0 %

Конгрес ESC 2018: новини з Мюнхена

21.12.2018

Цьогорічний конгрес Європейського товариства кардіології (ESC), що відбувся в Мюнхені 25-29 серпня, включав 500 тематичних секцій, а також представлення 20 реєстрів, 6 оновлень клінічних досліджень і результатів 17 нових випробувань.

Інаугураційну сесію відкрив Jeroen Bax, який наголосив на важливості не лише високих технологій, а й емпатії та порозуміння з пацієнтами. Адже зазвичай люди звертаються до лікаря не тільки для того, щоб вилікувати серце, але й для того, щоб заспокоїти свої страхи.

Програма та склад лекторів конгресу (близько 2 тис. осіб) були надзвичайно різноманітними, що дозволило представити й обговорити найновіші наукові відкриття та забезпечити глибоке клінічне на­вчання. Цього року у фокусі були клапанні хвороби серця, тому прогресу в цій сфері було присвячено особливо багато доповідей. Також у рамках заходу було представлено кілька окремих програм, як-от «Кардіологія за чотири дні», що охоплювала усю кардіологічну науку інтенсивним лекційним курсом від провідних експертів у цій галузі.

Під час конгресу учасники мали змогу взяти участь у секціях «Порада експерта» та «Останні новини науки». Клінічні дослідження, представлені в останній секції, привертають увагу всього світу, оскільки вони потенційно здатні змінити практичні рекомендації. Ці випробування, зокрема, присвячені використанню ацетилсаліцилової кислоти (АСК) для первинної профілактики (ARRIVE та ASCEND, останнє – для осіб з цукровим діабетом (ЦД), пер­оральних антикоагулянтів при серцевій недостатності (СН) без фібриляції передсердь (ФП, COMMANDER HF), порівнянню тикагрелору та подвійної антитромбоцитарної терапії після стентування (GLOBAL LEADERS), покритих медикаментами балонів для втручань на малих судинах (BASKET-SMALL 2), впливу високочутливого тропонінового тесту на наслідки в разі підозри на гострий коронарний синдром (High-STEACS). Крім того, доповідачі представили до уваги аудиторії дані з перших у світі рандомізованих досліджень медикаментозного лікування кардіо­міопатії при транстиретиновому амілоїдозі (ATTR-ACT) та пероральної антибіотикотерапії при ендокардиті (POET), що тривають сьогодні.

Також на конгресі були представлені нові клінічні рекомендації щодо ведення пацієнтів з синкопе, серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) під час вагітності, реваскуляризацією міокарда, артеріальною гіпертензією (АГ).

H. R. Andersen (Данія) – винахідник транскатетерної імплантації аортального клапана (TAVI) – розповів про історію цього винаходу, перші думки про який виникли в нього 1989 року під час прослуховування доповіді щодо імплантації стентів у вінцеві артерії собак. За словами науковця, він раптом зрозумів, що замість 3-міліметрових стентів можна використовувати удесятеро більші, розміщати всередині клапан й імплантувати за допомогою балонної техніки. На подальший розвиток цієї ідеї довелося витратити 10 років. Автор зіткнувся з багатьма труднощами й досі зберігає листи-відмови з журналу Американської колегії кардіо­логії та кровообігу, де стверджується, що дослідження з цього питання недостатньо важливе. Перші клапани доктор H. R. Andersen зробив власноруч, згодом провів дослідження in vitro в штучній системі кровообігу та in vivo у свиней. Клапани функціонували без емболізації, але перша імплантація людині відбулася лише у 2002 р. у Франції. Автор застосував цю методику навіть для власного батька, в якого у 86 років діагностували аортальний стеноз. На думку H. R. Andersen, майбутнє технології TAVI полягає у впровадженні подібного лікування в країнах, що розвиваються, оскільки в Африці й Індії мільйони людей у підлітковому та ранньому дорослому віці помирають від стенозу аортального клапана, зумовленого інфекцією чи ревматизмом.

