Определение этиологического фактора при воспалительных заболеваниях органов малого таза: возможности диагностики

Статья в формате PDF

Если спросить у любого врача-гинеколога, с какой патологией он чаще всего встречается в своей практической деятельности, он без малейшего сомнения ответит: с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Сегодня существует много проблем и вопросов, связанных с диагностикой и лечением урогенитальной инфекции. В рамках научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье семьи как фактор демографического благополучия», которая состоялась 15 мая этого года в г. Киеве, нам удалось узнать мнение специалиста о возможностях диагностики ИППП. Предлагаем нашим читателям узнать о наиболее важных аспектах данного вопроса из беседы с научным консультантом Медицинской лаборатории DILA, кандидатом медицинских наук Ольгой Анатольевной Буркой.

? Ольга Анатоль­евна, насколько актуальна проблема воспалительных ­заболеваний органов малого таза? Чем объясняется большая распространенность урогенитальной инфекции среди женщин и какие возбудители наиболее часто у них идентифици­руются?

– Урогенитальная инфекция занимает первое место в структуре гинекологической забо­леваемости, при этом 60-65% всех пациенток составляют женщины с воспалительными ­заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ). Этио­логический спектр ВЗОМТ включает условно-патогенную (микроорганизмы, которые в норме колонизируют влагалище и нижний отдел цервикального канала) и патогенную флору, представленную различными инфекционными агентами.

Сегодня известно 42 возбудителя инфекций, которые передаются половым путем. Согласно эпидемиологическим данным Все­мирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2016 г., ежедневно ИППП заражается около 1 млн людей. На протяжении года насчитывается около 357 млн новых случаев хламидиоза, гонореи, сифилиса и трихомониаза. Масштабность инфицирования населения ИППП объясняется тем, что большинство инфекций протекают бессимптомно или только с незначительными клиническими признаками.

По этой причине ИППП долгое время могут оставаться нераспознанными. Инфици­рование микроорганизмами, относящимися к группе ­передаваемых половым путем, также возможно парентеральным и вертикальным путем. Наиболее частыми излечимыми формами ИППП являются хламидиоз, гонорея, сифилис, трихомониаз. Среди возбудителей неизлечимых инфекций ­распространены вирусы простого герпеса, иммунодефицита человека, папилломы человека и ­гепатита В.

?  Какие ошибки наиболее часто допускают гинекологи при ведении пациенток с ИППП?

– В 2016 г. ВОЗ проанализировала применяемые варианты ведения пациенток с ИППП и выделила два основных подхода, которые гинекологи используют в своей повседневной практике. Первым вариантом ведения пациенток с ИППП является синдромное управление, при котором диагностика заболеваний основана на выявлении узнаваемых признаков и симптомов для назначения лечения без использования лабораторных исследований. Единствен­ными преимуществами такого подхода является дешевизна и доступность метода.

Однако «­слепое» назначение антибиотикотерапии характеризуется низкой специфичностью лечения и высоким риском развития ВЗОМТ в дальнейшем. Альтер­натив­ный подход к синдромному управлению предусматривает проведение лабораторного обследования на наличие ИППП в качестве скринингового метода у женщин даже при отсутствии жалоб и у пациенток с клиническими прояв­ления­ми болезни.

Несмотря на то что этот метод более дорогостоящий, он позволяет выявить бессимптомные варианты течения ИППП и назначить рациональную антибиотикотерапию. При применении второго подхода распространенность ВЗОМТ среди женщин существенно снижается.

? Какие показания (с учетом современных тенденций и международных рекомендаций ведения пациенток с ВЗОМТ) являются основными для обследования женщин на наличие ИППП?

– Учитывая эпидемиологические данные и возможность бессимптомного течения ИППП, показаниями к обследованию являются не только явные симптомы патологии (патологические влагалищные выделения, выделение из уретры, дизурия, диспареуния, зуд или раздражение в области наружных половых органов), но и ­отсутствие жалоб у женщин, у которых:

•     появился новый сексуальный ­парт­нер;
•     партнер имеет ИППП;
•     более одного сексу­ального ­партнера. 

С целью раннего выявления бессимптомной ИППП всем сексуально активным лицам рекомендовано обследоваться каждые 3-6 мес.

? Существует ли оптимальный диагностический алгоритм для верификации ИППП?

– В соответствии с английскими рекомендациями за 2015 г. по ведению и лабораторной диагностике пациенток с патологическими влагалищными выделениями, первым этапом обследования является определение риска заражения ИППП на основании результатов клинической диагностики и данных так назы­ваемого сексуального (сексологического) анамнеза пациентки. После этого проводится рН-метрия. 

При рН ≤4,5 и микроскопии урогенитального мазка, окрашенного по Граму, исключается кандидоз влагалища. В случае рН >4,5 проводится дифференциальная диагностика бактериального вагиноза от воспалительного процесса. Для этого во влагалищных выделениях определяют наличие ключевых клеток и лейкоцитов, истинных патогенов, условно-патогенных возбудителей с установлением их чувствительности к антибиотикам.

