Світові зірки кардіології про кардіоваскулярний поліпіл

Стаття у форматі PDF

Щорічний конгрес Європейського товариства кардіологів (ESC) є наймасштабнішою та найвпливовішою в цій галузі медицини подією, на якій обговорюють останні клінічні дослідження й інновації. Іспанський національний центр кардіоваскулярних досліджень (CNIC) спільно з фармацевтичною компанією Ferrer Internacional, S.A. (Іспанія) вже традиційно організовують у рамках конгресу симпозіум, присвячений застосуванню полікапсули як інноваційної стратегії запобігання судинним подіям. У настановах ESC з кардіоваскулярної профілактики (2016), ведення пацієнтів із гострим інфарктом міокарда (ІМ) з елевацією сегмента ST (2017) і з артеріальною гіпертензією – АГ (2018) рекомендовано призначати багатокомпонентні препарати у вигляді фіксованих комбінацій (polypill) із метою покращення довгострокової прихильності до лікування як провідної складової запобігання розвитку кардіоваскулярних подій у кардіологічних пацієнтів.

Професор Хосе Рамон Гонзалез-­Хуанаті (кардіологічне відділення клініки Університету Сантьяго-де-Компостела, м. Мадрид, Іспанія) зазначив, що кардіоваскулярні захворювання (КВЗ), такі як ІМ та інсульт, залишаються головною причиною смерті в усьому світі. У розвинених країнах захворюваність і смертність унаслідок КВЗ поступово знижуються на відміну від країн, що розвиваються. За прогнозами, у 2020 році 80% негативних наслідків, пов’язаних із КВЗ, припадатимуть на країни з низьким і середнім рівнями доходу.

Оптимальне зниження кардіоваскулярного ризику досягається внаслідок одночасного впливу на різні фактори. Пацієнти з наявними КВЗ потребують постійного лікування декількома препаратами, передусім ацетилсаліциловою кислотою (АСК), блокатором ренін-ангіотензинової системи та статинами. Як відомо, з кожним додатковим препаратом, що має вживати пацієнт, прихильність до лікування значно погіршується, особливо в довгостроковій перспективі. Незадовільний комплаєнс разом із низькою доступністю сучасних ліків є основними причинами вкрай низької реальної ефективності лікування.

Так, стосовно зниження частоти кардіоваскулярних подій теоретична ефективність β-блокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) / блокаторів рецепторів ангіотензину II (БРА), статинів та АСК становить приблизно 75%. Розраховано: якщо доступність медичної допомоги становить оптимістичні 70%, дотримання лікарями сучасних рекомендацій щодо лікування – ​80% і комплаєнс пацієнтів – ​50%, то реальна ефективність лікування за таких умов знижується до 21%.

В іспанському дослідженні S. Bansilal і співавт. (2016) було проаналізовано історії хвороби пацієнтів з ІМ та іншими захворюваннями атеросклеротичної природи й показано, що частота тяжких кардіоваскулярних подій у пацієнтів, повністю прихильних до терапії (прийом усіх необхідних препаратів), є на 44% нижчою за відповідний показник у групі хворих, які не приймають препарати. Між групами пацієнтів із частковою та повною прихильністю також відзначена істотна різниця – ​24% на користь повної прихильності до лікування. Встановлено також, що повна прихильність до лікування сприяє зниженню щорічних прямих витрат, пов’язаних із госпіталізаціями з приводу ІМ або реваскуляризацією.

Одним із найбільш дієвих і фармакоекономічно вигідних способів покращення прихильності до терапії є поєднання декількох активних фармацевтичних інгредієнтів в одній лікарській формі. Комбіновані препарати з фіксованими дозами вже давно широко застосовують для лікування АГ, туберкульозу, ВІЛ/СНІДу й інших патологій. Термін «поліпіл» (з англ. poly – ​«­багато» та pill – ​«­таблетка») вперше з’явився в статті N. Wald, опублікованій у 2003 році, для позначення теоретично обґрунтованої фіксованої комбінації статину, АСК, декількох антигіпертензивних препаратів і фолієвої кислоти.

Сучасним утіленням концепції застосування поліпілу є препарат ­Триномія^®, який поєднує раміприл (2,5; 5 або 10 мг), АСК (100 мг) і аторвастатин (20 або 40 мг*). Кожний компонент комбінації має доведену ефективність у вторинній профілактиці кардіоваскулярних подій, а дози компонентів обрані з урахуванням оптимального спів­відношення ефективності та безпеки.