Чи є зв’язок між зморшками на чолі та смертю від серцево-судинних хвороб? Це питання викликало неабияке зацікавлення серед учасників конгресу. Виявляється, що фізикальні ознаки старіння (облисіння за чоловічим типом, складки на мочках вуха, ксантелазми) асоціюються з кардіоваскулярною смертністю. Точний механізм зв’язку невідомий, однак зазначене не залежить від хронологічного віку та типових факторів кардіоваскулярного ризику (КВР). Y. Esquirol (Франція) та колеги протягом 20 років спостерігали за когортою волонтерів (n=3221) віком 32, 42, 52 та 62 роки на час початку дослідження. В учасників оцінювали глибину та кількість зморшок на чолі у балах (0 – відсутність зморшок, 3 – численні глибокі зморшки). За час спостереження 233 (7%) особи померли, але в групі з оцінкою 0 балів спостерігалася достовірно нижча смертність (2,1%) у порівнянні з групою з результатом 1 бал (6%) та 2-3 бали (15,2%). Щодо смертності від усіх причин, результати виявилися неістотними, при цьому для кардіоваскулярної смертності зв’язок залишився достовірним незалежно від віку, статі, освіти, статусу куріння, систолічного артеріального тиску (АТ), частоти серцевих скорочень, наявності ЦД та дисліпідемії. Як вважають автори, виявлений феномен можна пояснити тим, що механізми, задіяні в появі зморшок, подібні до таких атеросклерозу (оксидативний стрес, зміни колагенових білків), та/або тим, що судини в ділянці чола є дуже маленькими й можуть бути більш чутливими до атеросклерозу.

Декілька доповідей конгресу стосувалися спортивної кардіології. На сьогодні не викликає сумнівів, що регулярне фізичне навантаження сприятливо впливає на фактори серцево-судинного ризику, проте в рідкісних випадках спорт здатен призводити до раптової серцевої смерті (РСС). Причинами РСС у молодих спортсменів (до 35 років) є зазвичай спадкові хвороби серця, які можна виявити за допомогою скринінгових досліджень (якщо є скарги) або електрокардіографії (ЕКГ). Наявні рекомендації наголошують на потребі скринінгу в цій віковій категорії, особливо серед тих спортсменів, які беруть участь у професійних змаганнях. Доктор N. M. Panhuyzen-Goedkoop (Нідерланди) вважає, що ці ж ЕКГ-критерії можуть бути застосовані для спортсменів віком >35 років. Аналіз 494 осіб з відхиленнями в скринінгових тестах показав, що критерії ESC та Сіетлські критерії найчастіше дозволяють встановити збільшення передсердь (22%) та гіпертрофію лівого шлуночка (ЛШ, 20%), а Міжнародні критерії – депресію сегмента ST (13%) та інверсію зубця T (12%). Різноманітні кардіоваскулярні патологічні стани було діагностовано в 57%. Найбільш чутливими виявилися критерії ESC (67%), найбільш специфічними – Міжнародні критерії (47%). Частка хибнопозитивних і хибнонегативних результатів у разі використання Міжнародних критеріїв становила 9,9 та 39,7%, критеріїв ESC – 24,3 та 19,0%, Сіетлських критеріїв – 16,2 та 30,4% відповідно. Доповідач зробила висновок, що ЕКГ-критерії ССЗ у спортсменів віком <35 років можуть бути використані і в старшій віковій категорії.

J. Saw (Канада) представила аудиторії результати масштабного проспективного мультицентрового когортного дослідження спонтанного розшарування вінцевих артерій (СРВА). Доповідач зауважила, що лише тепер, коли поліпшилася внутрішньокоронарна візуалізація, ми можемо розглядати СРВА як причину інфаркту міокарда (ІМ), особливо в жінок. В авторському дослідженні взяли участь 750 пацієнтів (88,5% – жінки, середній вік – 51,8 року) з гострими проявами неатеросклеротичного СРВА. У третини учасників не було жодних факторів КВР. Попередній анамнез СРВА відзначався в 5,6% пацієнтів, сімейний анамнез – у 2,4%. Виявилося, що емоційний стрес є провокуючим фактором частіше, ніж фізичне навантаження (50,3 та 28,9% випадків відповідно); найбільш частим фоновим станом є фібромускулярна дисплазія (31,1%), іншими – лікування з приводу неплідності, період пологів, системні запальні стани, хвороби сполучної тканини. У всіх пацієнтів розвивався гострий коронарний синдром, здебільшого ІМ без елевації сегмента ST (69,9%), ІМ з елевацією сегмента ST, нестабільна стенокардія. Основний симптом при цьому – біль у грудній клітці (91,5%). Більшість літературних джерел рекомендують консервативний підхід до лікування таких хворих, подібну терапію отримали 84,3% пацієнтів. 14,1% потребували перкутанного коронарного втручання (ПКВ), а 0,7% – аортокоронарного шунтування. Вагомими побічними ефектами були зупинка серця (3,9%), кардіогенний шок (2,0%), рецидивуючий ІМ (4,0%) та непланована реваскуляризація (2,5%). Дослідження триває, у планах – моніторування кардіоваскулярних подій у цього контингенту протягом подальших 3 років.

