенток разных возрастных категорий. Сегодня врачи всего мира используют концепцию консультирования, ориентированного на пациента, учитывающего индивидуальные предпочтения, потребности и ценности пациента, его пожелания. Данный подход позволяет макси­мально расположить пациента к лечению. Основная цель такого консульти­рования – ​вызвать у женщины желание реа­лизовать рекомендации врача, что существенно повышает ком­плайентность к терапии. Кли­ни­ческая медицина будущего должна осно­вываться на принципах четырех «П»: прогноз, профилактика, персонализация и партнерство. Фар­мако­логические аспекты проблем, касающихся обеспечения здоровья женщин, осветила профессор Наталия Владимировна Бездетко.

Интересные и иллюстрированные доклады об аномалиях развития, опухолевидных образованиях мочеполовой системы у девочек и современных подходах к их лечению представили главный эксперт по гинекологии детского и подросткового возраста Департамента здравоохранения Киевской городской администрации, заведующая отделением детской и подростковой гинекологии Нацио­нальной детской специализированной больницы «ОХМАТДЕТ» Министерства здравоохранения Украины Ирина Всеволодовна Гаврилова и детский врач-гинеколог высшей категории медицинского центра «Универсальная клиника «Обериг» (г. Киев) Инна Валериевна Бачинская. Особое внимание было уделено овариальным кистам, которые часто идентифицируют у девочек-подростков.

При ведении таких пациенток важно применять дифференцированное лечение и воздерживаться от терапии в случаях доброка­чес­твенных кист, которые могут регрессировать самостоятельно. Для предотвращения необоснованных процедур лапаротомии и максимального сохранения овариальной ткани хирургическое лечение кист яичников должен проводить гинеколог с надлежащей хирургической квалификацией.

Кроме того, во всех случаях сложных кист необходимо определить онкомаркеры или исключить герминогенную опухоль. При перекруте придатков матки методом выбора для хирургической коррекции является деторсия с сохранением ткани яичников. Инна Валериевна Бачинская более подробно остановилась на врожденных пороках и аномалиях развития половой системы.

Как отметила эксперт, удельный вес больных с аномалиями развития в отделении детской и подростковой гинек­о­логии Нацио­наль­ной детской ­спе­циализированной больницы «ОХМАТДЕТ» составляет ­3,0-3,5%. К данной категории пациентов, в частности, относятся новорожденные с нарушением половой дифференциации (НПД), при котором отмечается несоответствие хромосомного, гонадального и анатомического пола. Регистрировать детей с данным патологическим состоянием следует только после всестороннего обследования мультидисциплинарной командой специалистов, имеющих опыт ведения таких пациентов.

При выборе пола ребенка с НПД следует учитывать потенциальную фертильность или ее отсутствие, необходимость и возможность проведения пластической операции по форми­рованию наружных половых органов, соответствующей выбранному полу и риску малигнизации гонад. Гормо­нальная заместительная терапия эстрогенами должна прово­диться с динамическим ультразвуковым контролем для профилактики осложнений.

В рамках школы-семинара «Школа женского здоровья. Профилактика, лечение и реабилитация расстройств репродуктивного здоровья молодежи» выступали и другие известные отечественные ученые, которые поделились собственным клиническим опытом, ознакомили с актуальными зарубежными данными и рекомендациями. Были представлены доклады о патологии молочной железы у женщин молодого возраста, гиперандрогении, дисменорее, урогенитальной патологии, синдроме вагинальных выделений.

О наиболее распространенной проб­леме женщин всех возрастов и рас – ​дисменорее, от которой страдает более 75% женщин во всем мире, говорила старший научный сотрудник ­отделения эндокринной гинекологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии имени академика Е.М. Лукьяновой НАМН Украины», ассистент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Национальной медицинской академии после­дипломного образования имени П.Л. Шупика, доктор ­медицинских наук Наталья Феофановна Захаренко. Термин «дисменорея» объединяет широкий спектр нейро­вегета­тивных, обменно-эндокринных и психо­эмоцио­нальных отклонений, которые развиваются во время менструации.

К сожалению, данной проблеме не уделяется достаточное внимание, поскольку для многих симптомы, сопровож­даю­щие менструацию, воспринимаются как временное физио­логическое состояние. Но те последствия (астенизация, снижение памяти, трудоспособности и др.), к которым приводит дисменорея, существенно снижают качество жизни женщины. Докладчик осветила ключевые моменты ведения таких пациенток.

В работе школы-семинара приняли участие украинские эксперты других специальностей: врач-дермато­венеролог, президент ОО «Ассоциация эстетической гинекологии и андрологии», научный координатор корпорации «Академия научной красоты» Владлена Игоревна Аверина; онкохирург-маммолог, кандидат медицинских наук Денис Владимирович Поминчук; врач ультра­звуковой диагностики, радиолог, рентгенолог Андрей Вячеславович Гурандо; хирург, кандидат медицинс­ких наук Андрей Васильевич Перехрестенко; уролог Александр Иванович Яцина и др. Приглашенные гости продемонстрировали другую сторону гинекологи­ческих болезней, которая не всегда учитывается врачами-гине­кологами.

Успешный врач никогда не перестает учиться. Школа-семинар «Школа женского здоровья» – ​это мощный научный плацдарм для профессионального роста акушеров-­гинекологов. В рамках этого образовательного проекта обсуждаются наиболее актуальные темы, инновационные методы диагностики и лечения, а коллегиальный меж­дисциплинарный обзор клинических случаев дает возможность по-новому посмотреть на старые проблемы.

Подготовила Илона Цюпа

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 2 (30), червень 2018 р.