Здатність комбінованих препаратів, що включають анти­гіпертензивний агент, АСК і статин, покращувати прихильність до лікування та контроль факторів ризику була продемонстрована в багатьох дослідженнях.

У метааналізі SPACE вивчили дані 3140 пацієнтів із діагностованими КВЗ або високим кардіоваскулярним ризиком, які брали участь в одному з трьох рандомізованих контрольованих досліджень (UMPIRE, Kanyіni GAP, IMPACT) із порівняння polypill-­стратегії та стандартної терапії. У зазначених дослідженнях використовували різні багатокомпонентні препарати: до складу одного з них входили 75 мг АСК / 40 мг симвастатину / 10 мг лізиноприлу / 50 мг атенололу; інший препарат складався з 75 мг АСК / 40 мг симвастатину / 10 мг лізиноприлу / 12,5 мг гідро­хлортіазиду. Медіана спостереження становила 15 міс. Результати показали, що застосування багатокомпонентних препаратів порівняно з прийомом нефіксованих комбінацій сприяло збільшенню прихильності до лікування на 58% (р<0,01), що супроводжувалося покращенням контролю артеріального тиску (АТ) за рахунок додаткового зниження систолічного АТ (САТ) на 2,46 мм рт. ст. і зниженням сироваткового рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності на 0,09 ммоль/л.

У II фазі дослідження FOCUS у пацієнтів, які пере­несли ІМ, оцінювали прихильність до прийому полі­капсули ­Триномія^®. Прихильність визначали за допомогою опитувальника Моріскі – ​Гріна та за допомогою підрахунку прийнятих доз препаратів. За 9 міс від початку лікування прихильність до прийому полікапсули зберігали 65,7% пацієнтів, а до прийому трьох монопрепаратів – ​55,7%. Отже, ­Триномія^® забезпечила підвищення прихильності до лікування на 10%. Економічна ефективність підходу, спрямованого на підвищення прихильності­ 
до дотримання стандартів лікування завдяки використанню багато­компонентних кардіоваскулярних препаратів, була підтверджена в спеціально спланованих дослідженнях у різних країнах, зокрема у Великій Британії (V. Becerra et al., 2015) та Іспанії (V. Barrios, 2016).

У нещодавно опублікованому консенсусному документі із застосування полікапсули з метою вторинної профілактики (J.R. Gonzalez-Juanatey et al., 2018) зазначено, що цей препарат доцільно призначати якомога раніше після гострої кардіоваскулярної події, бажано ще під час госпіталізації чи виписки. Цільова група для лікування ­Триномією^® була розширена й тепер включає пацієнтів із цукровим діабетом у віці після 50 років із ≥1 асоційованим фактором ризику (або хронічною хворобою нирок із мікро-/макроальбумінурією), пацієнтів з АГ і високим кардіоваскулярним ризиком, а також пацієнтів із високим кардіоваскулярним ризиком і шлуночковою дисфункцією. Наявність ­Триномії^® з двома різними дозами аторвастатину (20 або 40 мг*) розширює терапевтичні опції для пацієнтів, які потребують помірно- чи високоінтенсивної гіполіпідемічної терапії.

Як зазначив професор університету Мак-Мастера Салім Юсуф (м. ­Гамільтон, Канада), АГ, атеро­склероз і гіперліпідемія/дисліпідемія є найважливішими факторами ­судинної смертності, котрі можна модифікувати. У віковій групі 35-69 років зниження САТ на 20 мм рт. ст. дає змогу запобігти половині випадків судинної смерті, а зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності на 2 ммоль/л за допомогою статину зменшує судинний ризик на 40%. Однак у реальній клінічній практиці спостерігається недостатнє використання ефективних засобів первинної та вторинної профілактики, особливо в бідних країнах.

У глобальному дослідженні PURE, яке проводили з 2003 по 2009 рік, було опитано понад 153 тис. дорослих осіб у країнах різного рівня доходів (загалом 17 країн). Із загальної когорти осіб з ішемічною хворобою серця (ІХС) або перенесеним інсультом протягом 5 років після події лише 25% приймали антиагреганти, 17% – ​β-блокатори, 20% – ​ІАПФ або БРА, 15% – ​статини. Найбільше засоби вторинної профілактики застосовували в розвинених країнах: антиагреганти – ​62%, β-блокатори – ​40%, ІАПФ або БРА – ​49,8%, статини – ​66,5%, а найнижчі показники ­зареєстровано в бідних ­країнах: 8,8; 9,7; 5,2 та 3,3% для відповідних класів препаратів. У країнах із низьким доходом близько 80% жителів із відповідними показаннями взагалі не отримують необхідної терапії.

