0 %

Третя академічна школа з педіатрії: нові підходи та сучасні стратегії лікування захворювань дитячого віку

31.12.2018

25-27 жовтня за підтримки Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, Асоціації педіатрів України, Міжнародної академії медицини відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Третя академічна школа з педіатрії», присвячена 100-річчю від дня заснування НМАПО імені П.Л. Шупика. Вже традиційно організатори заходу місце проведення наукового форуму дитячих лікарів обирають дуже ретельно. Цьогорічна академічна школа з педіатрії проходила у культурному осередку України – ​місті Львові. Золота осінь у Львові – ​це неповторний колорит міста, аромат запашної кави, розмірений стукіт трамвайних коліс, що створило особливу атмосферу та надихнуло учасників конференції на плідну роботу, пошук та генерування нових ідей. Протягом трьох днів на засіданнях наукового симпозіуму обговорили актуальні питання ураження дихальної системи, гастроентерологічної патології, запальних захворювань у нефрології, хвороб серцево-судинної та ендокринної систем, невідкладних станів у педіатрії. Доповіді спікерів також стосувалися основних принципів організації медичної допомоги в Україні та інших країнах, міжнародних стратегій Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та Дитячого фонду ООН (ЮНІСЕФ), а також інших актуальних проблем сучасної педіатрії. Особливістю Академічної школи з педіатрії є те, що обговорення важливих питань здійснюється у різних форматах – ​виступу доповідача, міждисциплінарного дуету, дискусійного клубу, майстер-класу.

Науковим керівником і натхненником Академічної школи з педіатрії є завідувач кафедри дитячих і підліткових захворювань НМАПО імені П.Л. Шупика, заслужений ­лікар України, доктор медичних наук, професор Галина Володимирівна Бекетова. У своєму вітальному слові професор побажала учасникам конференції плідної роботи, здобуття найбільш актуальної інформації та ознайомила присутніх із програмою заходу. 

Для урочистого привітання також був запрошений ака­демік НАМН України, заслужений лікар України, завідувач кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Віталій Григорович Майданник. У вступному виступі академік наголосив, що важливою складовою ефективної роботи конференції є співпраця спікера та аудиторії, зворотний зв’язок з учасниками наукового форуму. Тому В.Г. Майданник звернув увагу присутніх на унікальний формат дискусійного клубу, передбачений програмою конференції, та закликав узяти активну участь в обговоренні актуальних проблем сучасної педіатрії, ставити запитання та дискутувати зі спікерами.

Вітальне слово також виголосили керівник відділення медичних проблем здорової дитини та преморбідних станів ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені О.М. Лук’я­нової НАМН України», доктор медичних наук, професор Людмила Вікторівна Квашніна, завідувач кафедри педіатрії № 1 НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Олена Миколаївна Охотнікова, директор ДУ «Інсти­тут спадкової патології НАМН України» (м. Львів), доктор медичних наук, професор Олег Зіновійович Гнатейко. Учасників конференції на плідну роботу благословив рефе­рент медичного капеланства Львівської Архиєпархії Укра­їнсь­кої греко-католицької церкви отець Сергій Білоконь.

Після урочистого відкриття Третьої академічної школи з педіатрії розпочало роботу секційне засідання № 1, присвячене дефіциту вітаміну D та методам його корекції. Доповідь «Вітамін D у педіатричній практиці: pro et contra» представив академік НАМН України, заслужений лікар України, завідувач кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Віталій Григорович Майданник.

– У зв’язку зі значними досягненнями в області біохімії та вітамінології увага вчених у всьому світі прикута до віта­міну D. Лише протягом останніх 5 років опубліковано понад 20 тис. наукових праць, присвячених вивченню впливу ­вітаміну D на організм людини, і з кожним днем наукова база поповнюється ще на 10 статей. Вітамін D3 бере участь у регуляції багатьох важливих фізіологічних процесів. Тому віднесення цієї молекули до вітамінів дедалі більше втрачає сенс, адже її роль у підтриманні нормального функціонування організму людини є безсумнівною. Сьогодні доведена участь 25(ОН)D у забезпеченні захисної функції, проліферації та диференціації клітин, обміні речовин (мінеральний обмін, синтез ліпідів, білків, ферментів та гормонів), репродуктивної функції, регуляції функції різних органів та систем (імунної, серцево-судинної, травної, нервової, сечовидільної та ін.).

