0 %

Изменение парадигмы лечения сердечной недостаточности: миф или реальность

11.02.2019

Статья в формате PDF

По материалам ХIХ Национального конгресса кардиологов Украины (26-28 сентября 2018 года, г. Киев)

26-28 сентября состоялся ХIХ Национальный конгресс кардиологов. Врачи из разных регионов Украины собрались в Киеве, чтобы послушать лекции известных отечественных и зарубежных специалистов в области кардиологии, принять участие в обсуждениях и мастер-классах, обменяться опытом.

Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины остается хроническая сердечная недос­таточность (ХСН) в связи с ее широкой распрос­траненностью, злокачественным течением и неблаго­приятным исходом. Этой тематике был посвящен семинар, в рамках которого свои доклады представили профессор, сотрудник Центра кардиологии и ангиологии больницы Вильнюсского университета «Сантаришские клиники» Е. Челюткйене и д. мед. н., про­фессор, член-корреспондент НАМН Украины, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ННЦ ­«Институт ­кардиологии им. академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины ­А.Н. Пархоменко.

В рамках заседания аудитория смогла ознакомиться с опытом применения нового в Украине препарата Юперио (сакубитрил/валсартан), о котором впервые было заявлено на Европейском съезде кардиологов в Барселоне четыре года назад. Тогда же были представлены ошеломляющие результаты исследования PARADIGM-HF, благодаря которым его смогли завершить раньше срока. Достоверные доказательства, полученные в ходе клинического испытания, позволили сделать вывод, что новый препарат сакубитрил/валсартан значительно улучшает прогноз пациентов с СН.

Представляя данные исследования PARADIGM-HF, профессор Е. Челюткйене поделилась с коллегами некоторыми теоретическими аспектами нового терапевтического подхода. На сегодняшний день большинство врачей используют алгоритм лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН), рекомендованный Европейским обществом кардиологов (ESC) в 2016 г. (рис. 1). Данный алгоритм можно разделить на две части. Первая – ​это классическая нейрогуморальная тройная блокада, включающая β-блокаторы (ББ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР). Данная схема всем знакома и рутинно применяется в лечении СН. Вторая часть, на которой акцентировала внимание лектор, кроме применения ивабрадина и ­кардиоресинхронизирующей терапии, включает новый интереснейший препарат, а именно блокатор рецепторов ангиотензина (БРА), ингибитор неприлизина сакубитрил/валсартан (Юперио).
 

Докладчик подробнее остановилась на некоторых моментах механизма действия Юперио. Для этого необходимо обратить внимание на один из важных патогенетических звеньев СН – ​систему натрийуретических пептидов (НУП).

Существует несколько типов НУП:

  • тип А – ​выделяется, в частности, в предсердиях во время их растяжения;
  • тип В – ​синтезируется в миокарде желудочков как ответ на увеличение конечно-диастолического давления внутри сердца;
  • тип С – ​синтезируется зачастую в кровеносных сосудах.

НУП, в основном тип А и В, оказывают влияние на гемодинамические механизмы. Прежде всего, они увеличивают фильтрацию почек – ​таким образом стимулируются натрийурез и диурез, что закономерно приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и, соответственно, снижению артериального давления. Кроме того, очень важный гемодинамический эффект, производимый НУП, – ​вазодилатация. Зная об этом положительном воздействии, следует задаться вопросом: не может ли этот механизм стать терапевтической мишенью? Ведь когда врач думает о тактике ведения больного СН, он четко представляет, как в организме пациента взаимодействуют две антагонистические системы: НУП и ренин-ангеотензин-альдостерновая система (РААС). Если НУП стимулируют натрийурез, диурез, вазодилатацию, уменьшают пролиферацию клеток и снижают симпатический тонус, то РААС дейс­твует прямо противоположно – ​наоборот, происходят задержка натрия и воды, вазоконстрикция, пролиферация клеток и повышается симпатический тонус.

При обследовании лиц с СН становится понятно, что наблюдается превалирование РААС, а активного НУП не хватает. Из вышеизложенного следует, что целесооб­разной терапевтической целью может быть усиление системы НУП. «Защита» НУП возможна через подавление фермента неприлизина.

