4-й Конгресс Европейской академии неврологии: новости, тенденции, перспективы

16-19 июня в Лиссабоне (Португалия) под эгидой Европейской академии неврологии (EAN) и Португальского общества неврологии состоялось крупнейшее научное событие в этой отрасли медицины – 4-й Конгресс Европейской академии неврологии. В мероприятии приняли участие более 6,5 тыс. врачей, исследователей, медицинских работников и сотрудников различных сфер здравоохранения.

Организационный комитет разработал насыщенную программу: в ходе около 80 научных сессий ведущие мировые эксперты представили и обсудили новейшие тенденции диагностики и лечения разнообразной нев­рологической патологии. Участники конгресса обсуждали последние достижения, события и новости во всех областях неврологии, в т. ч. вопросы рассеянного склероза, инсульта, эпилепсии, головных болей, болезни Паркинсона и других нарушений движения, деменции, нервно-мышечных расстройств, нейроонкологии. Представляем вашему вниманию наиболее интересные доклады, прозвучавшие в ходе этой конференции.

Научную программу конгресса открыл симпозиум «Таупатии: патофизиология, клинические признаки и экспериментальная терапия», посвященный относительно новой проблеме – нейродегенеративным заболеваниям, ассоциированным с патологической агрегацией тау-белка в нейрофибриллярные клубки в тканях мозга. Именно к таупатиям относят такие известные заболевания, как болезнь Альцгеймера, кортикобазальную дегенерацию, болезнь Пика, прогрессирующий надъядерный паралич. Существующие методы консервативной терапии таупатий являются симптоматическими и имеют ограниченную эффективность. В настоящее время не существует лекарственных средств, одобренных для лечения таупатий. В качестве новых терапевтических стратегий используют антисмысловые олигонуклеотиды, ингибиторы агрегации, стабилизаторы микротрубочек, ингибиторы киназ, антитела к тау-белку.

Во вступительной лекции «Тау-протеин в норме и патологии» профессора T. F. Outeiro (Германия) были раскрыты современные представления о тау-белке – протеине, взаимодействующем с микротрубочками центральной нервной системы (ЦНС), функция которого в настоящее время неизвестна. Согласно имеющимся данным тау-белок входит в структуру цитоскелета нервной клетки и участвует в процессах регуляции развития нейронов, он необходим на этапах сборки микротрубочек, по которым осуществляется транспорт везикул в ЦНС. Предполагают, что под влиянием некоторых (неопределенных) факторов тау-белок внезапно подвергается гиперфосфорилированию, что приводит к его накоплению в виде патологических белковых включений, которые обнаруживают при различных нейродегенеративных заболеваниях (болезни Альцгеймера, фронтотемпоральной деменции, паркинсонизме). В настоящее время проводятся разнообразные научные изыскания, направленные на изучение биологии и патобиологии тау-протеина. Профессор T. F. Outeiro представил результаты собственных исследований, посвященных анализу взаимодействия тау-белка с другими протеинами, наличие которых ассоциировано с возникновением нейродегенеративных заболеваний. Воспользовавшись разнообразными современными методиками (клеточной и молекулярной диагностикой) для идентификации тау-белка, немецкие ученые провели ряд фундаментальных исследований на лабораторных животных, страдавших таупатиями. Они установили, что тау-протеин взаимодействует с различными белками, склонными к агрегации, такими как альфа-синуклеин и гентингтин. Тау-белок связывается с PTEN (phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome 10), регулируя таким образом чувствительность нервной ткани к инсулину. Исследователи считают, что они открыли новое свойство тау-белка, что позволяет подтвердить известную гипотезу развития ряда нейродегенеративных заболеваний, в соответствии с которой потеря функции тау-протеином способствует развитию инсулинорезистентности в тканях головного мозга, – ключевой точке в когнитивном и метаболическом ухудшении у пациентов с болезнью Альцгеймера. «Понимание роли тау-белка как в физиологических, так и патологических процессах необходимо для разработки новых терапевтических стратегий для успешного лечения таупатий», – подчеркнул T. F. Outeiro.

