Риносинусити у дітей: практичний алгоритм діагностики та лікування

Стаття у форматі PDF

22 вересня 2018 року в м. Львові відбулася VII Українсько-польська конференція ЄВРОЛОР‑2018, присвячена питанням дитячої оториноларингології. У рамках заходу практикуючі лікарі отримали унікальну можливість прослухати доповіді експертного рівня, представлені провідними вітчизняними фахівцями у сфері лікування захворювань ЛОР-органів у дітей, а також їх авторитетними польськими колегами.

Серед тем, які обговорювали під час цього професійного форуму, значна увага закономірно була приділена тактиці лікування дітей з гострими та хронічними риносинуситами. Зокрема, з цікавою з практичної точки зору доповіддю з цієї теми виступив лікар Львівської обласної дитячої клінічної лікарні ОХМАТДИТ, віце-президент Асоціації дитячих оториноларингологів України Федір Богданович Юрочко. Пропонуємо до уваги читачів стислий огляд його виступу.

– Європейський консенсусний документ із риносинуситів та назальних поліпів (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, EPOS), оприлюднений у 2012 р. (W.J. Fokkens et al., 2012), можна порівняти зі свого роду «біблією», адже його основними принципами керуються всі сучасні оториноларингологи. Згідно з визначенням, наведеним у цьому фундаментальному документі, риносинусит – ​це запалення носа та приносових пазух, для нього характерні принаймні 2 симптоми, одним із яких має бути або закладеність носа, або виділення з носа. Крім того, у хворих також можуть бути наявні біль чи відчуття розпирання в ділянці обличчя. У дітей перебіг риносинуситу часто додатково супроводжується кашлем, а в дорослих – ​зниженням нюху.

Слід зазначити, що риносинусити є досить поширеною патологією у дітей, тому цілком зрозуміло, що їх діагностикою та лікуванням у реальній клінічній практиці займаються не лише фахівці «вузького» профілю – ​дитячі оториноларингологи, а й передусім лікарі первинної ланки охорони здоров’я – ​педіатри та сімейні лікарі. Слід зазначити, що на консультацію до ЛОР-лікарів переважно потрапляють пацієнти з гострим бактеріальним риносинуситом.

Загалом виділяють такі варіанти перебігу гострого бактеріального риносинуситу (D.Y. Wang et al., 2011; W.J. Fokkens et al., 2012; E.R. Wald et al., 2013), наведені у порядку зменшення їх поширеності:

•     збереження симптомів (наприклад, виділення з носа або кашель) протягом 10 днів без поліпшення;
•     погіршення перебігу захворювання, тобто посилення вираженості симптомів або повторна поява виділень із носа, кашлю чи гарячки після попереднього поліпшення («друга хвиля хвороби»);
•     тяжкий початок захворювання з перших днів (наприклад, гарячка більше 39 °С та гнійні виділення з носа протягом 3 днів поспіль).

Діагностика риносинуситу є клінічною, тому насамперед слід ретельно зібрати анамнез захворювання (оцінити сим­птоми та їх тривалість), а також виконати ендоскопічне дослідження порожнини носа (риноскопію). У типових випадках риносинуситу застосування радіологічних методів дослідження (оглядової рентгенографії, комп’ютерної ­томографії – ​КТ, магнітно-резонансної томографії – ​МРТ) є непот­рібним. До того ж останніми роками лікарі первинної ланки охорони здоров’я та батьки маленьких пацієнтів дедалі більше розуміють необґрунтованість застосування цих методів за наявності типової клінічної картини риносинуситу.

У випадках, коли клінічний діагноз не до кінця зрозумілий і викликає в лікаря певні сумніви, доцільно вдаватися до використання таких сучасних радіологічних методів, як КТ. Але ні в якому разі не слід її застосовувати як рутинний метод обстеження, оскільки це пов’язано з необґрунтованим радіоактивним опроміненням і відчутними для пацієнта витратами. У теперішній час показаннями для проведення КТ придаткових пазух носа вважаються такі (В.М. Свистушкин и соавт., 2013; F. Triulzi, S. Zirpoli, 2007):

•     дуже тяжкий перебіг захворювання;
•     наявність ускладнень;
•     наявність у пацієнта імунодефіциту;
•     рецидивуючий перебіг захворювання;
•     неефективність звичайної лікувальної тактики;
•     необхідність виконання хірургічного втручання;
•     неясний діагноз.

Такий високоточний метод інструментальної діагностики, як МРТ, також не застосовується для рутинної діагно­стики риносинуситу. Але вона є незамінною для диференційної діагностики між запальними захворюваннями та пухлинами приносових пазух, а також при розвитку ускладнень риносинуситу (орбітальних або внутрішньочерепних) та при вроджених вадах розвитку носа й приносових пазух.

