Погляд на лікування алергічного риніту крізь призму сучасних наукових досягнень

Стаття у форматі PDF

Алергія – ​це широке поняття, яке об’єднує безліч клінічних варіацій. І кожен пацієнт, який має підвищену чутливість до того чи іншого алергену, є особливим. Конкретні алергени запускають у хворого каскад патологічних реакцій, які призводять до розвитку різних клінічних форм алергії. Одним із найчастіших її проявів є алергічний риніт (АР). Небезпека цього захворювання полягає в тому, що воно є підґрунтям для формування тяжчої хронічної алергічної патології, зокрема бронхіальної астми (БА). Т

ому вкрай важливо вчасно діагностувати АР і призначити відповідне лікування, яке дозволить зупинити прогресування алергічного процесу в організмі. Найновіші дані щодо етіології, патогенезу, варіантів клінічного перебігу, діагностики та лікування пацієнтів з АР в інтерв’ю нашому кореспонденту повідомила професор кафедри внутрішньої медицини № 1, клінічної імунології та алергології ім. академіка Є.М. Нейка Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук Наталія Володимирівна Чернюк.

? Шановна Наталіє Володимирівно, не­щодавні результати міжнародних епідеміологічних досліджень, зокрема дані Всесвітньої організації охорони здоров’я за 2012 рік, демонструють високу поширеність АР в усьому світі. Як Ви вва­жаєте, чому кількість пацієнтів з алер­гіч­ними захворюваннями, зокрема АР, невпинно зростає?

– Найяскравіше актуальність проб­леми алергічної патології демонструє зростання динаміки поширеності цих ­захворювань у цілому світі. Згідно з ­результатами нещодавніх епідеміологічних досліджень, різні прояви алергії ­мають близько 20-40% населення, серед яких 30% – ​це діти.

Така тенденція є наслідком ­збільшення кількості потенційних тригерів алергії. У цьому аспекті слід врахо­вувати такий фактор, як множинна ­сенсибілізація організму до алергенів. У ­розвитку будь-яких захворювань, у тому числі алергічної природи, зазвичай беруть участь кілька чинників, тому про алергію доречно говорити як про мультифакторну патологію. Виділяють екзо­генні, ендогенні, стохастичні й епі­генетичні фактори.

Окрім активного вивчення впливу антропогенних чинників (особливо ксенобіотиків) на організм ­людини, увага науковців прикута до ­значення генетичних і епігенетичних факторів у розвитку алергічної ­патології та подальшому прогнозуванні ймовірності виникнення соціально-значущих захворювань.

Сьогодні клініцисти все частіше стикаються із коморбідними станами, коли ­перебіг основного захворювання модифікується супутньою патологією. Так, за останні роки частота коморбідності АР та БА зросла у ­1,3-3,5 раза. Тобто, в результаті комплексної дії всіх зазначених факторів ми відзначаємо різке збільшення поширеності алергічної патології.

? Чи могли б Ви дати визначення терміна «алергічний риніт», яке найповніше розкриває суть захворювання та його домінуючі патогенетичні механізми?

– АР – ​це імуноглобулін (Ig) E-опо­середковане захворювання з інтермітуючим або персистуючим перебігом, яке супроводжується запаленням слизової оболонки носової порожнини внаслідок дії алергенів і характеризується такими симптомами: ринорея, чхання, свербіж і закладеність носа.

? Які зовнішні та внутрішні фактори ­стають тригерами АР? Які з них найчастіше призводять до виникнення алергічної патології?

– При інтермітуючому (сезонному) АР на перший план виступають екзо­генні фактори, зокрема рослинні алергени (пилок рослин), спори грибів. У разі персистуючого (цілорічного) АР домі­нують ­побутові, рідше – ​харчові  алергени, різні хімічні речовини (пральні порошки,  косметичні засоби).

? Клінічні прояви АР малоспецифічні, що часто є причиною гіподіагностики захворювання та пізньої верифікації діагнозу. На що слід звернути увагу лікарю, щоб при­пус­тити алергічну патологію у пацієнта?

– Найчастіше із такими хворими стикаються алергологи та отоларингологи. При першому контакті із пацієнтом, у ­якого припускають наявність АР, потрібно звертати увагу не тільки на ключові симптоми АР, а й періодичність їх появи та інші можливі прояви алергії. При інтермітуючому АР епізоди ринореї, чхання, свербежу та закладеності носа пов’язані з дією певного алергену (наприклад, у весняно-літній період алергеном стає пилок рослин).