Большое количество участников конгресса заинтересовало выступление профессора С. Colosimo (Италия) на тему «Прогрессирующий надъядерный паралич и кортикобазальная дегенерация: одно заболевание или два». Докладчик отметил, что прогрессирующий надъядерный паралич и кортикобазальная дегенерация впервые были описаны в 60-х гг. этого столетия как новые и различные клинико-патогенетические состояния, которые несколько позже классифицировали как самостоятельные молекулярные заболевания. На протяжении двух последних десятилетий опубликованы результаты различных исследований, подчеркивающих сходство этих патологий. В настоящее время бытует мнение, что около четверти пациентов с гистологически подтвержденным прогрессирующим надъядерным параличом могут иметь классические признаки кортикобазальной дегенерации. С другой стороны, у небольшого количества больных кортикобазальной дегенерацией обнаруживают симптомы, напоминающие типичный прогрессирующий надъядерный паралич. Эти особенности подчеркиваются в действующем консенсусе по кортикобазальной дегенерации (2013), в котором приводятся диагностические критерии указанного заболевания, а также в консенсусе, посвященном прогрессирующему надъядерному параличу (2017). В частности, в последнем согласительном документе утверждена новая диагностическая категория 4R-тау­патии, под которую попадают случаи, когда невозможно установить окончательный прижизненный патогистологический диагноз. Завершая свое выступление, профессор С. Colosimo выразил надежду, что в скором времени будут определены биомаркеры, которые позволят максимально точно и малоинвазивно установить точный диагноз прогрессирующего надъядерного паралича и кортикобазальной дегенерации.

В рамках второго симпозиума «Генетическая диа­гностика эпилепсии» ведущие английские ученые подняли вопрос о возможной принадлежности эпилепсии к группе генетических заболеваний. Про­фессор S. D. Shorvon (Великобритания) в своем выступлении «Является ли эпилепсия генетическим заболеванием?» подчеркнул, что эпилепсия, безусловно, имеет генетическую составляющую. Однако достоверно оценить влияние генетического компонента бывает чрезвычайно сложно, учитывая непростые эпигенетические, эпистатические и негенетические взаимодействия. Генетическую составляющую заболевания наиболее легко заметить на ранних стадиях эпилептических энцефалопатий и эпилепсии, обусловленной метаболическими расстройствами или врожденной патологией, но в большинстве случаев, включая идиопатическую эпилепсию и тяжелое/прогрессирующее течение заболевания, генетический аспект обнаружить достаточно трудно. Рассмот­рев особенности течения различных видов эпилепсии, профессор S. D. Shorvon высказал предположение, что в ближайшем будущем фармакогенетика будет играть ведущую роль в лечении эпилепсии.

Логичным продолжением стал доклад профессора S. Weckhuysen (Бельгия) на тему «Молекулярная диа­гностика генетически обусловленных эпилепсий: почему необходимо проводить исследования?». Раскрыв значимость достижений в области генетических технологий, позволивших обнаружить гены эпилепсии, докладчик акцентировал внимание слушателей на роли генетики в этиологии очаговой эпилепсии. Обнаружение генетической предрасположенности к развитию эпилепсии позволит уменьшить потребность в дальнейшем (иногда инвазивном) диагностическом обследовании и дать наиболее точный прогноз в каждом конкретном случае, а также уменьшить риск рецидивов. По мнению S. Weckhuysen, генетическое подтверждение диагноза эпилепсии имеет большое значение и может влиять на выбор эффективной терапии. В ряде небольших когортных исследований показаны преимущества персонифицированного лечения при специфических генетических эпилепсиях.