Приблизно 20% усіх ішемічних інсультів прямо опосередковані ФП. S. Connolly (Канада) звернув увагу, що, незважаючи на прогрес у розумінні ролі антикоагулянтів у профілактиці інсультів, ми лише нещодавно дізналися про кращі шляхи запобігання цим станам у пацієнтів з ФП. Багатообіцяючими є комбінування антикоагулянтів з АСК, оклюзія вушка лівого передсердя та нові спеціальні пристрої, що перебувають на стадії випробування. Дослідження LAAOS III, присвячене оклюзії вушка лівого передсердя, є найбільшим у цій вузькій сфері: планується рандомізувати 4700 пацієнтів із ФП у групи втручання чи його відсутності. Доктор Connolly повідомив, що субклінічна (мовчазна) ФП є потенційною причиною інсульту, тому дослідження в цій галузі дозволяють винайти методи профілактики для людей, які не знають про наявність у них ФП.

У виступі професора J. Camm (Велика Британія) було представлено результати реєстру GARFIELD-AF щодо порівняння застосування оральних антикоагулянтів (ОАК) з їх відсутністю, а також порівняння нових ОАК (НОАК) з антагоністами вітаміну К (АВК) у пацієнтів із ФП та високим ризиком інсульту. З попередніх клінічних досліджень відомо, що ОАК здатні запобігати інсульту та подовжувати життя пацієнтів із ФП. Сучасні рекомендації радять вживати ОАК чоловікам та жінкам з оцінкою за шкалою CHA2DS2-VASc на рівні 1 та 2 відповідно. Реєстр GARFIELD-AF дав ученим можливість оцінити ефекти ОАК та порівняти різні типи препаратів у контексті реальної клінічної практики. Аналіз охоплював пацієнтів, які приймали ОАК з та без одночасної антитромбоцитарної терапії та були включені в реєстр з квітня 2013 по вересень 2016 року. Саме в цей час НОАК були впроваджені в багатьох країнах. Загалом до реєстру було включено 20 564 пацієнта, які отримували ОАК (НОАК – 10 380 осіб, АВК – 10 184 учасника) та 7608 хворих, які не лікувалися цими препаратами. Термін спостереження становив 2 роки. Більшість пацієнтів, які не використовували ОАК, застосовували антитромбоцитарну терапію (83,3%). Автори виявили суттєву перевагу прийому ОАК, що асоціювалося зі зниженням смертності від усіх причин (відносний ризик (ВР) 0,83; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,75-0,93; p=0,002) та частоти інсультів / системних емболій (ВР 0,79; 95% ДІ 0,64-0,97; p=0,028) (рис., а). Що стосується різних типів препаратів, то НОАК виявилися ефективнішими за АВК у запобіганні смертності від усіх причин (ВР 0,81; 95% ДІ 0,71-0,92; p<0,001), але не асоціювалися при цьому з істотним зменшенням частоти інсультів / системних емболій у порівнянні з АВК (рис., б). Як і очікувалося, ризик значних кровотеч був істотно вищим у групі ОАК у порівнянні з особами, які цих засобів не приймали (ВР 1,41; 95% ДІ 1,04-1,91; p=0,029). У групах НОАК та АВК ризик не відрізнявся. Отже, ОАК мають переваги в лікуванні пацієнтів із ФП. Пероральна антикоагулянтна терапія знижує смертність та частоту інсультів, але підвищує ймовірність виникнення кровотеч. Професор K. Fox (Великобританія) представив результати оцінювання ризиків і переваг лікування сполученням ОАК й антитромбоцитарної терапії, яке починали в момент встановлення діагнозу ФП. ОАК стандартно застосовують у пацієнтів із ФП та високим ризиком інсульту, однак через зростання ймовірності появи кровотеч додавати антитромбоцитарні агенти зазвичай рекомендують лише в разі потреби в профілактиці тромбозу коронарних чи периферійних артерій, наприклад у пацієнтів з ІМ чи захворюванням периферійних судин. У дослідженні взяли участь 25 815 осіб з вперше виявленою ФП, які отримували ОАК (ОАК + антитромбоцитарна терапія – 3133 учасники; лише ОАК – 22 682 особи). Хоча в більшості пацієнтів, які використовували комбіновану терапію, спостерігалися ішемічна хвороба серця (ІХС), гострий коронарний синдром та інсульт, 1743 учасники не мали ні ІХС, ні хвороб периферійних артерій. Загалом застосування комбінації ОАК з антитромбоцитарною терапією асоціювалося зі зростанням ризику значних кровотеч (ВР 1,45; 95% ДІ 0,94-2,23) та смертності від усіх причин (ВР 1,31; 95% ДІ 1,05-1,62) на тлі відсутності зменшення частоти інсультів (ВР 1,60; 95% ДІ 1,08-2,35). Підсумовуючи, професор K. Fox зазначив, що поєднання ОАК з антитромбоцитарною терапією супроводжується гіршим прогнозом, ніж монотерапія ОАК, особливо для пацієнтів без чітких показань до антитромбоцитарної терапії.