Щоб вплинути на цю ситуацію, Всесвітня федерація серця (WHF) розробила дорожню карту, метою якої є зменшення передчасної смертності від КВЗ на 25% до 2025 року. Важливою складовою програми WHF є підвищення доступу до лікування з доведеною ефективністю завдяки широкому впровадженню комбінованих препаратів. Порівняно із застосуванням окремих лікарських засобів багатокомпонентні препарати мають нижчу вартість, дають змогу покращити довгостроковий комп­лаєнс і мають значний потенціал щодо зменшення частоти судинних подій.

На думку головного лікаря клініки Маунт-Сінай, професора Валентина Фустера (м. Нью-Йорк, США), полікапсула не є панацеєю від епідемії атеросклерозу, проте це найбільш масштабована стратегія зменшення передчасної смертності від неінфекційних захворювань, зокрема атеросклерозу, завдяки покращенню прихильності до лікування.

Численні рандомізовані клінічні дослідження показали, що АСК, ІАПФ і статини ефективно запобігають повторним ускладненням і смертельним випадкам у пацієнтів, які перенесли гострий коронарний синдром та інші серцево-судинні події. Ці три компоненти є обов’язковою складовою вторинної профілактики й лікування різних форм ІХС відповідно до рекомендацій ESC. Тому саме багатокомпонентний препарат на основі АСК, ІАПФ і статину був запропонований як логічний крок оптимізації вторинної профілактики. Концепцію призначення полікапсули з метою підвищення прихильності схвалено ESC, що відображено в рекомендаціях із профілактики КВЗ (2016) та ведення пацієнтів із гострим ІМ (2017).

Сьогодні трикомпонентний препарат ­Триномія^®, створений іспанською фармацевтичною компанією Ferrer у співпраці з CNIC та В. Фустером, уже застосовують у 45 країнах світу. Наразі триває міжнародне багато­центрове рандомізоване дослідження SECURE, в якому вперше вивчають здатність ­Триномії^® не лише покращувати комплаєнс, а й впливати на жорсткі кінцеві точки (кардіоваскулярну смерть, нефатальні ІМ та інсульт, невідкладна реваскуляризація). У дослідження заплановано включити 3206 пацієнтів віком понад 65 років із нещодавнім ІМ, мінімальна тривалість спостереження становить 2 роки. Важливо, що результати дослідження SECURE, на які очікують у квітні 2020 року, можна буде екстраполювати на країни з низьким і середнім рівнями доходу, що сприятиме впровадженню інноваційної стратегії полікапсули для покращення комплаєнсу пацієнтів та ефективності кардіоваскулярної профілактики

Висновки

За розрахунками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), сьогодні у світі налічується 100 млн осіб із кардіо- та цереброваскулярними хворобами. Персоналізований підхід до корекції окремих факторів судинного ризику, що на початку здавався привабливим, виявився недостатньо ефективним. Тягар КВЗ, який швидко зрос­тає, потребує заходів із популяційним ефектом. Таких заходів особливо потребують бідні країни, в яких обмежений доступ до сучасних ліків призводить до величезних людських втрат. Рішенням проблеми пандемії КВЗ може стати кардіоваскулярна полікапсула (поліпіл), яка забез­печує кращу прихильність до лікування, зіставний або кращий контроль факторів ризику та кращу якість життя порівняно з традиційною терапією.

На відміну від простої концепції кардіоваскулярної полікапсули як такої (включення трьох активних компонентів в одну капсулу), її розробка є надзвичайно складною з фармакологічної точки зору. Завдяки інноваційній галенічній лікарській формі ­Триномія^® стала першою у своєму класі полікапсулою з доведеною біоеквівалентністю всіх компонентів і першою отримала схвалення для застосування в Європі. Очікується, що наступного року ­Триномія^® буде внесена до 20-го переліку життєво необхідних лікарських засобів ВООЗ.

Підготував Олексій Терещенко

Стаття друкується за сприяння ТОВ «Такеда Україна».

UA/TRIN/1018/0022

*В Україні лікарський засіб Триномія^® наявний у продажу з аторвастатином у дозі 20 мг.

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 4 (59) вересень-жовтень 2018 р.