Один из самых многочисленных симпозиумов, проведенных в рамках конгресса, был посвящен паллиативной помощи в неврологии. Научную часть открыло выступление «Паллиативная помощь с точки зрения невролога: доказательная база» профессора D. Oliver (Великобритания). Докладчик обратил внимание, что в настоящее время большое значение придается паллиативному уходу за неврологическими больными, проводимому с учетом физических, эмоциональных, социальных и духовных потребностей пациента и членов его семьи. Появляется все больше доказательств, подтверждающих способность паллиативного ухода повысить качество жизни больных, помочь в борьбе с симптомами заболевания и даже увеличить выживаемость. Многочисленные исследования продемонстрировали, что паллиативный уход, оказываемый дипломированными специалистами, имеющими все необходимые знания, навыки и умения, повышает качество жизни, уменьшает интенсивность болевого синдрома, снижает выраженность одышки, позволяет нормализовать работу кишечника и улучшить ночной сон. Доказано, что паллиативная помощь уменьшает бремя, ложащееся на опекунов, и является экономически эффективной. Мультидисциплинарный подход к ведению тяжелобольных, включая паллиативный уход за лицами, страдающими амиотрофическим боковым склерозом, способствует улучшению качества жизни больных и членов их семей и увеличивает выживаемость: в среднем с 11 до 19 месяцев.

Значимость паллиативного ухода также отмечается в нормативном документе, разработанном EAN и ­Европейской ассоциацией паллиативной помощи. В этом документе подчеркивается необходимость увеличения объема паллиативной помощи с учетом потребностей пациентов и пожеланий их родственников; в особо тяжелых случаях предусматривается возможность оказания паллиативного ухода в специализированных учреждениях.

Продолжая эту актуальную тему, профессор R. Voltz (Германия) представил доклад «Рекомендации по паллиа­тивной помощи в странах Европы», в рамках которого поведал участникам конгресса о создании, разработке и публикации различными неврологическими обществами современных руководств по оказанию симптоматического ухода за тяжелобольными. Как подчеркнул докладчик, эта проблема неоднократно поднималась в известном специализированном журнале Lancet Neurology. Относительно недавно Европейская ассоциация по нейроонкологии представила руководство по паллиативному уходу за больными глиобластомой. Эксперты EAN в настоящее время работают над созданием рекомендаций по оказанию симптоматической помощи пациентам, которые болеют рассеянным склерозом. Представители EAN и Европейской ассоциации по паллиативной медицине разработали и опубликовали обзор основных принципов паллиативного ухода за лицами, страдающими хроническими и прогрессирующими неврологическими заболеваниями.

Учитывая растущий интерес к паллиативной медицине и увеличение количества руководств, посвященных данной проблеме, профессор R. Voltz высказал мнение о целесообразности согласования положений отдельных руководств, чтобы они могли дополнять и поддерживать друг друга. По мнению докладчика, решить эту проблему можно с помощью специальных программ, объединяющих основные принципы паллиативного ухода при разнообразных неврологических заболеваниях.

Гости мероприятия принимали активное участие в работе множества других симпозиумов, которые рассматривали не только актуальные вопросы диагностики и лечения деменции различного генеза, рассеянного склероза, комы, но и особенности нейробиологических и молекулярных изменений, происходящих при опухолевом и вторичном метастатическом поражении головного мозга.

Пристальное внимание аудитории привлекли устные выступления ведущих мировых экспертов, многие из которых сделали акцент на неврологических манифестациях системных заболеваний. Профессор J.-C. Deybach представил результаты проспективного многонационального обсервационного исследования EXPLORE, в котором анализировалось естественное течение острой печеночной порфирии. В этом исследовании приняли участие 112 пациентов из 13 стран; критериями включения являлись рецидивирующее течение печеночной порфирии (≥3 атак в год), а также профилактический прием препаратов для предупреждения развития обострений заболевания. Оказалось, что на протяжении 12 мес до включения в исследование больные перенесли в среднем 9,3 обострения заболевания, наиболее распространенными жалобами являлись боль (99%), ухудшение настроения / расстройство сна и появление разнообразных симптомов со стороны пищеварительного тракта (96%). Среднегодовая частота развития атак порфирии во время осуществления динамического наблюдения составила 4,9 обострения на одного пациента, 77% из которых требовали назначения специфического лечения. В когорте больных, принимавших гемин с профилактической целью, средняя частота обострений порфирии была несколько меньше – 4,0 атаки в год на пациента. Подавляющее большинство больных (65%) предъявляли жалобы на боль (63%), изменение настроения/сна (44%), поражение гастроинтестинальной системы (36%). Использовав опросник EQ5D, исследователи зафиксировали достоверное снижение качества жизни больных печеночной порфирией; 35% пациентов жаловались на затруднение передвижения, 57% – испытывали трудности при выполнении привычной повседневной деятельности и имели признаки тревожности/депрессии.