Найперше, що має значення для лікаря-­прак­тика, – визна­чення рівня 25-гідроксивітаміну D (25(ОН)D) у сироватці крові (нормальної, недостатньої концентрації або його дефіциту). Сьогодні у численних публікаціях нормальні показники рівня 25(ОН)D відрізняються. Проте найчастіше використовують такі показники: нормальна кон­центрація 25(ОН)D у сироватці крові – ​>75 нмоль/л, недос­татня – ­50-75 нмоль/л, дефіцит – ​<50 нмоль/л (L. Cianferotti et al., 2012). Що стосується дефіцитних станів, важливо ­виділити субклінічний дефіцит 25(ОН)D (25-75 нмоль/л), який ­зумовлює ризик розвитку різних захворювань, та екстремальний дефіцит (<25 нмоль/л), який супроводжується ­вираженими клінічними проявами захворювання (рахіту, остеомаляції) (E.P. Gangula et al., 2013; M.P. McCabe et al., 2012). Препарати вітаміну D призначають, якщо рівень 25(ОН)D перебуває в діапазоні від 25-75 нмоль/л (профілактичні дози) до 25 нмоль/л (лікування високими дозами).

Науковці різних країн постійно дискутують щодо корект­ної дози вітаміну D3. У випадку вітамін-D-дефіцитного рахіту добова доза вітаміну D3 становить 2000-5000 МО протягом 30-45 днів, потім повторну терапію тривалістю 30 днів проводять 2-3 рази на рік з інтервалами між курсами не менше 3 міс (добова доза вітаміну D3  2000 МО). Якщо у дитини ді­агностовано вітамін-D-резистентний рахіт, дозу препарату підбирають індивідуально (від 5000 до 15 000 МО), курс лікування становить 45 днів із проведенням повторних курсів через 3 міс. У випадку вітамін-D-залежного рахіту терапев­тична тактика аналогічна попередній (S. Pilzt et al., 2010).

Профілактичні дози вітаміну D3 залежать від географічного розташування країни, оскільки рівень 25(ОН)D у сироватці крові безпосередньо залежить від ступеня інсоляції місцевості. З урахуванням цієї особливості на V конгресі педіатрів України (15-17 жовтня 2008 р.) прийнята резолюція, яка передбачає затвердження вдосконаленої класифікації рахіту у дітей та внесення змін у схему його профі­лактики (О.М. Лук’янова та співавт., 2008). В Україні ­оптимальною дозою для профілактики вітамін-D-залежного рахіту вва­жається 1000 МО вітаміну D3 на добу про­тягом перших 3 років життя дитини. Слід зазначити, що у вітчизняних ­рекомендаціях доза вітаміну D3 для постнатальної профілактики вітамін-D-залежного рахіту відрізняється у доношених здорових дітей та у дітей із груп ризику розвитку рахіту (наявність у матері акушерської або хронічної екстрагенітальної патології, діти із синдромом мальабсорбції, вродженою патологією гепатобіліарної системи, народження двійні, повторні пологи з нетривалими перервами між ними), а також у дітей, які тривалий час приймали протисудомні лікарські засоби. У таких випадках профілактичну дозу вітаміну D3 можна підвищити до 2000 МО.

Важливо звернути увагу на те, що підвищена доза вітаміну D3 (до 4000 МО) рекомендована дітям раннього віку, які часто хворіють на рекурентні захворювання. Це пояснюється тим, що сьогодні доведена важлива роль 25(ОН)D в імунному захисті організму. Вітамін D сповільнює продукцію та проліферацію Th1 і Th0 клітин за рахунок інгібування інтерлейкіну‑2 (IL‑2), інтерферону-γ (IFNγ), фактора некрозу пухлини (TNF), перешкоджає Th17-опо­серед­кованій імунній відповіді, натомість сприяє підвищенню рівня IL‑10, IL‑4, IL‑5, покращує Th2-опо­серед­ковану імунну відповідь. Вітамін D також сповільнює утворення В-клітин, диференціацію В-клітин у плазматичні клітини, синтез ­антитіл (M.E. Sundaram et al., 2012). 