Неприлизин – ​один из нескольких ферментов, учас­твующих в метаболизме амилоида Р головного мозга и спинномозговой жидкости, нейтрализующий, в частности, НУП. Однако под действием ингибиторов ниприлизина увеличивается концентрация ангиотензина ІІ, который, как известно, является вазоконстриктором. Соответственно, такого негативного эффекта необходимо избежать. С этой целью была предложена двойная молекула сакубитрил/валсартан, где сакубитрил подавляет активность неприлизина, а валсартан блокирует рецепторы к ангиотензину II 1-го типа.

Такой подход привел к впечатляющим результатам, с высокой степенью достоверности полученным в клиническом испытании PARADIGM-HF. Это наиболее масштабное мультинациональное рандомизированное двойное слепое исследование по СН, в ходе которого сравнивали Юперио и эналаприл как дополнение к другим препаратам, назначаемым при СН. Под наблюдением в течение более 2 лет находились 8442 взрослых пациента с ХСН II-IV класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) и сниженной ФВ ЛЖ ≤35%. Первичная конечная точка была комбинированной – ​смерть вследствие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или госпитализация в связи с СН. До включения в исследование больные получали лечение стандартными методами: иАПФ/БРА (>99%), ББ (94%), АМР (58%) и диуретики (82%). От пациентов требовали прекратить прием иАПФ или БРА, после чего их переводили на Юперио в дозе 200 мг (n=4209;) или эналаприл по 10 мг два раза в сутки (n=4233). Средний возраст больных исследуемой популяции составил 64 года, при этом 19% были старше 75 лет.

Согласно полученным данным, Юперио по сравнению с эналаприлом статистически более достоверно снижал риск летального исхода по причине ССЗ (рис. 2). На фоне приема Юперио было достигнуто уменьшение случаев госпитализации по СН на 21,8% в группе исследуемого препарата, на 26,5% – ​эналаприла. Наиболее убедительным результатом стало снижение относительного риска общей смертности на 16% в сравнении с эналаприлом.

Более того, частота случаев внезапной смерти, которые составили 45% всех летальных исходов из-за ССЗ, в группе Юперио снизилась на 20% по сравнению с таковой эналаприла (рис. 3). Кроме уменьшения смертности и госпитализации, отмечено улучшение симптоматики, толерантности к физической нагруз­­ке и благоприятный профиль побочных эффектов Юперио.

В заключение своего доклада профессор Челюткйене отметила: «Видимого эффекта от приема Юперио не приходится ждать долго – ​уже через месяц пациенты отмечают существенное улучшение качества жизни, а прогноз течения заболевания достоверно меняется».

Выступление профессора А. Н. Пархоменко было посвящено имплементации зарубежного опыта применения Юперио в отечественные реалии. Александр Николаевич провел сравнительный анализ данных исследования PARADIGM-HF, проведенного с учетом особенностей зарубежных систем здравоохранения, а именно стран Америки, Западной и Восточной Европы, Азии и Океании, с показателями в Украине. Пос­ледние представлены на базе UNIVERS – ​регистра по СН, в котором собраны данные по 1,5 тыс. пациентов из разных регионов страны – ​это действительно достоверный срез профиля (табл.).

Докладчик отметил, что по основным характеристикам популяции достаточно схожи, но некоторые отличия есть: «Скажем, у нас большее количество женщин страдает СН, чаще встречается ишемическая кардиопатия. Мы видим, что у наших пациентов распространена более тяжелая форма СН. С другой стороны, интересно, что у них реже отмечаются сопутствующий сахарный диабет, фибрилляция предсердий».

Необходимо также обратить внимание на социально-экономический аспект. Ведь важны не только ­клинико-патофизиологические характеристики, но и то, какое лечение получают пациенты. Например, меньшее количество наших больных получают ББ, имеют имплантированные кардиовертеры/дефибрилляторы – ​всего 15% по сравнению с таковыми в других странах. По данным исследования PARADIGM-HF, 100% пациентов принимали иАПФ/БРА, 93% – ​ББ, 54% – ​АМР. Совершенно другая ситуация в нашей стране, что наглядно показано на рисунке 4.

Комментируя этот график, профессор отметил, что украинские врачи используют очень схожие с мировыми стандартами схемы ведения больных СН. Вопрос в другом: достигаем ли мы желаемого результата? Удается ли врачам титровать дозы до целевых? Насколько наши пациенты привержены лечению? Можем ли мы рассчитывать в нашей стране на такой же результат, как продемонстрировало исследование PARADIGM-HF?