Согласно результатам исследования EXPLORE, больные печеночной порфирией не только страдают частыми обострениями заболевания, но и имеют разнообразные сопутствующие патологические проявления, которые ухудшают их качество жизни. Учитывая высокий уровень заболеваемости и смертности, J.-C. Deybach подчеркнул необходимость разработки новых методов лечения для предотвращения атак заболевания и купирования сопутствующей симптоматики.

В ходе конгресса широко освещались результаты клинического применения нескольких инновационных препаратов. Докладчики L. Obici (Италия) и T. Coelho (Португалия) посвятили свои выступления патисирану – РНК-интервенционному препарату, разработанному для лечения наследственного транстиретинового амилоидоза (hATTR) с полинейропатией (hATTR-PN), известного также как семейная амилоидная полинейропатия. Ведущие эксперты представили результаты многоцентрового международного рандомизированного двойного слепого исследования III фазы APOLLO, в котором приняли участие больные этим мультисистемным, быстро прогрессирующим и жизнеугрожающим заболеванием. Одно из многочисленных проявлений указанной патологии – быстрое снижение массы тела, обусловленное поражением гастроинтестинального тракта и сердца. Дизайн исследования APOLLO предполагал внутривенное введение патисирана в дозе 0,3 мг/кг или плацебо больным hATTR-PN на протяжении 18 мес. Первичной конечной точкой являлись изменения значений модифицированной шкалы нейропатических нарушений (mNIS+7) – обобщенного показателя неврологических нарушений, оценивающего сенсомоторные возможности, нервную проводимость, рефлексы, функции вегетативной нервной системы.

В исследовании APOLLO приняли участие 225 пациентов, средний возраст которых составил 60,5 года, 74% больных являлись лицами мужского пола. В группе участников, получавших патисиран, зафиксировано снижение mNIS+7 на 6,0 балла по сравнению с увеличением этого показателя в группе плацебо на 28,0 балла. Итоговая разница составила 34,0 пункта, что исследователи трактовали как выраженную положительную динамику. Патисирану также удалось статистически достоверно и клинически значимо улучшить вторичные конечные точки, в т. ч. модифицированный индекс массы тела и Норфлокский опросник оценки качества жизни при диабетической нейропатии. Как отметил профессор L. Obici, который описал влияние патисирана на массу тела, проведение РНК-интерференционной терапии позволило нормализовать нутритивный статус больных hATTR-PN, причем первые положительные изменения наблюдались уже спустя 3 мес лечения. Профессор T. Coelho, представивший данные о влиянии патисирана на показатели Норфлокского опросника, подтвердил способность этого препарата улучшать качество жизни больных hATTR-PN (средние различия -21,1; 95% доверительный интервал (ДИ) от -27,2 до -15,0). Оба докладчика отметили высокий профиль безопасности патисирана; по их прогнозам, в ближайшем будущем данный препарат займет лидирующие позиции в лечении наследственного транстиретинового амилоидоза.

В секции цереброваскулярных заболеваний особенно заинтересовал доклад P. Kermer (Германия), посвященный эффективности идаруцизумаба в лечении церебральной ишемии или внутричерепного кровотечения, развившихся на фоне приема дабигатрана. Идаруцизумаб, специфический антагонист дабигатрана, представляет собой фрагмент человеческого моноклонального антитела, связывающегося с дабигатраном с высокой аффинностью, превосходящей способность дабигатрана взаимодействовать с тромбином примерно в 300 раз. Комплекс идаруцизумаб-дабигатран имеет несколько характерных особенностей: он образуется с крайне высокой скоростью и чрезвычайно медленно распадается, т. е. является очень стабильным. Прочно и специфично связываясь с дабигатраном и его метаболитами, идаруцизумаб нейтрализует их антикоагулянтный эффект, что позволяет использовать его в качестве специфического антидота этого медикамента.