Частим проявом сезонної алергії є алергічний ринокон’­юнктивіт, при якому поряд із класичними проявами АР з’являються ознаки алер­гічного кон’юнктивіту (свербіж, почервоніння очей, повік, сльозотеча, світло­боязнь), можливі симптоми алергічного фарингіту й епізоди бронхообструкції.

При тривалих симптомах персистуючого АР одним із найважливіших етапів діагностики є ретельний збір анамнезу, адже у таких випадках немає чіткого зв’язку між симптоматикою алергії та дією етіологічного фактора. Окрім аналізу анамнестичних даних, у разі алергічної етіології АР необхідні лабораторна діагностика, алерготестування, проведення функціональних тестів, молекулярно-генетичне дослідження та консультація отоларинголога.При цьому необхідно враховувати наявність у пацієнта коморбідної патології.

? Від яких захворювань слід особливо ­ретельно диференціювати АР?

– Насамперед потрібно диференціювати алергічний риніт від неалергічного. Особливо це актуально в період розпалу гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ), при якій домінують симптоми гострого риносинуситу. У цьому аспекті вирішальне значення має детальний збір анамнезу, який може спрямувати лікаря на правильний шлях у діагностиці захворювання.

При гострому риніті на фоні ГРВІ алергологічний анамнез, як правило, необтяжений, присутні дані щодо контакту пацієнта із хворим на ГРВІ. На перший погляд, клінічна картина неалергічного риніту нагадує ­типовий перебіг АР. Проте у випадку останнього переважають чхання, свербіж, ринорея, при алергічному ринокон’юнктивіті з’являються очні симптоми. У разі неалергічного риніту ­домінує закладеність носа, а також наявні системні прояви захворювання (гіпертермія, загальна слабкість, зниження апетиту тощо). Варто також звернути увагу на неефективність антигістамінних препаратів.

? Які методи діагностики дозволяють ­верифікувати діагноз АР?

– Діагностика алергічних захворювань загалом та АР зокрема складається з таких ключових пунктів: ретельний збір скарг та анамнезу (слід звернути увагу на перебіг захворювання протягом останніх 12 міс), об’єктивне обстеження хворого, проведення шкірних алерготестів, виявлення специфічних імуноглобулінів до інгаляційних алергенів, молекулярно-­генетичні дослідження, функціональні тести. Про важливість ­ретельного вивчення скарг та анамнезу у діагностиці алергічної патології ми вже говорили, тож зараз більш детально розглянемо значення додаткових методів дослідження. 

Серед шкірних алерготестів найбільш поширеним є прик-тест, який проводиться пацієнтам за припущення будь-якої алергічної патології. Необхідна також лабораторна діагностика з визначенням рівня загального IgE (у 50% пацієнтів з алергічними захворюваннями цей показник може бути в межах норми) та специфічного IgE.

Високий рівень загального IgE характерний також для гельмінтозів, ауто­імунних захворювань. Тому ізольоване визначення його рівня не є діагностично цінним, і в процесі верифікації алергічної патології цей показник слід трактувати лише в комплексі з результатами аналізу крові на специфічний IgE.

Діагностична програма у пацієнтів з АР також може доповнюватись іншими ­імунологічними дослідженнями крові, аналізом крові на наявність антитіл до антигенів гельмінтів (особливо тих, які можуть викликати епізоди бронхообструкції). У спеціалізованих відділеннях пацієнтам з припущенням наявності алергії проводять провокаційні тести з алергенами.

Функціональні тести застосовують за наявності у пацієнта з АР скарг на затруднене дихання. До них належать спірометрія, пікфлоуметрія. Зважаючи на високу частоту коморбідного перебігу АР та БА, функціональні тести дозволяють заперечити або підтвердити факт наяв­ності у пацієнта бронхообструктивного синдрому.

Діагностика алергічної патології не стоїть на місці, і сьогодні у рамках стартапу Smart Respiratory Products британські вчені розробили мобільний пікфлоуметр Smart Peak Flow, який підключається до смартфона. Після встановлення спеціального мобільного додатку власник такого девайсу може швидко виміряти основні дихальні показники. Хоча ця новинка більше стосується пацієнтів із БА, проте при АР ризик розвитку БА істотно підвищується, тому у таких хворих також виникає потреба періодичного контролю прохідності дихальних шляхів.