Ці ефекти вітаміну D дали поштовх до вивчення його впливу на рівень захворюваності у дітей із гострими респіраторними захворюваннями. Так, встановлено статистично значимий зв’язок між низьким рівнем вітаміну D та підвищеним ризиком респіраторної інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів (D.A. Jolliffe et al., 2013). Результати ще одного дослідження, проведеного в Японії, показують, що додаткове надходження вітаміну D3 у зимовий період знижує рівень захворюваності грипом у дитячій популяції, особливо у певних підгрупах школярів (M. Urashimd et al., 2010).

Таким чином, враховуючи географічне розташування України та важливість вітаміну D для нормального росту та розвитку організму дитини, українським лікарям не варто уникати призначення високих профілактичних доз вітаміну D3.

У своїй доповіді продовжив розгляд теми дефіциту вітаміну D у дітей іноземний гість Третьої академічної школи з педіатрії, голова Євро­пейської асоціації з вивчення віта­міну D (EVIDAS), доктор медицини Дитя­чого меморіального інституту здоров’я у Варшаві (Польща), професор Pawel Pludowski.

– Вітамін D – ​це важлива скла­дова нормального функціонування організму дитини. Проте в усьому світі поширеність ­вітамін-D-дефіцитних станів постійно зростає. Існує багато факторів, які зумовлюють недостатнє надходження цього вітаміну до організму. Окрім ступеня інсоляції (залежно від географічного розташування місцевості), на рівень вітаміну D впливають негативні звички сучасних дітей: малорухливий спосіб життя, неправильне харчування, перебування переважно у закритому приміщенні. Україна, так само як і Польща, розташована у географічних широтах, у яких інсоляція є достатньою для підтримання нормального рівня вітаміну D лише влітку, а вміст цього вітаміну в їжі є недостатнім для компенсації основного шляху поповнення запасів 25(ОН)D в організмі. Тому у цих країнах харчові та географічні фактори відіграють провідну роль у розвитку вітамін-D-дефіцитних станів у дітей.

Згідно з даними систематичного огляду, в якому здійснили оцінку вітамін-D-статусу в різних європейських популяціях, нормальні показники рівня цього вітаміну (>75 нмоль/л) відзначаються лише у французів, шведів та нідерландців (J. Hilger et al., 2013). Тобто більшість ­європейців проживають у зоні високого ризику роз­витку вітамін-D-дефіциту. Що стосується України, то 92,2% ­дітей мають дефіцит вітаміну D, 6,4% – ​недостатню його кількість і лише 1,4% – ​нормальні показники (V.V. Povoroz­nyuk et al., 2012).

Наслідки недостатності вітаміну D позначаються на функціонуванні всього організму дитини. Важливим ефектом вітаміну D є його кальцемічна дія – ​підтримання гомеостазу кальцію та фосфору. Тому насамперед слід звернути увагу на стан кісткової тканини у дітей із дефіцитом вітаміну D. Наприклад, у випадку візуалізації за ­допомогою рентгенівського дослідження множинних переломів на різних стадіях заживлення слід припустити недостатню мінералізацію кісткової тканини внаслідок дефіциту вітаміну D (рахіту). Проте результатів рентгенівського дослідження недостатньо для верифікації діагнозу рахіту, оскільки приблизно у 80% випадків вони неінформативні, а значить, у 4 із 5 дітей із рахітом рентгенограма буде нормальною. Для достовірної ідентифікації рахіту слід використовувати біопсію кісткової тканини (J.J. Canell et al., 2018). Недостатність вітаміну D також асоційована з розвитком карієсу у дітей віком 3-6 років. Окрім регуляції рівня кальцію та фосфору в організмі, вітамін D має виражений екстракальцемічний ефект: гальмує ­клітинну проліферацію та ангіогенез, активує синтез ­протимікробних пептидів макрофагами, чинить інсулінемічну дію, інгібує синтез реніну, збільшує м’язову силу (W. Janssens et al., 2009).