Профессор P. Kermer представил результаты ретроспективного исследования, проведенного в 51 неврологическом/нейрохирургическом центре с участием 95 больных инсультом, получавших идаруцизумаб. 60 участников ранее принимали дабигатран. В когорте пациентов, которым впоследствии проведен тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена после предварительного введения идаруцизумаба, в 78% случаев зафиксировано успешное выполнение процедуры: среднее значение шкалы тяжести инсульта Национальных институтов здравоохранения США (NIHSS) улучшилось на 6 баллов. При этом ученые не наблюдали возникновения каких-либо геморрагических осложнений. В исследовании также приняли участие 35 больных геморрагическим кровотечением; среди 24 пациентов, имевших признаки внутричерепного кровоизлияния, у 4 отмечалось ухудшение клинической симптоматики и увеличение гематомы в размерах. Применение идаруцизумаба позволило улучшить значения NIHSS на 3,5 балла, а модифицированной шкалы Рэнкина – на 0-3 балла у 63% больных. Перечисленные меры ассоциировались с сокращением уровня смертности на 6%. В завершение профессор P. Kermer подытожил: «Идаруцизумаб является эффективным терапевтическим средством для лечения пациентов, у которых на фоне терапии дабигатраном развился ишемический инсульт или внутричерепное кровотечение; этот препарат может использоваться в повсе­дневной клинической практике специализированных неврологических центров».

Не меньший интерес вызвало сообщение профессора A. H. Aamodt (Норвегия) «Эффективность и безопасность тенектеплазы у больных инсультом с сопутствующей фибрилляцией предсердий». Норвежский эксперт ознакомил слушателей с результатами многоцентрового проспективного рандомизированного двойного слепого исследования III фазы NOR-TEST. Согласно дизайну последнего, пациентов с предположительным диагнозом ишемического инсульта рандомизировали для введения тенектеплазы в дозе 0,4 мг/кг или тканевого активатора плазминогена в дозе 0,9 мг/кг. Среди 1100 больных, принявших участие в исследовании ­NOR-TEST, 183 (16,6%) пациента страдали фибрилляцией предсердий. В отличие от участников с сохраненным синусовым ритмом, течение инсульта у больных с сопутствующей аритмией было более тяжелым. Нарушение сердечного ритма ассоциировалось с неблагоприятными функциональными исходами и высоким уровнем летальности. Исследователи не зафиксировали значимых межгрупповых различий в эффективности тенектеплазы и тканевого активатора плазминогена в когорте пациентов с фибрилляцией предсердий. Мужской пол, молодой возраст и меньшее количество баллов по шкале NIHSS ассоциировались с наиболее благоприятным прогнозом.

Логичным продолжением стало выступление про­фессора G. M. De Marchis (Швейцария), который представил результаты работы международной группы ученых, проанализировавших 7 проспективных исследований. В указанных наблюдениях сравнивалась эффективность прямых пероральных антикоагулянтов (ППАК) и антагонистов витамина К (АВК) у пациентов, недавно перенесших ишемический инсульт / транзиторную ишемическую атаку и имевших сопутствующую патологию – фибрилляцию предсердий.

