Сучасні можливості в профілактиці НІЗ: досягнення та перспективи

За матеріалами міжнародного наукового симпозіуму 5 жовтня, м. Харків

Неінфекційні захворювання (НІЗ) є основною причиною непрацездатності, захворюваності та передчасної смерті у світі. При цьому в структурі зумовленої НІЗ летальності найбільшою є частка серцево-судинної патології: щороку понад 17 млн випадків смерті спричинені саме серцево-судинними захворюваннями (ССЗ).

На початку жовтня в Харкові відбувся симпозіум за участю міжнародних спеціалістів «Сучасні можливості в профілактиці неінфекційних захворювань», організаторами якого виступили ГО «Українська асоціація профілактичної медицини» та ДУ «Національний інститут терапії ім. Л. Т. Малої НАМН України». Захід, що об’єднав лікарів і дослідників, педагогів та клініцистів, які працюють як в області терапії, так і в галузі суміжних спеціальностей, дозволив окреслити перспективи вдосконалення медичної допомоги на основі інноваційних медичних технологій і став черговим кроком на шляху поступального розвитку вітчизняної охорони здоров’я.

Роботу симпозіуму відкрила провідний науковий співробітник відділення симптоматичних гіпертензій ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Ганна Дмитрівна ­Радченко з доповіддю «Профілактика ускладнень у пацієнтів з гіпертонічною хворобою: фокус на сартани». У зв’язку з оновленням у поточному році рекомендацій ESC/ESH щодо лікування артеріальної гіпертензії (АГ) особливої актуальності набуває використання блокаторів ренін-ангіотензинової системи. Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (сартани) належать до числа найсучасніших засобів у кардіології. За фармакологічними ефектами ці препарати майже повністю ідентичні інгібіторам ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ). У 2003 р. з‘явилися препарати першої лінії, що мають самостійну доказову базу в аспекті попередження ССЗ. Згідно з рекомендаціями, ведення будь-якої кардіоваскулярної патології, що супроводжується АГ, слід розпочинати з лікування ІАПФ або сартанами, їх комбінацією з ді­уретиками або антагоністами кальцію і, за необхідності, додавання препаратів другої лінії. Стійкий ефект сартанів спостерігається вже після 2 тиж регулярного прийому. Ці засоби характеризуються плейотропними ефектами, подібними до таких ІАПФ. Доведено, що сартани гальмують прогресування нефропатії, знижують рівень білка, що виділяється із сечею, тому діабетична нефропатія є показанням до призначення сартанів.

Дані багатьох метааналізів свідчать про те, що в профілактиці основних ССЗ різниці між ІАПФ і сартанами немає. Проте реєстр пацієнтів високого ризику REACH показав, що смертність хворих, які приймали сартани, була достовірно меншою на 11% порівняно з відповідним показником для терапії ІАПФ. У багатьох дослідженнях, де вивчалося застосування сар­танів в осіб з високим ризиком інфаркту міокарда (ІМ) і наявністю ішемічної хвороби серця, встановлено, що сартани не збільшують ризик розвитку ІМ, а їхній органопротекторний вплив у хворих із систолічною дисфункцією лівого шлуночка, що розвивалася внаслідок перенесеного ІМ, є зіставним з таким ІАПФ. На користь призначення сартанів свідчить також показана в дослідженнях і підтверджена в повсякденній практиці дуже хороша переносимість цих препаратів, що сприяє прихильності пацієнтів до призначеного лікування.

Професор кафедри кардіології і функціональної діа­гностики Харківської медичної академії ­післядипломної ­освіти, доктор медичних наук ­Лариса Миколаївна Яковлєва приділила увагу практичним питанням ведення пацієнтів з атеросклерозом периферичних артерій (АПА). Озвучивши загальні принципи ведення пацієнтів з АПА на основі оцінки загального серцево-судинного ризику (ССР), ­Лариса Миколаївна зазначила, що ССР можливо знизити. Також важливо створити мультидисциплінарну судинну команду, що включає невролога і судинного хірурга, для ухвалення рішення щодо ведення пацієнтів з АПА. Основні рекомендації для цих хворих включають відмову від куріння, здорове харчування і фізичну активність, прийом статинів, зниження рівня холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) до 1,8 ммоль/л, контроль глікемії і артеріального тиску (АТ), а також антитромбоцитарну терапію.

Згідно з рекомендаціями 2017 року, реваскуляризація сонних артерій (СА) може бути показана пацієнтам з двостороннім стенозом 70-99% або одностороннім стенозом 70-99%, що поєднується з контралатеральною оклюзією або наявністю ≥1 фактора ризику інсульту, з метою зниження ризику в післяопераційний період. Ультразвукова візуалізація демонструє прогресування стенозу більш ніж на 20%, спонтанну емболію за транскраніальним доплером (тимчасовий сигнал високої інтенсивності), а також наявність великої або яскравої бляшки. Магнітно-резонансна ангіографія дозволяє виявити крововилив всередину бляшки і збагачене ліпідами некротизоване ядро бляшки. Терапія пацієнтів з атеросклерозом СА полягає в прийомі антитромбоцитарних препаратів. Якщо була проведена реваскуляризація, то терапевтичні підходи залежать від її типу.

