0 %

Актуальна тема «Раціональна антибіотикотерапія: інфекція легенів та нижніх дихальних шляхів. SANDOZ» Головна сторінка теми

Острый тонзиллит: постоянство и переменчивость

04.12.2018

Статья в формате PDF

Обстоятельства переменчивы, принципы – никогда.
Оноре де Бальзак

Лечебное искусство – это уникальная наука, полная противоречий. Медикам не привыкать к реформам и переменам: изменяются условия оказания медицинской помощи, модифицируются диагностические подходы, непрерывно обновляются практические руководства и рекомендации. С другой стороны, медицина полна постоянства: каждая встреча с врачом проходит по незыблемому сценарию (сбор жалоб и анамнеза, объективный осмотр), продолжением которого, как правило, является назначение рутинных методов исследования и рекомендация принимать необходимые лекарства.

Подобная стабильность характерна и для пациентов, ведь с началом осенне-зимнего периода многие больные обращаются за медицинской помощью из-за боли в горле, и с достаточно большим постоянством диа­гностируется острый тонзиллит. Это заболевание тоже не изменило основным принципам дуализма: за последние несколько лет многое изменилось в его понимании, но кое-что осталось практически неизменным. Итак…

Дефиниция

Определение острого тонзиллита подверглось некоторым изменениям. В адаптированном клиническом руководстве «Тонзиллит», подготовленном Украинским научным медицинским обществом врачей-отоларингологов и Украинской ассоциацией семейной медицины, подчеркивается, что у пациентов с остро возникшей (на фоне полного здоровья) болью в горле с/без затруднения глотания может быть диагностирован острый тонзиллит (острое болезненное воспаление, ограниченное небными миндалинами), острый фарингит (острое болезненное воспаление без вовлечения в патологический процесс небных миндалин) или острый тонзиллофарингит (острое болезненное воспаление слизистой оболочки глотки с вовлечением небных миндалин).

Интересно, что понятие «острый тонзиллит» теперь не включает в себя острый тонзиллофарингит, так как последний является топическим проявлением острой респираторной инфекции. Также предлагается отказаться от термина «ангина», поскольку ее классификация, основанная на фарингоскопической картине, не коррелирует ни с этиологическими данными, ни с терапевтической тактикой.

Эпидемиология

Такой статистический показатель, как заболеваемость острым тонзиллитом, не поддался соблазну безудержного роста, а проявил истинно нордический характер, оставаясь стабильно высоким на протяжении последних нескольких лет. В нашей стране, по данным Центра медицинской статистики Министерства здравоохранения Украины, в 2010 г. острым тонзиллитом заболело 883 422 человека, в 2014 г. – 868 626 пациентов. Распространенность данной патологии в 2010 г. составила 1 929,6 случая на 100 000 населения, а в 2014 г. – 2 024,6 случая.

Этиология

Причины возникновения острого тонзиллита тоже практически не изменились. Заболевание все так же вызывается пре­имущественно респираторными вирусами (аденовирусом, вирусом пара­гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, риновирусом, энтеровирусом, вирусом Эпштейна-Барр).

Основным бактериальным возбудителем остается хорошо известный β-гемолитический стрептококк группы А (БГСГА), изредка в лидеры выбиваются Streptococcus pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia. Темными лошадками, предпочитающими по-прежнему оставаться в тени, но способными преподнести очень неприятный сюрприз, остаются дифтерия, спирохеты, гонококки, ВИЧ, грибы.

Патофизиология

В отличие от эпидемиологии и этиологии, воззрения на патофизиологию небных миндалин подверглись значительным изменениям. Ныне повсеместное признание получила теория, которую ранее посчитали бы сомнительной и маловероятной. Согласно современной концепции небные миндалины с момента рождения постоянно попадают под воздействие самых разнообразных антигенов (вирусов, бактерий, компонентов пищи). Непрерывный контакт с антигенами приводит к развитию воспаления, в котором берут участие лимфоциты, макрофаги и гранулоциты.

В таких нелегких условиях происходит «дозревание» миндалин, поэтому при гистологическом исследовании ткани небных миндалин обнаруживают признаки длительно протекающего воспалительного процесса. Данное состояние в настоящее время считается физиологической нормой для небных миндалин. Нарушение баланса между активированной микрофлорой с высокой антигенной активностью и защитными способностями организма приводит к прогрессированию т.  н. минимального воспалительного процесса и, соответственно, к развитию заболевания.

При адекватной иммунологической реактивности, для которой характерен завершенный фагоцитоз, воспаление вновь возвращается в рамки минимального и наступает выздоровление. Однако при неадекватной иммунологической реактивности фагоцитоз остается незавершенным, происходит персистенция возбудителей и формируется персистирующее воспаление, превышающее физиологическое, что клинически выражается развитием рецидивирующего тонзиллита.