? Які сучасні підходи до лікування пацієнтів з алергічним ринітом?

– Сьогодні все більшої популярності набуває термін «менеджмент» того чи­ ­іншого захворювання. Тож менеджмент АР включає такі пункти: стратегія на­вчання та співпраці пацієнта та лікаря, стратегія уникнення впливу тригер­ного фактора, медикаментозна терапія, алергенспецифічна імунотерапія, профілактичні заходи.

Стратегія співпраці лікаря та пацієнта є необхідною умовою досягнення успіху у лікуванні будь-якого захворювання. Хворий повинен бути обізнаним стосовно свого захворювання, розуміти кожен діагностичний крок та етап призначеного лікування. Від цього пункту менеджменту АР залежить прихильність пацієнта до подальшого лікування.

Стратегія уникнення впливу прово­каційного фактора передбачає застосування елімінаційних заходів щодо чинників, які провокуюють розвиток алергічних реакцій. Для кожного пацієнта розробляються індивідуальні елімінаційні схеми, у яких вказані конкретні заходи, що дозволяють йому уникнути впливу алергену та загострення алергічного захворювання.

Основним компонентом медикаментозної терапії при АР є топічні або системні (при неефективності топічних) блокатори Н₁-гістамінових рецепторів. При АР також застосовують топічні кортикостероїдні препарати. За неефективності однокомпонентної терапії антигістамінними препаратами або топічними кортикостероїдами призначають їх комбінації, можливе доповнення лікувальної схеми антилейкотрієновими засобами. 

? Яке місце відводиться системним антигістамінним препаратам у лікуванні АР? Яка відмінність між антигістамінними препаратами І та ІІ поколінь?

– Сьогодні виділяють два покоління блокаторів ­Н₁-гістамінових рецепторів. Для антигістамінних засобів І покоління характерні певні побічні ефекти, які істотно обмежують їхнє застосування. До них належать сухість слизових оболонок як результат антихолінергічної дії, седативний ефект за рахунок проникнення молекул препарату до структур центральної нервової системи через гемато­енцефалічний бар’єр. Терапевтичний ефект блокаторів Н₁-гістамінових рецепторів є коротким, тому виникає потреба їх частого застосування.

Це негативно впливає на комплаєнтність, а отже – ​і ефективність лікування. Ще одним небажаним явищем, що спричиняють антигістамінні препарати І покоління, є тахіфілаксія.

Блокатори Н₁-гістамінових рецепторів ІІ покоління позбавлені цих негативних ефектів, тому у лікуванні пацієнтів з АР вони посідають центральне місце. Найбільш вагомими перевагами препаратів нового покоління є відсутність кардіотоксичного (зокрема подовження інтервалу Q-Т) та седативного впливу.

При виборі оптимального лікарського засобу для лікування пацієнтів з АР слід звертати увагу не тільки на його проти­алергічну дію, а й на інші властивості. Антигістамінні препарати ІІ покоління ­також володіють вираженим протизапальним ефектом.

? Якими властивостями має володіти ідеальний антигістамінний препарат, щоб його можна було застосовувати для тривалого лікування при АР?

– На жаль, ідеального препарату не існує. Проте нашою метою є застосування справді ефективних препаратів із мінімальним ризиком виникнення побічних ефектів. На мою думку, якісний лікарський засіб повинен володіти чотирма властивостями, які, наче пазл, складаються у суцільну картину: оптимальні фармакологічні та фармакодинамічні властивості, висока ефективність та відсутність небажаних ефектів.

Оптималь­ними фармаколо­гічними властивостями для антигістамінних препаратів є потужна та селективна блокада ­Н₁-гістамінових рецепторів, додаткова антиалергічна активність, відсутність фармакокінетичних зв’язків із харчовими продуктами, взаємодії з іншими медикаментами та системою цитохрому Р450, а також негативного впливу на перебіг іншої коморбідної патології у пацієнта для запобігання токсичним реакціям.

Ефективність блокаторів Н₁-гістамінових рецепторів оцінюють за їх здатністю швидко та тривало купірувати назальні (особливо назальну обструкцію) та кон’юнктивальні симптоми. Проте важливим критерієм вибору антигістамінного препарату також є його висока ефективність у лікуванні алергічного захворювання у дітей та осіб похилого віку, що обов’язково має бути задокументовано в офіційних результатах клінічних випробувань препарату.