H. Thiele (Німеччина) представив результати однорічного спостереження за учасниками дослідження CULPRIT-SHOCK. Отримані дані свідчать, що ПКВ на одній причинній судині має перевагу над негайним багатосудинним ПКВ у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим кардіогенним шоком. Результати 30 днів спостереження за учасниками CULPRIT-SHOCK, опубліковані минулого року, продемонстрували, що комбінована кінцева точка «смерть + тяжка ниркова недостатність, що спричинила потребу в нирковозамісній терапії» реєструвалася рідше в разі втручання лише на одній судині, ніж при багатосудинній операції. На сьогодні, тобто через рік, результати залишилися аналогічними. Частота досягнення кінцевої точки через 1 рік спостереження становила 52,0% у випадку втручання на одній судині та 59,5% – при багатосудинному втручанні (ВР 0,87; 95% ДІ 0,76-0,99; p=0,048). Однак через рік вираженість різниці між групами дещо зменшилася (ВР 0,88; 95% ДІ 0,76-1,01; p=0,07). ПКВ на одній причинній судині асоціювалося з вищим ризиком повторної реваскуляризації (ВР 3,44; 95% ДІ 2,39-4,95; p<0,001) та повторної госпіталізації з приводу застійної СН (ВР 4,46; 95% ДІ 1,53-13,04; p=0,003). Отже, результати CULPRIT-SHOCK підтверджують нещодавні зміни в рекомендаціях ESC та Європейської асоціації кардіоторакальної хірургії з реваскуляризації міокарда.

На минулорічному конгресі дослідження CANTOS представило перші докази того, що протизапальна терапія канакінумабом, спрямованим на біохімічний каскад інтерлейкіну‑1β, забезпечує достовірне зменшення рецидивів кардіоваскулярних подій. Зменшення частоти подій за розміром відповідає зменшенню, отриманому завдяки агресивному зниженню холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) за допомогою PCSK9-інгібіторів. Оскільки відомо, що зниження ХС ЛПНЩ та пригнічення запалення є повністю незалежними, результати CANTOS відкривають нові можливості в лікуванні атеросклерозу. З часу конгресу ESC 2017 було показано, що переваги застосування канакінумабу з боку серцево-судинної системи прямо пов’язані з вираженістю зниження запалення, визначеного за рівнем високочутливого С-реактивного протеїну. Крім того, канакінумаб показав зниження частоти кардіоваскулярних подій серед пацієнтів з хронічними хворобами нирок – групи осіб дуже високого ризику, в яких зниження ХС ЛПНЩ часто є неефективним, а запалення відіграє важливу роль у прискоренні атеросклерозу.