«Если пациент не соблюдает оптимальный режим медикаментозной терапии, то препарат может не ­реализовать весь свой потенциал. Но это отнюдь не означает, что нет необходимости внедрять инновационные подходы к лечению, тем более те, которые демонстрируют такой стабильно позитивный результат по разным странам несмотря на различия подходов, систем здравоохранения и особенности популяций», – ​подчеркнул Александр Николаевич.

Кроме того, среди клинически важных аспектов стоит выделить длительность и факт повторной госпитализации, обращение больного за неотложной помощью по поводу прогрессирования СН. Ведь каждые госпитализация или потребность в неотложной помощи связаны с поражениями миокарда. Одним из маркеров такого повреждения является появление в кровотоке белка тропонина. Оказалось, что на фоне применения сакубитрила/валсартана уже через месяц у пациентов наблюдалось существенное снижение уровня высокочувствительного тропонина Т – ​hsTnT (рис. 5). Также сакубитрил/валсартан достоверно уменьшал долю больных с hsTnT, который свидетельствует о поражении кардиомиоцитов (>0,014 мкг/л), на протяжении 8 мес после рандомизации. Как извес­тно, незначительное повышение уровня этого белка может указывать на значительный риск прогрессирования СН. Таким образом, полученные результаты могут трактоваться как клиническое преимущество сакубитрила/валсартана перед эналаприлом.

В дополнение, на фоне применения препарата Юперио удалось уменьшить обращаемость в стационар по поводу прогрессирования СН на 30%. Определенным отражением улучшения состояния пациента и более эффективного лечения стало сокращение сроков пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии на 18%.

А можно ли назначать Юперио сразу после стабилизации состояния больного, который поступил в стационар по поводу декомпенсации СН? Ведь часто у лечащего врача возникают сомнения относительно раннего назначения нового лечения, поскольку такие пациенты могут считаться уязвимыми и неспособными перенести изменения в терапии. Кроме того, удастся ли дотитровать дозу препарата до тех значений, которые показали эффективность Юперио в оригинальном исследовании, где схема титрации составила 50/100/200 мг дважды в день? В этом контексте полезным представляется новое испытание TRANSITION, данные которого были представлены на конгрессе Европейс­кого кардиологического общества в Мюнхене. В исследовании с высокой достоверностью показано, что препарат сакубитрил/валсартан обладает высоким профилем безопасности при раннем назначении больным СН с ФВ (рис. 6).

В завершение лекции профессор А.Н. Пархоменко выразил уверенность в том, что внедрять новые технологии, инновационные подходы необходимо, ведь это дает надежду и меняет к лучшему жизнь па­­­­ци­ентов.

Подготовила Наталия Нечипорук

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (60) листопад 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

Квертин – комплексний вплив на ішемічну хворобу серця 16.07.2019 Кардіологія Квертин – комплексний вплив на ішемічну хворобу серця

Незважаючи на значний розвиток медичної науки, серцево-судинні захворювання продовжують посідати провідне місце у структурі інвалідизації та смертності населення як в Україні, так і в цілому світі. Однією з найактуальніших проблем сучасної кардіології є ішемічна хвороба серця (ІХС). Стенокардія трапляється у 35,5% пацієнтів з ІХС, які звертаються по медичну допомогу. Лікарські засоби, що використовуються для лікування ІХС, діють на різні механізми розвитку захворювання та доповнюють один одного....

11.07.2019 Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Проблема дефіциту магнію в кардіоневрології: можливості фармакологічної корекції

Останніми роками все більшого значення в патогенезі та розвитку клінічних симптомів різних форм патології надають недостатності та/або дисбалансу різноманітних макро- і мікроелементів. Одним з основних макроелементів в організмі людини є магній. За своєю питомою вагою в хімічному складі організму магній посідає 4-те місце після натрію, калію і кальцію. Його загальний вміст досягає 25 г, причому практично весь магній є внутрішньоклітинним катіоном. Магній є обов’язковим кофактором для понад 300 ферментів, що регулюють у нормі різні функції організму [2, 12, 22]....

11.07.2019 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Стабільна ішемічна хвороба серця (продовження)

Згідно з номенклатурою Всесвітньої організації охорони здоров’я, термін «стабільна хвороба коронарних артерій» (stable coronary artery disease) вважається синонімом терміна «ішемічна хвороба серця», прийнятим в Україні....