Классификация

Изменение мировоззрения касательно патофизиологии тонзиллита не могло не ­сказаться на его классификации. Использование термина «хронический тонзиллит» теперь представляется неправомочным в силу физиологического длительно протекающего воспалительного процесса в миндалинах. В настоящее время стараются отказаться от применения этого понятия в клинической практике. А по прогнозам экспертов, в новой редакции Международной классификации болезней ХI исчезнет такое заболевание, как «хронический тонзиллит», а также понятие «обострение хронического тонзиллита».

Наиболее точно сущности процессов, под которыми раньше понимали хроническое воспаление миндалин, соответствует термин «рекуррентный тонзиллит». Согласно проекту разрабатываемой классификации, тонзиллит будет подраз­деляться на острый (одиночные или редкие эпизоды появления жалоб), острый рециди­вирующий (повторное возникновение заболевания через определенный промежуток времени под воздействием того же возбудителя, который спровоцировал возникновение предшествующего эпизода тонзиллита) и острый рекуррентный (повторный острый тонзиллит после неэффективного лечения острого рецидивирующего тонзиллита). Несмотря на некоторые недостатки (не оговорены количество повторных эпизодов, время их возникновения, частота повторения), данная классификация активно внедряется в клиническую практику.

Клиническая картина

Незыблемость клинической картины острого тонзиллита подтверждают диагностические каноны и правила медицины. Как и раньше, диагноз этого заболевания основывается на оценке жалоб больного и результатов объективного осмотра, а центральное место отводится обнаружению внезапно появившихся симптомов. Наиболее специфичным признаком острого тонзиллита считается боль в горле, менее специфичными – слабость, недомогание, боли в пояснице, суставах, головная боль.

Объективный осмотр делает «скрытое явным», изобличая гиперемию и отек миндалин, налет и гнойные пробки в лакунах, увеличение и болезненность подчелюстных и шейных лимфатических узлов (регионарный лимфаденит). Повышение температуры тела (умеренное или значительное) также имеет важное диа­гностическое значение.

Новая трактовка хорошо известных симп­томов несколько разбавила консерватизм клинических проявлений острого тонзиллита. Обнаружение симптомов Гизе (гипе­ремии передних небных дужек), Зака (отека верхнего угла, образованного передней и задними дужками), Преображенского (валикоподобного утолщения краев верхней части передних и задних дужек) убедительно свидетельствует о фиксации миндалин.

Однако теперь фиксацию миндалины (потеря способности смещаться) в ее ложе считают основным симптомом острого рекуррентного тонзиллита, а не хронического. Также в настоящее время не придается особого клинического значения размерам (объему) миндалин, за исключением ситуаций, когда увеличенные миндалины мешают дыханию или глотанию.

Диагностика

Определение групповой принадлежности возбудителя (вирусной/бактериальной), как и прежде, остается основополагающим вопросом, оказывающим влияние на медикаментозную терапию острого тонзиллита. Появление диагностических шкал Centor и McIssac (модификации шкалы Centor) позволило отказаться от установления бактериальной этиологии тонзиллита только на основании ряда клинических признаков (отека мягкого неба и небного язычка, гиперемии и отека миндалин, белесоватого налета на миндалинах и серовато-белого налета на языке).

В настоящее время пользуются преимущественно шкалой McIssac, предполагающей оценку 5 показателей (температура тела >38 °C, отсутствие кашля, увеличение шейных лимфатических узлов, увеличение или налеты на миндалинах, возраст 3-14 лет), каждому из которых присваивается 1 балл. Согласно этой шкале возраст пациента 15-44 лет оценивается в 0 баллов, а ≥45 лет – минус 1 балл.

Подсчитав общую сумму баллов, можно предположительно определить этиологию тонзиллита: 3-5 баллов свидетельствуют о высокой (35-50%) вероятности БГСГА-индуцированного тонзиллита, тогда как количество баллов от -1 до 2 указывает на низкий (1-17%) риск инфицирования БГСГА.

Новшества коснулись лабораторной диа­гностики тонзиллита. Различные отечественные и зарубежные специалисты считают определение активности воспалительного процесса (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, СОЭ, С-реактивный белок, прокальцитонин) нецелесообразным в связи с тем, что подобные изменения почти с одинаковой частотой возникают как при вирусном, так и при бактериальном происхождении воспаления. Также не рекомендуется определять уровень антистрептолизина-О в сыворотке крови, поскольку он повышается только на 7-9-й день стрептококковой инфекции, а также может отражать ранее перенесенные заболевания.

Активно поддерживается проведение экспресс-диагностики у постели больного с использованием специальных экспресс-тестов II поколения, обладающих высокой специфичностью (94%) и чувствительностью (97%) по отношению к БГСГА. Именно указанные тесты позволяют получить результат максимально быстро – в течение 15 мин.