Професор D. Hasdai (Ізраїль) охарактеризував оновлення в консенсусному документі ESC, Американської колегії кардіології, Американської асоціації серця та Світової федерації серця (2018), присвяченому визначенню ІМ. За словами доповідача, з часу впровадження біомаркерів діагностика ІМ, що раніше базувалася лише на ЕКГ, різко змінилася. У 2000 р. перше офіційно прийняте визначення ІМ ґрунтувалося в першу чергу на рівні циркулюючого серцевого тропоніну. Наступні перегляди включали класифікацію ІМ з 5 підкатегорій та поправки щодо пацієнтів, які потребували коронарних чи кардіохірургічних втручань, а також більш чутливі біомаркери. Професор D. Hasdai пояснює, що, крім відхилення в концентрації біомаркерів, для встановлення діагнозу ІМ потрібні додаткові критерії, оскільки можливе також неішемічне ушкодження міокарда, зокрема при міокардиті чи нирковій недостатності. Саме тому в основі сучасного визначення ІМ лежить диференціація ішемічного та неішемічного ураження. По-перше, ушкодження міокарда визначається як підвищений рівень серцевого тропоніну (вище 99-го перцентиля верхньої межі норми). По-друге, ІМ визначається як міокардіальна ішемія за даними ЕКГ чи візуалізації серця / коронарних судин. Крім того, цьогорічний оновлений консенсус детально описує застосування високочутливого серцевого тропоніну.

Цікаво, що дорослі, які регулярно сплять <6 год чи >8 год, перебувають у групі вищого ризику ССЗ чи кардіоваскулярної смерті, ніж ті, які регулярно сплять 6-8 год. Це підтвердив метааналіз 11 проспективних досліджень за участю 1 000 541 пацієнта без встановлених ССЗ, проведений групою грецьких вчених. E. Fountas (Греція) зауважив, що занадто довгий сон є потенційно небезпечнішим, ніж дефіцит сну, і супроводжується на 32% вищим відносним ризиком захворюваності та смертності від інсульту, ІХС чи інших ССЗ у порівнянні з контрольною групою. Недостатня тривалість сну супроводжується підвищенням аналогічного ризику на 11%.

У ході конгресу були представлені об’єднані рекомендації ESC та Європейського товариства гіпертензії (2018) з лікування АГ, що містять оновлені вказівки з діагностики, зменшення ризиків та лікування цього контингенту хворих. Один з координаторів зазначених рекомендацій професор G. De Backer (Бельгія) пояснив, що стосовно АГ існують 2 основні проблеми: гіпертензія є мовчазним хронічним станом, що ускладнює виявлення та скринінг хвороби; навіть у випадку вчасної діагностики конт­роль АТ зазвичай є незадовільним. На відміну від настанов Американської колегії кардіології та Американської асоціації серця нові рекомендації ESC не змінили постадійної класифікації рівнів АТ відповідно до офісних вимірювань. Що ж до стратегії лікування, то раніше рекомендувалося розпочинати з одного засобу і покроково додавати наступні препарати, зараз у більшості хворих слід розпочинати одразу з комбінації медикаментів. Також зросла увага наукової спільноти до тривалого спостереження за пацієнтами та контролю прихильності до лікування. Ще один з авторів рекомендацій професор A. Heagerty (Велика Британія) наголосив на важливості домашнього моніторування АТ, що зменшує кількість помилкового встановлення діагнозу АГ особам із синдромом білого халата. Нещодавні результати дослідження SPRINT показали, що зниження систолічного АТ до нижчих меж (130 мм рт. ст.) може достовірно зменшувати кількість кардіоваскулярних подій та смертей. Прагнення до нижчих цифр цільового АТ може призводити до частішого призначення антигіпертензивних засобів та комбінованих препаратів.

Професор J. M. Gaziano повідомив, що прийом АСК 1 р/добу не знижує частоту первинних кардіоваскулярних подій у пацієнтів без встановленого діагнозу ССЗ та з помірним КВР. Це було підтверджено в дослідженні ARRIVE, яке включало 12 546 осіб з оціненим 10-річним ризиком кардіоваскулярних хвороб на рівні 20-30% та стало першим масштабним рандомізованим контро­льованим дослідженням, спрямованим на вивчення ефективності та безпечності первинної профілактики АСК у цій популяції. Учасники отримували 100 мг АСК у таблетці в кишковорозчинній оболонці або плацебо; медіана часу спостереження становила 60 міс. У ролі первинної кінцевої точки розглядався час до першої події з перерахованих: кардіоваскулярна смерть, ІМ, інсульт, нестабільна стенокардія, транзиторна ішемічна атака (ТІА). Кардіоваскулярні події спостерігалися в 4,29% групи АСК та 4,48% групи плацебо (співвідношення ризиків 0,96; 95% 
ДІ 0,81-1,13; р=0,60). Проте загальну кількість подій автори дослідження оцінюють як низьку, що пов’язують з прийомом антигіпертензивних і ліпідознижувальних засобів. Важливо, що серед пацієнтів, які виконали вимоги протоколу (per protocol group), ризик ІМ, зокрема нефатального ІМ, був нижчим у групі АСК (ВР 0,53; 95% ДІ 0,36-0,79; p=0,0014 та ВР 0,55; 95% ДІ 0,36-0,84; p=0,0056 відповідно), а відносне зниження ризику ІМ у віковій категорії 50-59 років становило 82,1%. Автори відзначили відсутність впливу АСК на частоту інсультів та вищу частоту гастроінтестинальних кровотеч (0,97 проти 0,46%; ВР 2,11; 95% ДІ 1,36-3,28; р=0,0007), хоча різниці у ймовірності виникнення фатальних кровотеч не було. Професор J. M. Gaziano підсумував, що застосування АСК залишається рішенням, яке потребує серйозного обговорення, визначення усіх переваг, ризиків, бажань хворого та вартості препарату.