В сформированной когорте больных (n=4912), средний возраст которых составил 78 лет (межквартильный размах (МКР) 71-84 года), подавляющее большинство (n=4739; 96,5%) перенесли ишемический инсульт, имели среднюю оценку по шкале NIHSS в начале заболевания 5 баллов (МКР 2-12). Почти половина ­больных (n=2256; 45,9%) получали АВК, тогда как другая половина принимала ППАК (n=2656; 54,1%). Среднее время до назначения АВК составило 5 дней (МКР 2-14 дней), ППАК – тоже 5 дней, но с другим значением МКР (2-11 дней; р=0,53). На протяжении всего периода наблюдения (5970 пациенто-лет) зафиксировано 262 случая (4,4%/год) острого ишемического инсульта, 71 случай (1,2%/год) внутричерепного кровоизлияния и 439  (7,4%/год) летальных исходов. ППАК уменьшал риск достижения комбинированной конечной точки (скорректированное отношение рисков (сОР) 0,78; 95% ДИ 0,64-0,94; р=0,01). Оказалось, что прием ППАК снижал вероятность развития внутричерепного кровоизлияния (сОР 0,34; 95% ДИ 0,16-0,71; р=0,01) и летального исхода (сОР 0,71; 95% ДИ 0,56-0,90; р<0,01), тогда как риск возникновения острого ишемического инсульта не зависел от применения ППАК и АВК (сОР 0,98; 95% ДИ 0,72-1,35; р=0,91).

Таким образом, назначение ППАК пациентам с сопутствующей фибрилляцией предсердий в течение 5 дней после развития клиники инсульта позволяет улучшить прогноз по сравнению с приемом АВК преимущественно за счет снижения риска развития внут­ричерепного кровоизлияния и летального исхода.

В рамках конгресса представлены результаты нескольких метаанализов. Профессор N. Bornstein (­Израиль) посвятил один из них изучению безопасности и эффективности церебролизина в раннем восстановительном периоде у постинсультных больных. В данном метаанализе рассмотрены результаты 9 проспективных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролированных исследований, в которых изучалась эффективность парентерально вводимого нейропептида – церебролизина – в восстановлении неврологических функций у пациентов, перенесших инсульт. В зависимости от дизайна исследований пациентам вводили 30-50 мл церебролизина 1 р/сут на протяжении 10-21 дня; терапию инициировали в течение 72 ч после развития ишемического инсульта. Проанализировав значения шкалы NIHSS на 30-й (или 21-й) день после возникновения инсульта, ученые убедительно доказали превосходство церебролизина над плацебо (р<0,0001; n=1879). Исследователи рассчитали значение комбинированного показателя NNT – число больных, которых необходимо пролечить для достижения клинически значимых изменений NIHSS – оно составило 7,7 (95% ДИ 5,2-15,0). Дополнительный статистический анализ динамики состояния тяжелых пациентов (n=314) к 90-му дню также подтвердил превосходство церебролизина (0,61; 95% ДИ 0,52-0,69; р=0,0118) над плацебо. Безопасность исследуемого препарата оказалась сопоставимой с таковой плацебо. Завершая свое выступление, профессор N. Bornstein резюмировал: «Проведенный нами метаанализ подтверждает ранее полученные данные, демонстрирующие способность церебролизина нивелировать ранний неврологический дефицит у пациентов, перенесших острый ишемический инсульт».

Несколько известных лекторов посвятили свои выступления изучению эффекта ноцебо. Начиная свой доклад «Эффект ноцебо при болезни Паркинсона», профессор M. Leal Rato (Португалия) отметил, что эффект плацебо хорошо исследован и, как правило, обусловлен увеличением допаминэргической нейротрансмиссии, в то время как действие ноцебо остается недостаточно изученным.

Понятие ноцебо – лекарственного средства, не обладающего реальным фармакологическим действием, но вызывающего у пациентов отрицательную реакцию – все чаще используется в клинических исследованиях. В многоцентровом рандомизированном плацебо-контролированном исследовании, результаты которого представил профессор Leal Rato, приняли участие пациенты с болезнью Паркинсона. Ноцебо-ответ определяли как долю больных, отметивших возникновение нежелательных явлений при приеме плацебо. Негативное влияние ноцебо-эффекта характеризовало количество досрочных выходов из исследований, отмены препаратов, обусловленных побочными реакциями, летальных исходов в группе плацебо.