Антигістамінні препарати нового покоління не повинні володіти кардіотоксичною, седативною, антихолінер­гічною дією, мають бути безпечними для педіа­тричних пацієнтів. Про високу якість препарату також свідчить наявність проспективних постмаркетингових досліджень безпеки застосування засобу. Під оптимальними фармакодинамічними властивостями розуміють швидке настання терапевтичного ефекту, тривалу дію (мінімум протягом 24 годин) та відсутність тахіфілаксії.

? Який препарат із представлених на віт­чизняному фармацевтичному ринку Ви рекомендували б для застосування у пацієнтів з АР?

– Сьогодні на фармацевтичному ринку представлений широкий асортимент антигістамінних препаратів, та не всі вони є настільки ефективними, як про це заявляється. Переконана, що найкращим показником якісного продукту є його оригінальність. Такі препарати ­перед тим, як потрапити до рук пацієнта, проходять повний цикл доклінічних і клінічних випробувань, отримують патентний захист активних компонентів на певний період. Однією із важливих переваг оригінального препарату, яка істотно відрізняє його від генеричного, є доведена безпечність як діючої речовини, так і допоміжних компонентів.

Тому в педіатрії слід віддавати перевагу оригінальним препаратам. Бажано, щоб діюча речовина лікарського засобу була представлена активним ­метаболітом, який не потребує багатоетапного перетворення. Це дозволить ­певною мірою захистити метаболічну ­систему організму від надмірних навантажень. Тож для лікування АР я рекомендую оригінальний лікарський засіб дезлоратадину – ​Еріус^® від фармацевтичної компанії «Байєр». Цей препарат відповідає тим чотирьом критеріям, про які я говорила вище: оптимальні фармакологічні та фармакодинамічні властивості, висока ефективність і відсутність небажаних ефектів.

? Які переваги має лікарський засіб Еріус^® порівняно з іншими представниками блокаторів Н₁-гістамінових рецепторів?

– Лікарський засіб Еріус^® справляє ­потрійну дію: антигістамінну, протиалергічну та протизапальну. Протизапальний ефект дезлоратадину досягається ­завдяки інгібуванню основних прозапальних ­цитокінів, хемокінів, молекул адгезії, ­міграції та адгезії ­еозинофілів. Окрім відсутності кардіотоксичного, ­седативного й анти­холінергічного ефекту, що при­таманне більшості представників блокаторів ­Н₁-гістамінових рецепторів ІІ покоління, препарат Еріус^® не збільшує навантаження на печінку, тому його можна призначати разом з іншими лікарськими засобами.

Препарат застосовується 1 раз на добу, починає діяти впродовж 30 хв після прийому. Швидка та тривала дія препарату підвищує прихильність до лікування, що важливо у веденні пацієнтів із хронічними алергічними захворюваннями.
Зручна лікарська форма (сироп) і доведена безпечність дезлоратадину дозволяють застосовувати препарат Еріус^® у дітей віком від 6 міс.

? Чи існують клінічні дослідження, які підтверджували б ефективність препарату Еріус^® у лікуванні пацієнтів з АР?

– Наразі існує 192 дослідження за участю понад 500 тис. пацієнтів у більш ніж 30 країнах світу, які демонструють високу ­ефективність і безпеку препарату. Для того щоб розповісти про наймас­штабніші із них, потрібно виділити ціле інтерв’ю.

На завершення хотілось би згадати про перспективні напрями дослідження ­алергічної патології. Останнім часом увага вчених дедалі більше зосереджується на вивченні ролі генетичних факторів у розвитку різних захворювань. До таких перспективних напрямів, які є відображенням медицини майбутнього, належать повногеномний ­аналіз асоціацій, повногеномне ДНК-секвенування та порівняльна геномна гібридизація.

Ці дослідження дозволять створювати індивідуальний портрет пацієнта, який включатиме індивідуальний генетичний, метаболічний, імунологічний та алергологічний пас­порти. Такий підхід до ведення пацієнтів сприятиме реалізації медицини «4П», яка ґрунтується на прогнозуванні (predictive), превентивності (precautionary), персоналізації (personification) та партисипативності (participatory). Системний генетичний підхід та створення індивідуального портрета пацієнта є новим словом у лікуванні та профілактиці мультифакторних захворювань, зокрема алергічної патології.

Підготувала Ілона Цюпа

Тематичний номер «Педіатрія» №3 (46), вересень-жовтень 2018 р.