Професор J. Armitage (Велика Британія) представила результати дослідження ASCEND, присвяченого первинній профілактиці кардіоваскулярних подій у пацієнтів із ЦД та без ССЗ за допомогою АСК та омега‑3 жирних кислот (ЖК). Дослідження, яке розпочалося ще у 2005 р., включало 15 480 пацієнтів із ЦД (94% – 2 типу), рандомізованих у групи АСК (100 мг/добу) чи плацебо, окремо – омега‑3 ЖК чи плацебо. Середній термін спостереження становив 7,4 року. Комбінована кінцева точка (досягнута 9% пацієнтів) включала нефатальний ІМ, нефатальний інсульт / ТІА та судинну смерть (окрім підтвердженої внутрішньочерепної кровотечі). У разі застосування АСК спостерігалося достовірне зниження кількості подій на 12% (ВР 0,88; 95% ДІ 0,79-0,97; p=0,01). Частота значних кровотеч зросла на 29% (4,1% на тлі прийому АСК проти 3,2% у випадку вживання плацебо; p=0,003); більшість становили шлунково-кишкові та інші екстракраніальні кровотечі. Загалом кажучи, переваги в зниженні частоти оклюзивних судинних подій нівелювалися зростанням частоти кровотеч. АСК також сприятливо не впливала на частоту розвитку різних видів раку.

Ще одна доповідач із зазначеного питання – професор L. Bowman (Велика Британія) – повідомила, що високодозові добавки омега‑3 ЖК (2-4 г/добу) здатні знижувати рівень тригліцеридів на 30-40%, тому вони схвалені FDA для пацієнтів з гіпертригліцеридемією (≥500 мг/дл). Подібні дієтичні добавки є надзвичайно популярними серед населення планети: загальносвітові витрати на омега‑3 ЖК у 2015 р. становили 31 млрд доларів. 31% учасників масштабного проспективного британського дослідження повідомили, що приймають подібні засоби. За оцінками, 7,8% населення США (19 млн осіб) постійно вживають добавки на основі риб’ячого жиру. Виробники цих добавок стверджують про користь омега‑3 ЖК для серця, мозку, зору, шкіри, кісток, зниження рівня алергій, зменшення вираженості депресій та поліпшення перебігу вагітності на тлі прийому. При цьому дослідження ASCEND показало: хоча прихильність до вживання омега‑3 ЖК становила 77%, прийом цієї добавки не впливав на наслідки серйозних судинних подій, які виникли у 8,9% осіб групи омега‑3 ЖК та 9,2% учасників групи плацебо (ВР 0,97; 95% ДІ 0,87-1,08; p=0,55). Впливу на комбіновану кінцеву точку (судинна подія + реваскуляризація) також виявлено не було. Отже, в ASCEND продемонстровано відсутність чітких переваг засто­сування омега‑3 ЖК, хоча й підтверджено їхню безпечність. На думку професора L. Bowman, слід збільшити кількість риби в раціоні, а використання високодозових біодобавок омега‑3 ЖК потребує подальших досліджень.