Важливу роль вітаміну D в імунному захисті організму підтверджують результати низки наукових досліджень. Дефіцит вітаміну D асоційований із підвищеним ризиком урогенітальної інфекції у дівчаток, а суплементація цього вітаміну може запобігти розвитку зумовлених нею захворювань (V. Georgieva et al., 2018). Існують дані про те, що ­дефіцит вітаміну D є фактором, який сприяє розвитку пізнього неонатального сепсису (R. Dhandai et al., 2018), туберкульозу (X. Gou et al., 2018). Зв’язок між атопічним дерматитом та дефіцитом вітаміну D є доведеним (C.M. Huang et al., 2018).

Таким чином, вітамін D – ​це важливий фактор, який необхідно враховувати в лікуванні різних патологічних станів. Корекцію рівня 25(ОН)D у сироватці крові у період  росту та розвитку дитини можна розглядати як ефективний метод профілактики багатьох захворювань, асоційованих із дефіцитом вітаміну D.

Усі знають, що педіатри найчастіше мають справу з дітьми з патологією респіраторного тракту. Здавалося б, у лікарів не має виникати жодних питань щодо лікування педіат­ричних пацієнтів із захворюваннями верхніх та нижніх дихальних шляхів. Проте медицина стрімко розвивається, розробляються нові рекомендації, синтезуються сучасні лікарські засоби, що дає змогу підвищити ефективність і, що головне, безпечність медикаментозної терапії захворювань дихальної системи у дітей.

Особливу увагу слід приділити ураженню верхніх дихальних шляхів, які першими контактують з інфекційними збудниками. У форматі міждисциплінарного клінічного дуету доповідь «Система збереження здоров’я дітей: погляд дитячого отоларинголога та педіатра» представили завідувач кафедри дитячих і підліткових захворювань НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, про­фесор Галина Володимирівна Бекетова та лікар Львівської обласної дитячої клінічної лікарні ОХМАТДИТ, віце-­президент Асоціації дитячих оториноларингологів України Федір Богданович Юрочко.

Професор Г.В. Бекетова розповіла про важливість антиінфекційної резистентності на вхідних воротах респіраторного тракту.

– Антиінфекційна резистентність верхніх дихальних шляхів включає дві ланки: мікробіологічну, представлену нормальною, умовно-патогенною та патогенною мікрофлорою, та імунологічну – ​фактори загального та міс­цевого імунітету. Нормальне функціонування цих компонентів та їх тісний взаємозв’язок підтримують фізіологічне низькорівневе запалення та забезпечують протиінфекційний захист дихальних шляхів на вхідних воротах інфекції (носо- та ротоглотка). Ротоглотка – ​це відкритий біотоп, який включає мікрофлору змішаної слини, зубної бляшки, ясенної борозни та кишені, спинки язика, природних складок ротової порожнини, мигдаликів, каріозних порожнин, кореневих каналів. Оптимальне співвідношення мікроорганізмів забезпечує секрет ротоглотки, який містить імуноглобуліни, α- та ­β-дефензини, лактоферин, інгібітори протеолітичних ферментів, муцин, глікопротеїни, лізоцим. Ці компоненти, крім антибактеріальної, протигрибкової та противірусної дії, чинять мінералізуючий, травний, буферний ефекти. Місцевий імунітет ротової порожнини забезпечують не лише неспецифічні фактори захисту, а й специфічні (sIgA на поверхні слизової оболонки).

Особливої уваги заслуговує лізоцим – ​антибактеріальний фермент, який руйнує клітинну стінку бактерій за рахунок каталізу реакції гідролізу пептидоглікану (муреїну). Лізоцим містять тканини багатьох органів та рідини організму людини (навіть грудне молоко), що свідчить про його важливу роль у збереженні здоров’я дитини. Цей фермент у високій концентрації містить грудне молоко, і вона продовжує збільшуватися навіть через півроку після початку грудного вигодовування дитини (В. Чопяк, Г. Гавриляк, 2003). Сьогодні доведено, що лізоцим чинить протимік­робну, протигрибкову, противірусну, протизапальну дію. Останні дані підтверджують також імуномодулюючий ефект ферменту за рахунок стимуляції синтезу sIgA і потенціювання активності комплексу sIgA із С3-фракцією комплементу.