Проте слід пам’ятати, що саме по собі виявлення МРТ-ознак ­риносинуситу під час обстеження (наприклад, з приводу неврологічної чи офтальмологічної патології) не може ­розглядатися як привід для призначення лікування – ​при прийнятті рішення про його необхідність передусім ­враховується наявність клінічної симптоматики цього ­захворювання на момент звернення пацієнта до лікаря.

Зазвичай у більшості пацієнтів риносинусит має сприятливий перебіг, і пацієнти можуть лікуватися амбулаторно. Водночас існують певні категорії пацієнтів, яким показана госпіталізація. Згідно з консенсусом EPOS госпіталізації та проведенню лікування у стаціонарних умовах підлягають пацієнти з такими ускладненнями риносинуситу:

• орбітальні:

–    періорбітальний набряк/гіперемія;

–    зміщення очного яблука;

–    диплопія;

–    офтальмоплегія;

–    раптове зниження гостроти зору;

• неврологічні:

–    ознаки менінгіту;

–    інші неврологічні прояви;

• локальні:

–    сильний одно- або двобічний біль у лобній ділянці;

–    набряк у лобній ділянці;

• системні:

–    ознаки сепсису.

Серед найбільш авторитетних рекомендацій, що ґрунтуються на засадах доказової медицини та регламентують ­ведення дітей із риносинуситами, окрім вищезазначеного європейського консенсусного документа EPOS (2012), також слід виділити останні американські керівництва, зокрема видані Американською академією педіатрії (ААР) у 2013 р. й Американською академією оториноларингології та хірургії голови і шиї (AAOHNS) у 2014 р.

Як показує їх аналіз, погляди європейських та американських експертів щодо визначення гострого бактеріального риносинуситу й підходів до клінічної оцінки хворих із відповідними симптомами є досить близькими. У документі ААР (2014) підкреслюється, що основними клінічними проявами гострого бактеріального риносинуситу у дітей є виділення з носа, кашель або обидва ці симптоми; при цьому тривалість вказаних симптомів становить більше 10 днів або відзначається погіршення симптомів після перших 5 днів хвороби чи початково тяжкий її перебіг протягом більш ніж 3 днів.

Американські та європейські експерти єдині також у позиції про те, що в типових випадках гострого бактеріального риносинуситу немає жодної потреби направляти пацієнта на рентгенологічне або лабораторне обстеження (аналізи крові, мазки з носа тощо).

Лікування гострого риносинуситу, згідно з консенсусним документом EPOS (2012), має починатися з призначення ендоназальних кортикостероїдів, тривалість застосування яких становить 7-10 днів. Крім того, варто враховувати доцільність призначення антибіотиків при ознаках гострого бактеріального риносинуситу. У документі ААР (2014) вказується на можливість спостерігати за динамікою захворювання протягом перших 3 днів при нетяжкому перебігу ймовірного гострого бактеріального риносинуситу у дитини, а в інших випадках – ​призначати 10-денний курс пер­оральної антибіотикотерапії амоксициліном чи амоксициліну клавуланатом (оригінальний препарат – ​Аугментин).

Що стосується нашої країни, то в Уніфікованому клінічному протоколі первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високо­спеціа­лізованої) медичної допомоги «Гострий рино­синусит», затвердженому наказом Міністерства охорони здоров’я від 11.02.2016 № 85, як препарат першої лінії для емпіричної антибіотикотерапії гострого бактеріального риносинуситу у дітей рекомендується застосовувати амоксициліну клавуланат, а як препарат другої лінії – ​цефтріаксон.

За даними проведеного в Україні масштабного дослідження SOAR (2014-2016 рр.), метою якого була оцінка антибіо­тико­резистентності основних респіраторних патогенів (S. pneu­mo­niae та H. influenzae), Аугментин є активним відносно 100% штамів гемофільної палички та 97% штамів пневмо­коку. У низці досліджень було продемонстровано, що при гострому бактеріальному риносинуситі клінічна ефективність препарату Аугментин наближається до 100%. Цей показник фактично є аналогічним до такого у фтор­хінолонів, проте вони, як добре відомо, не дозволені до ­застосування в дитячому віці.

На окрему увагу, безперечно, заслуговує проблема хронічного риносинуситу в дітей. Згідно з визначеннями, наведеними у консенсусному документі EPOS (2012) та керів­ництві ААР, його можна діагностувати у тому випадку, коли вище­зазначені основні клінічні симптоми запалення слизової оболонки носа та приносових пазух відзначаються у ­пацієнта протягом більш ніж 3 міс.

Рентгенологічне дослідження при хронічному бактеріальному риносинуситі рекомендується в разі планування оперативного втручання; що стосується лабораторного обстеження, то EPOS (2012) рекомендує виконання бакпосівів із носа. Найновіші рекомендації щодо медикаментозного лікування хронічного риносинуситу у дітей наведені у вже згаданому документі AAOHNS 2014 року: підкреслюється, що тривалість антибіотикотерапії у цієї категорії пацієнтів має становити щонайменше 20 днів, а призначати її найкраще на основі даних антибіотикограми.