Професор F. Zannad (Франція) представив результати дослідження COMMANDER HF, яке вивчало, чи ривароксабан у низьких дозах знижує захворюваність і смертність, пов’язані із судинною та гемостатичною дисфункцією в пацієнтів із СН. Дослідження порівнювало ривароксабан з плацебо в більше ніж 5 тис. пацієнтів із симптоматичною ІХС та зниженою фракцією викиду (ФВ) ЛШ (≤40%) після епізоду декомпенсації хронічної СН. Ривароксабан у дещо вищих дозах схвалено для лікування таких станів, як ФП та венозна тромбоемболія, але в COMMANDER HF учасників було рандомі­зовано в групи низькодозового ривароксабану (2,5 мг 2 р/добу) чи плацебо. Крім того, пацієнти обох груп отримували антитромбоцитарну терапію та стандартне лікування СН. Первинна кінцева точка щодо ефективності включала поєднання смертності від усіх причин, частоти розвитку ІМ та інсультів; стосовно безпечності – комбінацію фатальних і потенційно інвалідизуючих кровотеч. Медіана віку становила 66 років; медіана ФВ ЛШ – 34%; більшість пацієнтів (77%) були чоловічої статі. Професор F. Zannad повідомив, що протягом спостереження тривалістю близько 21 міс первинної кінцевої точки досягли 25,0% учасників групи ривароксабану та 26,2% осіб групи плацебо (різниця неістотна). Не було також знайдено міжгрупових відмінностей стосовно смертності від усіх причин та нефатального ІМ, але нефатальний інсульт на тлі застосування ривароксабану розвивався значно рідше (ВР 0,66; 95% ДІ 0,47-0,95; p=0,023). Суттєвих відмінностей щодо безпеки виявлено не було, хоча пацієнти групи ривароксабану мали істотно вищий ризик значних кровотеч за критеріями Міжнародного товариства тромбозу та гемостазу. На думку доповідача, найбільш імовірною причиною не найкращих результатів застосування ривароксабану в цьому дослідженні є те, що тромбінопосередкований механізм не є провідним у розвитку кардіоваскулярних подій у пацієнтів з нещодавньою госпіталізацією з приводу СН.

Професор T. Jernberg (Швеція) презентував результати реєстру SWEDEHEART, що включав усіх шведських пацієнтів з гострим ІМ (371 431 особа з 1995 по 2018 рік). Доповідач повідомив, що, незважаючи на постійну роботу з поліпшення медичної допомоги при ІМ, істотних змін досі не зафіксовано. Упродовж 1995-2009 рр. відбувалося поступове впровадження нових ефективних методів лікування, таких як ПКВ, подвійна антитромбоцитарна терапія, застосування статинів, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, і на тлі цього спостерігалося істотне зниження смертності протягом першого року після гострого ІМ (з 25 до приблизно 15%). Однак за останні 6-8 років рівні смертності досягли плато й практично не міняються. Цікаво, що сталого рівня спочатку досягли показники смертності серед пацієнтів з ІМ з елевацією сегмента ST (STEMI), а згодом – з ІМ без елевації сегмента ST (NSTEMI). Як вважає доповідач, потрібно ретельніше індивідуалізовано підбирати дороговартісне лікування, а також розробляти інноваційні види терапії для подальшого поліпшення наслідків для пацієнтів з ІМ.

Виступ професора H. Bundgaard (Данія) стосувався результатів дослідження POET, в якому вивчали часткове пероральне лікування ендокардиту. Пояснюючи передумови цього випробування, доповідач зауважив, що рекомендації з лікування інфекційного ендокардиту лівих відділів серця наголошують на потребі в 6-тижневій внутрішньовенній антибіо­тикотерапії. Однак дослідники припустили, що переведення клінічно стабільних пацієнтів із внут­рішньовенних на пероральні антибіотики може супроводжуватися такою ж ефективністю на тлі меншої кількості побічних ефектів і зменшення тривалості стаціонарного лікування. Для підтвердження гіпотези 400 стабільних пацієнтів з інфекційним процесом мітрального чи аортального клапана, зумовленим стрептококами, ентерококом, золотистим чи коагулазо-негативним стафілококом, які отримували щонайменше 10 днів внутрішньовенну антибіотикотерапію, було рандомізовано в групи перорального лікування (n=201) чи продовження внутрішньовенного введення препаратів (n=199). Медіана тривалості другої частини лікування становила 18 днів. За пацієнтами спостерігали протягом 6 міс після завершення антибіотикотерапії. Комбіновану первинну кінцеву точку становили смертність від усіх причин, незаплановані кардіохірургічні втручання, емболічні події, рецидиви позитивних культур крові з виявленням першопочаткового причинного патогену. Професор H. Bundgaard повідомив, що первинної кінцевої точки досягли 10,5% пацієнтів з неістотною різницею на користь перорального лікування. Це означає, що прийом антибіотика per os є таким же ефективним і безпечним, як і тривале внутрішньовенне введення антибактеріальних препаратів. Зазначені результати в майбутньому можуть мати значний вплив на тактику ведення стабільних пацієнтів з ендокардитом.