У разі порушення системи антиінфекційної резистентності внаслідок дефіциту компонентів неспецифічного імунного захисту слизової оболонки ротоглотки або надмірної контамінації мікроорганізмами фізіологічне низькорівневе запалення трансформується у виражений клінічно значущий запальний процес із місцевими (біль, порушення ковтання) та системними (гарячка, інтоксикація) симптомами. Що стосується орофарингеального болю, який виникає на фоні тонзиліту чи фарингіту, педіатри добре обізнані стосовно діагностики та лікування таких пацієнтів. Проте слід враховувати, що низка інших захворювань мають подібну клінічну картину.

Ф.Б. Юрочко більш детально розглянув диференційну діагностику захворювань, перебіг яких супроводжується орофарингеальним болем.

– Орофарингеальний біль характерний для стоматитів, гінгівітів, глоситів, періодонтитів, фарингітів, тонзилітів. Найчастіше педіатри мають справу з гострим фарингітом. Серед збудників захворювання переважають віруси (риновіруси, аденовіруси, коронавіруси, віруси простого герпесу, грипу, парагрипу тощо). Друге місце займає β-гемолітичний стрептокок ­групи А. Педіатри добре обізнані з тактикою ведення дітей із гострим фарингітом. Проте значні труднощі виникають у тому випадку, коли біль у горлі спричиняють захворювання ЛОР-органів (паратонзилярний абсцес, ретрофарингеальний абсцес, іррадіація болю внаслідок середнього отиту, абсцесу зуба, шийного лімфаденіту), які за умови неадекватного лікування можуть становити серйозну загрозу для здоров’я та життя дитини. Тому для педіатрів важливо знати основні відмінності цих захворювань.

Для паратонзилярного абсцесу характерні напружений набряк та гіперемія передньої дужки мигдалика та м’якого піднебіння, часто з передньо-медіальним зміщенням ураженого мигдалика та язичка у протилежну сторону, тризм жувальних м’язів, надмірне виділення слини, неприємний запах з рота, підвищена чутливість шийних лімфатичних вузлів на ураженому боці або з обох боків.

Гострий епіглотит проявляється раптовим початком, високою гарячкою, сильним болем у горлі, охриплістю, болем під час ковтання, надмірним виділенням слини, стридором, задишкою.

Перебіг заглоткового абсцесу характеризується неспецифічною та різноманітною симптоматикою, часто починається з непомітних загальних проявів (дратівливість, головний біль, зниження апетиту). До класичної тріади входять кривошия, підвищення температури тіла, біль під час ковтання. Серед інших симптомів зустрічаються хрипіння, надмірне виділення слини, дисфагія, тризм.

Причиною орофарингеального болю також може бути синдром Маршала, який проявляється періодичними нападами гарячки з інтервалами від 21 до 28 днів, афтозним стоматитом, фарингітом, шийним лімфаденітом. Він зустрічається переважно у дітей віком до 5 років. Важливий діагностичний критерій синдрому Маршала – ​це позитивна реакція на одноразове введення системних кортикостероїдів.

Таким чином, при зверненні дитини (її батьків) з приводу болю у горлі слід звернути увагу на однобічність проявів, порушення ковтання, надмірне виділення слини, тризм. Педіатр повинен пам’ятати про такі загрозливі симптоми, як задишка, стридор, тахіпное з поверхневим диханням, залучення допоміжних м’язів в акті дихання, положення ортопное або положення із максимально запрокинутою назад головою для збільшення прохідності верхніх дихальних шляхів.