Ученые проанализировали результаты 239 рандомизированных клинических исследований (РКИ; n=47 797). Обобщенный ноцебо-ответ составил 55,8% (95% ДИ 51,5-60,1%; 149 РКИ;), досрочно завершили исследования 13,9% пациентов (95% ДИ 12,4-15,4%; 229 РКИ;), 5,7% больных исключили из-за возникновения нежелательных явлений, а 0,6% пациентов (95% ДИ 0,5-0,7%; 231 РКИ) скончались при проведении динамического наблюдения. Аналогичные взаимосвязи выявлены в группах больных, получавших исследуемые препараты. Основываясь на полученных данных, профессор Leal Rato отметил, что величина ноцебо-эффекта в РКИ, проводимых с участием пациентов, страдающих болезнью Паркинсона, достаточно велика. По мнению докладчика, влияние ноцебо необходимо учитывать при планировании, проведении и оценке результатов РКИ.

T. Klopstock (Германия) представил результаты РКИ, изучавшего эффективность применения деферипрона при пантотенаткиназа-ассоциированной нейродегенерации, обусловленной накоплением железа в головном мозге. В ходе этого РКИ ученые планировали доказать, что назначение вышеуказанного хелатирующего препарата позволит снизить уровень железа в тканях головного мозга, тем самым остановив или замедлив прогрессирование заболевания. Больных, принявших участие в данном исследовании (n=89), рандомизировали в соотношении 2:1 для приема деферипрона (n=59) или плацебо (n=30) на протяжении 18 мес. Спустя 1,5 года при проведении количественной магнитно-резо­нансной томографии исследователи зафиксировали статистически значимое (р<0,0001) снижение содержания железа в globus pallidus (-36,1 Hz) в группе деферипрона по сравнению с группой плацебо (-0,5 Hz). Проанализировав частоту достижения первичной конечной точки (представлявшей собой изменения шкалы дистонии Barry-Albright в динамике наблюдения), эксперты констатировали прогрессирование заболевания во всех группах, однако у пациентов, принимавших деферипрон, она была минимальной (-2,48 балла) по сравнению с больными, получавшими плацебо (-3,99 балла). Общие межгрупповые различия приближались к статистически значимым (р=0,0761), подтверждая тем самым целесообразность назначения деферипрона больным пантотенаткиназа-ассоциированной нейродегенерацией. «Терапия деферипроном способствует достоверному уменьшению накопления железа в головном мозге, что сопровождается тенденцией к замедлению прогрессирования заболевания», – резюмировал T. Klopstock.

Одной из самых популярных инициатив конгресса стала локация презентации постеров. Профессор I. P. Miah, оглашая предварительные результаты многоцентрового исследования DESCA, отметил значительный рост распространенности хронической субдуральной гематомы, обусловленный повсеместным применением антикоагулянтов и старением населения. Существующие стандарты лечения симптоматических больных хронической субдуральной гематомой предусматривают хирургическое вмешательство – краниотомию. Одной из наиболее распространенных альтернатив оперативному лечению является терапия дексаметазоном. В рамках многоцентрового РКИ DESCA сравнивалась эффективность первичной терапии дексаметазоном и краниостомии в восстановлении функциональной активности у пациентов с клиническими проявлениями хронической субдуральной гематомы.

В исследовании приняли участие больные хронической субдуральной гематомой с 1-3 степенью неврологического дефицита, оцененного по шкале Markwalder, которых рандомизировали для проведения консервативной терапии дексаметазоном или оперативного лечения. Доза дексаметазона, которую вводили парентерально на протяжении 1-4 дней болезни, составляла 16 мг, после чего дозу препарата уменьшали вдвое каждые 3 дня; инъекции дексаметозона прекращали на 20-й день. Первичная конечная точка представляла собой функциональные изменения, выраженность которых оценивали спустя 3 мес при помощи модифицированной шкалы Рэнкина; в качестве вторичных конечных точек анализировали значения шкал Рэнкина и Markwalder при выписке, через 2 нед и 6 мес, а также значения расширенной шкалы исходов Глазго спустя 3 мес, качество жизни, рецидив гематомы на протяжении 6 мес, размеры гематомы по данным компьютерной томографии, различные осложнения, уровень летальности.