Окремо обговорювався синдром емоційного вигорання лікарів, який поширений серед усіх медичних спеціальностей: від сімейної медицини до хірургії. Британське дослідження за участю 15 тис. медиків 29 спеціальностей показало, що ознаки вигорання спостерігаються в 42% опитаних. А. DeMaria (США) розповів, що за частотою цього несприятливого психологічного стану кардіологія перебуває посередині списку спеціальностей (частота вигорання – 43%), при цьому найвищий рівень визначається серед спеціалістів інтенсивної терапії та нев­рологів (по 48%), а найнижчий – серед пластичних хірургів (23%). Американське дослідження виявило, що в 13% кардіологів, крім емоційного вигорання, спостерігається депресія, яка в третини лікарів зумовлює часте роздратування в процесі роботи з пацієнтами, а ще в третини – зменшення уваги до них. Навіть ранні стадії емоційного вигорання негативно впливають на лікарів-кардіологів у процесі їхньої щоденної роботи. Найчастіше феномен емоційного вигорання діагностується в осіб віком 45-54 роки, а однією з найбільш поширених причин цього стану є бюрократія (на думку 56% учасників) і вимушена потреба все більше працювати з документами, а не з пацієнтами. Іншими причинами є значна тривалість робочого часу (39%), брак поваги з боку колег (26%), збільшення комп’ютеризації медичної практики (24%), недостатня оплата праці (24%) та відсутність контролю / автономності діяльності (21%). А. DeMaria відзначив, що численні правила та заборони, встановлені урядом чи різноманітними організаціями, значно обмежують свободу дій лікаря. Загалом кажучи, найбільшою проблемою є високе навантаження на лікарів-кардіологів, яке негативно впливає на якість життя, на спілкування з сім’єю та колегами. Заходами, що поліпшать ситуацію, доповідач вважає зменшення об’єму документації та збільшення автономності лікарів-кардіологів у процесі прийняття рішень.

На завершення новий президент ESC 2018-2020 Barbara Casadei та президент Світової федерації серця David Wood запросили учасників відвідати конгрес ESC 2019, який відбудеться у Парижі.

Підготувала Лариса Стрільчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (439), вересень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

17.01.2019 Терапія та сімейна медицина Исаак Михайлович Трахтенберг: походы сквозь время

«Город прекрасный, город счастливый. Над разлившимся Днепром, весь в зелени каштанов, весь в солнечных пятнах»… Эти слова Булгакова в честь родного Киева своими проникновенными мемуарами «Мой Киев, мои киевляне» и другими научно-литературными трудами эмоционально и пространственно продолжил Исаак Михайлович Трахтенберг – также одно из украшений и озарений легендарной обители....

17.01.2019 Терапія та сімейна медицина Японское руководство по пищевой аллергии (2017): краткий обзор основных положений

Прошлый год был богат на публикации международных практических рекомендаций и руководств, с самыми значимыми из которых читатели могли ознакомиться на страницах нашего издания. Представляем вашему вниманию еще одно руководство, опубликованное в авторитетном медицинском издании Allergology International и посвященное пищевой аллергии (ПА). Оно подготовлено Японским обществом аллергологии (Japanese Society of Allergology, JSA) в содружестве с Японским обществом педиатрической аллергологии и клинической иммунологии. Положения данного руководства регламентируют действия врачей при лечении ПА как у детей, так и у взрослых....

17.01.2019 Терапія та сімейна медицина Компрессионный трикотаж: современные рекомендации по применению

Компрессионный трикотаж – специализированная упругая одежда (чулки, носки, колготки, гольфы и т.д.), предназначенная для улучшения периферического венозного кровотока и профилактики прогрессивных трофических расстройств, таких как отек, флебит и тромбоз. ...

16.01.2019 Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Тиреоїдити: питання діагностики та лікування

У рамках освітнього проекту «Школа ендокринолога» 13-14 вересня у Львові провідні фахівці галузі представили доповіді з найактуальніших питань, що стосуються хвороб залоз внутрішньої секреції....