У рамках Третьої академічної школи з педіатрії актуальні та змістовні доповіді представили провідні українські вчені: професор О.Г. Шадрін, професор С.О. Крамарьов, про­фесор Ю.В. Марушко, професор Т.О. Крючко, про­фесор С.Л. Кривопустов, професор В.С. Березенко, професор О.Є. Абатуров, професор Н.В. Банадига, професор Л.В. Беш, доктор медичних наук Т.Р. Уманець та інші. Окрім класичних секційних засідань та сателітних симпозіумів, учасники науково-практичної конференції мали унікальну можливість узяти участь у дискусійному клубі з найбільш актуальних тем: «Чи варто призначати антилейкотрієнові препарати дітям?», «Біліарний біль: ключові аспекти проблеми», «Аденоїдит? Риносинусит? Міждис­циплінарні питання», «Смачне життя: зберігаючи травний шлях дитини».

Для вітчизняної медичної спільноти є справжньою гордіс­тю те, що наукові заходи в Україні охоче відвідують шановані зарубіжні колеги. У роботі цьогорічної Акаде­мічної школи з педіатрії взяли участь доктор медицини та філо­софії, професор Університету Ліверпуля, професор Алла Наконечна, дитячий пульмонолог та алерголог дитячого госпіталю Потсдама, доктор медицини Ludwik Kurzidim (клініка Вестбранденбург, Німеччина) та професор Nonna Petrova (Болгарія).

***

Головним критерієм професійної майстерності лікаря є постійна самоосвіта та вдосконалення своїх знань і вмінь. Цього від медиків вимагає стрімкий науково-технічний прогрес, глибинні зміни способу життя сучасної людини та середовища її існування (несприятлива для життя еко­логія, стрес, нераціональне харчування, шкідливі звички, гіподинамія тощо). Протягом трьох днів інтенсивної роботи учасники науково-практичної конференції – ​педіатри, сімейні лікарі та фахівці інших спеціальностей – ​підвищили рівень своїх знань та вдосконалили практичні навики, перейняли безцінний досвід провідних спеціалістів сучасної вітчизняної та зарубіжної педіатрії, дізналися про світові стандарти ведення педіатричних пацієнтів із різними захворюваннями з перших вуст – від почесних іноземних гостей. Сподіваємось, атмосфера Третьої академічної школи з педіатрії надихнула її учасників на нові звершення, генерування креативних ідей, додала наснаги для активного впровадження у клінічну практику індивідуального підходу до кожного маленького пацієнта.

Підготувала Ілона Цюпа

Тематичний номер «Педіатрія» № 4 (47) грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

06.02.2019 Педіатрія Лікування ГРЗ у дітей: у пошуках раціонального підходу

Незважаючи на численні досягнення медичної науки, актуальною проблемою педіатрії залишаються захворювання органів дихання. Так, за даними офіційної статистики, у структурі захворюваності дітей віком від 0 до 14 років включно хвороби органів дихання займають перше місце: їхня частка дорівнює близько 62-65%....

04.02.2019 Педіатрія Особенности лечения вирусных инфекций, пиелонефрита и пищеварительных нарушений у детей

1-3 марта 2018 года в г. Трускавце состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Второй академический симпозиум по педиатрии», включавшая лекции и выступления ведущих специалистов, заседания дискуссионного клуба, а также мастер-классы. В мероприятии приняли участие врачи-педиатры и профильные специалисты из различных регионов страны....

31.12.2018 Педіатрія Артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків

Артеріальна гіпертензія (АГ) – ​патологічний стан, який супроводжується постійним або періодичним підвищенням артеріального тиску (АТ) порівняно з віковою нормою. Значна поширеність цієї хвороби, прогресуюче зростання захворюваності серед дітей та підлітків, асоціація з ризиком ураження органів-мішеней, раннім розвитком атеросклерозу та його ускладненнями зумовлюють важливість проблеми АГ як у дорослій, так і в дитячій кардіології [1, 2]....

31.12.2018 Педіатрія Современные подходы к лечению тикозных расстройств у детей

Распространенным неврологическим расстройством в детском возрасте являются гиперкинезы. Тики – ​один из самых часто встречающихся гиперкинезов в педиатрической практике, имеющий большой удельный вес в структуре заболеваний нервной системы....