Крім того, вважається корисним щоденне промивання носа сольовими розчинами, а також застосування ендоназальних кортикостероїдів. Протирефлюксні препарати у теперішній час не рекомендовані до застосування при хронічному риносинуситі через їх доведену неефективність.

Проте в певної частини пацієнтів із хронічним риносинуситом на тлі комплексної медикаментозної терапії все ж не вдається досягти виліковування. У випадку рефрактерного до фармакотерапії хронічного риносинуситу в дорослих можуть бути застосовані ендоскопічні хірургічні втручання на приносових пазухах. Крім того, їх виконання також показано за наявності алергічного грибкового риносинуситу, однобічного затемнення пазух, ускладнень риносинуситу, поліпозу носа в поєднанні з обструкцією дихальних шляхів і ­суб­оптимальним рівнем контролю бронхіальної астми, муко­целє, а також рецидивуючого риносинуситу.

У дітей із діаг­ностованим хронічним риносинуситом до виконання КТ і ймовірного хірургічного лікування необхідно використати всі можливості фармакотерапії та виключити додаткові фактори, що сприяють хронізації захворювання, – ​імунні, алергічні, вроджені вади тощо (Brietzke et al., 2014).

У разі неефективності медикаментозного лікування хронічного риносинуситу в педіатричних пацієнтів оперативним втручанням вибору є аденоїдектомія – ​після її виконання одужання констатується у 80-90% дітей. Тонзилектомія у дітей із хронічним риносинуситом, навпаки, є неефективною та, відповідно, недоцільною. Функціональні ендоскопічні оперативні втручання на приносових пазухах (FESS) у дітей виконуються тільки після невдачі медикаментозного лікування та аденоїдектомії. Слід підкреслити, що ці втручання не впливають на розвиток лицевого черепа. Виконання FESS у дітей має певні технічні особливості.

Зокрема, унцинотомію слід проводити виключно зворотнім викусувачем та уникати ­усунення слизової оболонки й залишення оголеної кістки. Найчастіше у дітей є достатньою так звана міні-FESS – ​­виконання унцинотомії в поєднанні з булло­томією. Однак за необхідності FESS можна проводити в поєднанні з аденоїдектомією, септопластикою, шунтуванням барабанних перетинок тощо (із дотриманням принципів, обов’язкових у педіатричних пацієнтів).

Отже, загалом тактика лікування дітей із хронічним риносинуситом має чітку етапність. Першим і найвідповідальнішим етапом є медикаментозна терапія. Хірургічні втручання (аденоїдектомія та FESS) можуть застосовуватися лише в тих рідкісних ­випадках, коли дійсно вичерпані всі можливості фармако­терапії.

* * *

Під час свого виступу Ф.Б. Юрочко також навів із власної практики яскраві клінічні приклади розвитку у дітей серйозних ускладнень (у тому числі післяопераційних) гострого бактеріального риносинуситу – ​періорбітального абсцесу, флегмони щоки, емпієми придаткової пазухи носа тощо. На жаль, гнійно-септичні, неврологічні та офтальмологічні ускладнення гострого бактеріального риносинуситу все ще часто виникають у дітей. Це підкреслює критичну важливість обізнаності педіатрів і сімейних лікарів із сучасними принципами медикаментозного лікування цього поширеного захворювання, зокрема з критеріями призначення та вибору антибіотиків.

Аугментин – ​оригінальний препарат амоксициліну клавуланату, що має широкий спектр антибактеріальної активності відносно основних респіраторних збудників, яка, згідно з даними бактеріологічних досліджень, залишається стабільно високою. У поєднанні з доведеною високою клінічною ефективністю це є переконливим аргументом на користь визнання амоксициліну клавуланату препаратом першого вибору для стартової антибіотикотерапії гострого бактеріального риносинуситу в дітей, що регламентується міжнародними та національними рекомендаціями.

В Україні Аугментин доступний у широкому асортименті дозувань і лікарських форм (у тому числі у формі порошку для приготування оральної суспензії, яка застосовується дітям віком від 2 місяців), що дозволяє лікарю обирати найбільш оптимальний інструмент для лікування кожної дитини залежно від її віку. Оригінальність препарату Аугментин є важливою гарантією того, що реальні результати його застосування будуть повністю відповідати тим показникам клінічної та бактеріологічної ефективності, які були встановлені в ході клінічних досліджень, проведених відповідно до принципів доказової медицини.

Підготувала Олена Терещенко

Тематичний номер «Педіатрія» №3 (46), вересень-жовтень 2018 р.