Профілактиці побічних ефектів терапії статинами було присвячено повідомлення завідувача відділу комплексного зниження ризику хронічних неінфекційних захворювань ДУ «Національний інститут терапії ім. Л.Т. Малої НАМН України», доктора медичних наук Ганни Сергіївни Ісаєвої. Вона відзначила, що статини – це група препаратів, яка істотно змінила сучасну профілактичну медицину. Ефект останньої має найбільшу кількість доказів у превентивній кардіології у вигляді зниження смертності при проведенні як первинної, так і вторинної профілактики. При терапії статинами найчастіше виникають м’язові симптоми, які проявляються міалгією, болючістю і слабкістю переважно в симетричних ділянках тіла і м’язах попереку, сідниць, стегон, гомілок. Ці симптоми виникають в перші 4-6 тиж від початку лікування або відразу після підвищення дози статинів. Найчастіше згадані побічні реакції статинотерапії розвиваються в осіб віком понад 80 років, жінок, пацієнтів з низькою масою тіла, які мають в анамнезі м’язові захворювання, порушення функції нирок і печінки, вірусну патологію, а також цукровий діабет (ЦД). Метааналіз 12 рандомізованих клінічних досліджень показав, що лікування статинами на 12% збільшувало захворюваність на ЦД, але при цьому на 16% зменшувало ризик ССЗ. Підвищення рівня печінкових ферментів зазвичай спостерігається в перші 3 міс терапії в 0,5-2,0% пацієнтів, у подальшому відбувається нормалізація вмісту трансаміназ. Непереносимість статинів визначається як неможливість переносити терапію як мінімум двома статинами (один – у мінімальній початковій дозі, другий – у будь-який денній дозі) внаслідок об’єктивних симптомів або зміни лабораторних показників. Ці зміни мають за часом бути пов’язані з терапією статинами, зникати при їх відміні і з’являтися знову при поновленні лікування.

Доведено, що припинення прийому статинів протягом 6 міс після інсульту призводить до підвищення ризику повторного інсульту. Дослідження Cleveland Clinic study показало, що 70% пацієнтів, які припинили прийом статину через побічні ефекти, може бути успішно призначений інший представник цього класу.

У доповіді «Профілактика серцево-судинних ускладнень цук­рового діабету», яку підготував завідувач відділу атеросклерозу та ішемічної хвороби серця ДУ «Національний інститут терапії ім. Л. Т. Малої НАМН України», доктор медичних наук Сергій Андрійович Серік відзначив епідемічний характер ЦД. Швидкість зростання захворюваності на ЦД перевищує найсміливіші прогнози: за даними Діабетичного атласу (2017), кількість хворих на ЦД становила 424,9 млн; за оцінками експертів, до 2045 р. цей показник збільшиться до 628,6 млн. Кожні 8 секунд від діабету помирає одна людина. При цьому у 2/3 пацієнтів із ЦД летальний наслідок зумовлений серцево-судинними (СС) причинами. Основним методом профілактики СС-ускладнень у хворих на діабет є зміна способу життя (дієта, фізична активність, відмова від куріння, контроль глікемії і АТ, корекція дисліпідемії, антитромбоцитарна терапія). Для контролю глікемії при ЦД 2 типу препаратом першої лінії є метформін. За даними дослідження UKPDS, терапія метформіном забезпечувала зниження загальної смертності на 36%, смертності внаслідок діабету – на 42%, частоти розвитку всіх ускладнень ЦД – на 32%, кількості випадків ІМ – на 39%.

Також для покращення СС-прогнозу великого значення набуває контроль АТ і дисліпідемії. Згідно з рекомендаціями ESC/ESH (2018), медикаментозна антигіпертензивна терапія рекомендується пацієнтам із ЦД при офісному АТ ≥140/90 мм рт. ст. Цільовий систолічний АТ становить ≤130 мм рт. ст. за умови доброї переносимості, але не нижче 120 мм рт. ст. У пацієнтів віком понад 65 років слід досягти цільового систолічного АТ в діапазоні 130-139 мм рт. ст., діастолічного АТ – <80 мм рт. ст., але не менше 70 мм рт. ст. Медикаментозне лікування необхідно розпочинати з комбінації блокаторів ренін-ангіотензинової системи (ІАПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину II) з антагоністами кальцію або тіазидними/тіазидоподібними діуретиками.

Медикаментозна терапія дисліпідемії при ЦД 2 типу здійснюється гіполіпідемічними препаратами, переважно статинами, які необхідно призначати всім пацієнтам із ЦД віком понад 40 років. У хворих на ЦД 2 типу з документованим ССЗ, протеїнурією, хронічною хворобою нирок або з ≥1 СС-фактором ризику чи ураженням органів-мішеней цільовий рівень ХС ЛПНЩ становить <1,8 ммоль/л (або зниження як мінімум на 50%, якщо вихідний рівень від 1,8 до 3,5 ммоль/л). Антитромбоцитарне лікування слід проводити тільки пацієнтам з встановленим діагнозом ССЗ.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (441), листопад 2018 р.