В современных мировых рекомендациях стандартом лабораторной диагностики для большинства ИППП является полимеразная цепная реакция (ПЦР). ПЦР – ​основной метод диагностики хламидиоза, гонореи, микоплазмоза. Для идентификации трихомониаза в качестве основного метода исследования, кроме ПЦР, может применяться культуральный метод.

Такие методики, как определение уровня иммуноглобулинов M и G при хламидиозе, микро­скопия материала урогенитального мазка, окраска по Граму, относятся к дополнительным методам исследования (A. Kimberly et al., 2015). Согласно международным стандартам, для диагностики условно-патогенной флоры можно применять как ПЦР, так и культуральные методы.

? Какой должна быть диагностическая тактика врача-гинеколога при обращении молодой женщины, которая не предъявляет никаких жалоб? Нужно ли проводить скрининговые исследования?

– К каждой пациентке, которая обращается к гинекологу, требуется индивидуальный подход. В первую очередь, в ходе беседы с женщиной или с помощью специальных анкет нужно выяснить детали сексологического анамнеза. При наличии нового сексуального партнера на протяжении последнего года, согласно рекомендациям ВОЗ 2016 г., на первом этапе у такой пациентки проводится скрининг наиболее распространенных возбудителей ИППП (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Myco­plasma genitalium, Treponema pallidum), а также анализ на наличие рака шейки матки (с помощью ПАП-теста методом жидкостной цитологии или традиционным способом).

? ХХІ век ознаменовался научно-техническим переворотом во всех сферах жизни человека, а полученные знания изменили представление о лабораторной диагностике многих заболеваний. Какие методы идентификации Chlamydia trachomatis сегодня являются актуальными, а какие остались в истории?

– Для идентификации Chlamydia tracho­matis используют метод амплификации нуклеиновых кислот, культуральный метод, серологические анализы. Метод ампли­фикации нуклеиновых кислот является наиболее эффективным для верифика­ции хламидиоза. Чувствитель­ность метода составляет 85% при специфич­ности ­92-99%.

Исследование на основе ПЦР – ​это прямой ­метод, позволяющий выявить воз­будителя генитального и экстрагенитального хламидиоза. Культуральный метод диагностики преимущественно используется в научных целях, а также в судебной медицине. В практической медицине применение этого исследования ограничено из-за необходимости использования специальных питательных сред, а также по причине длительного роста колоний.

Единственным показанием к проведению серологических тестов (выявление циркулирующих в периферической крови антихламидийных антител IgM и IgG) является предположение наличия хламидийной пневмонии у младенцев в возрасте до 3 мес, которые, возможно, подвергались воз­действию возбудителя в перинатальный период.

? Какие изменения произошли в лабораторной диагностике такой ИППП, как трихомониаз?

– В ХІХ веке для выявления Trichomonas vaginalis использовали микроскопию нативного мазка, но этот метод характеризуется низкой чувствительностью (38-82%). С 1990 гг. активно используется исследование InPouch TV, которое включает культуральный метод и микроскопию влажного мазка. Большое преимущество метода – ​это выявление возбудителя при наличии 3-10 микроорганизмов в биологическом мате­риале, в то время как для идентификации трихомонад с помощью ПЦР требуется от 50 копий ДНК на реакцию. Поэтому выявление Trichomonas vaginalis методом InPouch TV сегодня считается золотым стандартом. 

! В Медицинской лаборатории DILA ­доступны все современные методы идентификации Trichomonas vaginalis (InPouch TV, метод Real time ПЦР), а также скрининговые исследования для выявления методом ПЦР (Cкрининг 7 ИППП) 7 наиболее распространенных возбудителей ИППП (Chlamydia tracho­matis, Neisseria gonorrhoeae, Tricho­monas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Myco­plasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum).

? В практической деятельности врачей-гинекологов часто встречаются ситуации, когда женщина обращается с жалобами на влагалищные выделения, но при лабораторных анализах выявить патогенного возбудителя не удается. Какова оптимальная тактика в этом случае?

– Таких пациенток следует обследовать на наличие условно-патогенной микрофлоры с обязательной оценкой в количественном формате. Микрофлора влагалища здоровой женщины представляет собой комплексную динамически изменяю­щуюся микросистему, ­которая включает кроме грамположительных (лактобацилл) грам­отрицательные облигатные ана­эроб­ные палочки, грамположительные и грам­­отри­цательные кокки, энтеробактерии.

Поэтому применение качественных методов исследования для диагностики вос­палительного процесса, вызванного условно-патогенной флорой, или бактериального вагиноза нецелесообразно, эта патология требует количественного обоснования. Медицинская лаборатория DILA для диагностики бактериального ­вагиноза предлагает количественный метод ПЦР (Cкри­нинг бактериального вагиноза), с помощью которого определяется ­количество копий ДНК Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Lactobacillus spp.

В норме референтные значения для Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae сос­тав­ляют <104, а для Lactobacillus spp. >106. Превышение общего количества копий ДНК Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae над Lactobacillus spp. соответствует бактериальному вагинозу.

Подготовила Илона Цюпа

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 2 (30), червень 2018 р.