Предполагая, что эффективность краниостомии составит 80%, а дексаметазона 60%, исследователи определили минимальное количество пациентов, необходимое для подтверждения превосходства краниостомии над медикаментозным способом лечения больных хронической субдуральной гематомой. Как заявил профессор I. P. Miah, окончательная публикация результатов исследования ожидается в 2019 г. По прогнозам экспертов, появление этих данных повлияет на положения национальных руководств по лечению пациентов с хронической субдуральной гематомой.

В секции «Цервикалгия и боль» многие доклады освещали эффективность и безопасность онаботулотоксина А в лечении хронической мигрени. Начиная свое выступление, профессор D. García Azorín (Испания) привел данные литературы, согласно которым длительное (более 5 лет) применение онаботулотоксина А провоцирует развитие локальной мышечной атрофии. Пациентам, страдавшим хронической мигренью, которые не отвечали на прием топирамата и еще одного перорального профилактического средства (n=34), ученые рекомендовали введение онаботулотоксина А (10-18 процедур).

Средний возраст пациентов во время выполнения первой инъекции составил 41,4±12,6 года. В 22 (64,7%) ­случаях дозу онаботулотоксина А увеличивали в соответствии с рекомендацией «следовать стратегии купирования боли», в 9 (26,5%) случаях использовали максимальную дозу препарата – 195 МЕ. Возникновение нежелательных явлений констатировали у 10 (29,4%) пациентов, 9 больных беспокоили мышечные боли или скованность, которые локализовались преимущественно в затылочной области, наблюдался также 1 случай фронтотемпоральной атрофии. Возникновение болевого синдрома предупреждали с помощью введения анестетика непосредственно перед инъекцией онаботулотоксина А; в 4 случаях для уменьшения интенсивности боли прибегли к снижению дозы лекарственного средства. Статистический анализ не зафиксировал значимой взаимосвязи между каким-либо клиническим, демографическим показателем, использованной максимальной дозой онаботулотоксина и развитием нежелательных явлений.

По мнению D. García Azorín, длительное применение онаботулотоксина А у больных хронической мигренью достаточно редко ассоциируется с возникновением побочных реакций, их распространенность не зависит от максимальной дозы препарата, а небольшая модификация процедуры позволяет избежать появления нежелательных явлений.

Большой интерес у участников конгресса вызвали доклады, прозвучавшие в ходе секции «Неврологические расстройства у известных композиторов». Представители США, Германии, Хорватии поведали слушателям о болезнях всемирно известных музыкантов и влиянии неврологической патологии на их творчество. По мнению P. L. Pearl, физические страдания и недуги Людвига ван Бетховена, Роберта Шумана, Мориса Равеля, Дмитрия Шостаковича оказали большое влияние на их восприятие и понимание жизни, что отразилось в музыкальных произведениях великих композиторов.

Раннее начало и прогрессирующая глухота Бетховена (1770-1827) при отсутствии психических нарушений не смогли ограничить полет творческой мысли гения, тогда как тяжелое психическое заболевание обусловило преждевременную смерть Шумана (1810-1856), а безжалостная деменция повлияла на труды Равеля (1875-1937), вынудив его прибегать к чрезмерному упорядочиванию музыкальных элементов и композиционным повторам. Медленно прогрессирующее, неизлечимое дегенеративное заболевание ЦНС – боковой амиотрофический синдром – диагностировали у знаменитого русского композитора Шостаковича (1906-1974); впоследствии имя этого всемирно известного музыканта стало эпонимом для неврологов во всех странах мира. Наши познания в области неврологии постоянно растут, – отметил P. L. Pearl, – мы гораздо лучше понимаем влияние неврологической патологии на окружающее нас общество через призму недугов великих людей и наших собственных восприятий. Осознание уязвимости и тяжелых физических, моральных и душевных страданий, выпавших на долю знаменитых и легендарных личностей, служит лучшим примером для пристального изучения неврологической патологии и ее ранней диагностики.

Подготовила Лада Матвеева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (443), листопад 2018 р.