Проведение бактериологического исследования (золотого стандарта диагностики) рекомендовано в случае отсутствия спонтанного выздоровления на протяжении 5-7 дней, тяжелого течения заболевания, одностороннего поражения небной миндалины. Применение инструментальной диагностики при остром неосложненном течении тонзиллита считается необязательным.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика тонзиллита не изменилась: перечень заболеваний, течение которых может сопровождаться поражением небных миндалин, как и прежде, достаточно объемен. Дифтерия и эпиглоттит, перитонзиллярный абсцесс и гонококковый тонзиллит, ВИЧ и инфекционный мононуклеоз, лейкемия и новообразования шеи, травмы и острый тиреоидит, агранулоцитоз и кандидоз – далеко не полный перечень такой патологии.

Осложнения

Как при вирусном, так и при бактериальном тонзиллите можно ожидать развития осложнений. Ранние (гнойные) осложнения, как правило, локализуются недалеко от первоначального очага инфекции – это перитонзиллярный, пара- и ретрофарингеальный абсцессы, гнойный лимфаденит. Поздние (негнойные, аутоимунные) осложнения подрывают состояние сердца (острая ревматическая лихорадка), почек (постстрептококковый гломерулонефрит), суставов (постстрептококковый реактивный артрит), головного мозга (PANDAS – педиатрический аутоиммунный психоневрологический синдром, ассоциированный со стрептококком).

Лечение

Принципы этиологического лечения острого тонзиллита не изменились: при бактериальном генезе воспалительного процесса обязательной является системная антибиотикотерапия, при вирусной этиологии тонзиллита – назначение симптоматической терапии, поскольку эффективность противовирусных препаратов в лечении данной патологии считается сомнительной.

Цели системной антибиотикотерапии при остром стрептококковом тонзиллите – эрадикация возбудителя (БГСГА), профилактика осложнений (ранних и поздних), ограничение очага инфекции (снижение контагиозности) и достижение клинического выздоровления.

Самой приятной новостью в отношении БГСГА-тонзиллита можно считать сохранение чувствительности БГСГА к природному пенициллину и, соответственно, ко всем β-лактамным антибиотикам последующих поколений. Поэтому стартовым препаратом для лечения стрептококкового тонзиллита является амоксициллин, который, по сравнению с феноксиметилпенициллином, обладает большим периодом действия и требует меньшей кратности приема.

Именно ­амоксициллин назван препаратом выбора для проведения стартовой терапии БГСГА-тонзиллита как в отечественном клиническом руководстве «Тонзиллит» (2016), так и в российских рекомендациях «Острый тонзиллофарингит» (2016).

Неизменной осталась рекомендация по замене стартового антибиотика из группы пенициллинов на пероральные цефалоспорины III поколения при наличии у больного доказанной аллергии на пенициллины (табл.).

Не претерпело изменений положение о необходимости контроля состояния больного через 48-72 ч от момента начала антибактериальной терапии и, при отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома), пересмотра диагноза (например, в пользу острой респираторной вирусной инфекции или инфекционного мононуклеоза) или смены антибиотика в случае уверенности в стрептококковом генезе заболевания (табл.).

Особенностью системной пероральной антибактериальной терапии острого тонзиллита является ее длительность: оптимальным по-прежнему считается 10-дневный курс приема антибактериального препарата. Сокращение кратности применения антибиотика до 5 дней предусмотрено только для азитромицина [2].

Местная терапия, как и прежде (полоскания, инсфуляции, ингаляции, таблетки и пастилки для рассасывания), не может заменить системное антибактериальное лечение при остром БГСГА-тонзиллите, так как не влияет на вероятность развития поздних аутоиммунных осложнений.

Положения о необходимости назначения противовоспалительных препаратов и проведении пероральной дезинтоксикационной терапии тоже не коснулись изменения. По-прежнему вызывает сомнения целесообразность включения в схему терапии острого тонзиллита противовирусных препаратов, иммунокорректоров, топических и системных бактериальных лизатов, гомеопатических средств.

Продолжаются активные прения и дискуссии между учеными, но ни один из перечисленных препаратов еще не смог предоставить убедительную доказательную базу своей эффективности и безопасности.

Несмотря на появление новых обстоятельств (углубление и совершенствование знаний о патофизиологии миндалин, патогенезе развития заболевания, изменения определений и классификаций), принципы лечения острого тонзиллита не меняются: назначение системной антибиотикотерапии при стрептококковом генезе воспаления является обязательным.

«Для великих дел необходимо неутомимое постоянство»,  – утверждал Вольтер, знаменитый французский философ-просветитель. Именно благодаря сохранению 100% чувствительности in vitro всех известных штаммов БГСГА к пенициллину с самого начала применения этого антибиотика препарат выбора для лечения острого БГСГА-тонзиллита также остается неизменным – с завидным постоянством уже на протяжении нескольких лет пальму первенства удерживает амоксициллин.

Литература

1. Тонзиліт. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Школа доказової медицини. 2016 [Електронний документ]. – Режим доступу.
2. Острый тонзиллофарингит. Клинические рекомендации Российской национальной медицинской ассоциации отоларингологов. 2016 [Електронный документ]. Режим доступа.

Подготовила Татьяна Можина

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (439), вересень 2018 р.