Оптимальная длительность антибактериальной терапии внебольничных нетяжелых пневмоний у взрослых

28.02.2019

Статья в формате PDF

По материалам научной школы-семинара «Рациональное использование антибиотиков», 29 ноября, г. Киев

На сегодняшний день, согласно действующему протоколу, при оказании медицинской помощи больным негоспитальной и нозокомиальной (госпитальной) пневмонией у взрослых (приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007) длительность антибактериальной терапии (АБТ) внегоспитальной пневмонии (ВП) должна составлять дополнительно 3-5 дней после нормализации температуры тела, то есть ориентировочно 7-10 дней. Нужно ли сокращать сроки АБТ и какие антибиотики (АБ) использовать, рассказал в своем докладе заведующий кафедрой терапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Игорь Геннадьевич Березняков.

— С момента появления АБ в клинической практике взгляды на необходимую продолжительность АБТ претерпевали значительные изменения. Первые АБ назначали на 1,5-4 дня, ориентируясь только на достигнутый клинический эффект. Но уже в середине 40-х годов прошлого века стало понятным, что лечить пневмонию необходимо дольше. Аргументами в пользу продления АБТ после разрешения симптомов ВП послужили:

  • предупреждение возникновения рецидивов;
  • профилактика развития антибиотикорезистентности;
  • неполное разрешение клинической симптоматики к моменту ожидаемого прекращения приема антибиотиков (сохранение кашля, отклонений в клинических анализах или при рентгенографии органов грудной клетки).

Насколько эти аргументы обоснованы? В работе I. B. Rice (2008) были проанализированы случаи повторных ВП после полного выздоровления. Оказалось, что даже если возбудитель был один и тот же (например, пневмококк), то серотипы отличались от первоначального патогена. Это указывает скорее на реинфекцию, а не на рецидив. Стоит ли продлевать в таком случае курс АБТ?

Как показывают результаты ряда исследований, длительный прием АБ не только не уменьшает, а напротив, повышает риск развития антибиотикорезистентности. Так, АБТ более 5 дней, а также прием β-лактамных АБ в предшествую­щие 30 дней являются факторами риска фарингеального носительства пневмококков, резистентных к пенициллину (Guillemot D. et al., 1998). Кроме того, продленная терапия удорожает лечение, повышает риск возникновения побочных явлений и снижает приверженность к лечению.

В руководстве Национального института здоровья ­Великобритании по лечению пневмонии (2014) приведены ориентировочные сроки закономерного регресса симптомов ВП: в течение 1-й недели лечения следует ожидать исчезновение лихорадки, через 4 нед должны значительно уменьшиться боли в грудной клетке и продукция мокроты, через 6 нед – ​кашель и одышка. Через 3 мес после начала лечения большинство симптомов должно исчезнуть, но утомляемость может все еще сохраняться. Только через 6 мес большинство пациентов возвращаются к норме. Поскольку основной мишенью АБ является инфекционный возбудитель и эти препараты не относятся ни к противовоспалительным, ни к симптоматическим средствам, то сохранение клинических показателей не будет поводом для пролонгации курса АБТ за исключением тех больных, которые имеют признаки клинической нестабильности.

В 2007 году были обновлены американские рекомендации по лечению пневмонии, которые действуют и сегодня. В этом документе впервые появляется предложение американского профессионального сообщества сократить продолжительность АБТ больных ВП до 5 дней при условии, что у пациента отсутствует лихорадка на протяжении 48-72 часов и имеется не более одного признака клинической нестабильности (Mandell L. A. et al., 2007).

! Признаки клинической нестабильности, которые указывают на необходимость продления АБТ:

  • одышка >24 дыхательных движений/мин;
  • тахикардия >100 уд./мин;
  • SaО2 <90%;
  • РаО2 <60 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом;
  • систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.

Такая рекомендация стала отражением результатов нескольких исследований. Так, метаанализ 15 рандомизированных испытаний (n=2796) показал отсутствие ­преимуществ длительных (>7 сут) курсов АБТ как в отношении снижения риска смертности, так и в отношении снижения риска клинических неудач (Li J. Z. et al., 2007). В исследовании G. Dimopoulos и соавт. (2008), в котором сравнивали эффективность кратких и продленных курсов монотерапии ВП одним и тем же АБ у детей и взрослых, также не было установлено преимуществ продленных курсов АБТ. По-видимому, краткие (не более 7 дней) курсы АБТ у взрослых больных с нетяжелой ВП столь же эффективны, что и более продолжительные. Вместе с тем эксперты Британского торакального общества рекомендуют проводить АБТ в течение 7 дней у больных с неосложненной нетяжелой ВП (Lim W. S. et al., 2009). Но при этом длительность АБТ должна составлять ≤8 дней у пациентов, ответивших на лечение, в соответствии с критериями клинической стабильности (Woodhead M., 2011).

Каким образом может быть сокращена продолжительность АБТ с сохранением эффективности? Одна из таких возможностей – ​использование АБ с длительным периодом полувыведения. Таким АБ является азитромицин. Основной массив международных исследований с применением азитромицина был выполнен в 90-е годы. Интерес представляет метаанализ 18 рандомизированных испытаний (n=1664), в который были включены сравнительные исследования азитромицина с β-лактамами и макролидами. Результаты метаанализа показывают, что азитромицин превосходил другие макролиды (отношение шансов (ОШ) 0,60; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,36-1,00) и β-лактамы (ОШ 0,71; 95% ДИ 0,29-1,76) в отношении снижения риска клинических неудач (Contopoulos-Ioannidis D. G. et al., 2001).

! Сегодня для азитромицина утверждены 3- и 5-дневный курсы лечения. Одним из высокоэффективных препаратов азитромицина на украинском рынке является Азимед® производства ПАО «Киевмедпрепарат» ­(корпорация «Артериум»). Этот препарат в виде капсул или таблеток, покрытых пленочной оболочкой, может быть рекомендован взрослым:

  • внутрь по 0,5 г 1 р/сут на протяжении 3 дней;
  • внутрь по 0,5 г 1 р/сут в 1-й день терапии, затем 0,25 г 1 р/сут со 2-го по 5-й день лечения. Для детей рекомендовано применять Азимед® в виде порошка для оральной суспензии.

Сокращение сроков АБТ возможно не только с применением АБ с длительным периодом полувыведения. В исследовании L. M. Dunbar и соавт. (2003) сравнивали применение высокодозовых кратких курсов левофлоксацина со стандартным курсом у больных с ВП (n=528). Левофлоксацин назначали по 750 мг 1 р/сут на 5 дней или по 500 мг 1 р/сут на 7 дней. Нормализации температуры тела (р=0,001) и исчезновения гнойной мокроты (р=0,01) на 3-й день терапии достигало большее число пациентов, принимавших высокодозовую АБТ. При этом переносимость лечения в обеих группах была сопоставима: статистически достоверная разница между группами была только в отношении головной боли, которая встречалась у 0,5% пациентов с высокодозовой терапией, и 0,1% в группе стандартной терапии (р<0,05).

! Одним из представителей левофлоксацина на украинском рынке является препарат Флоксиум® ­(корпорация «Артериум»). Флоксиум® выпускается ПАО «Киевмедпрепарат» в форме таблеток, покрытых оболочкой, с дозировкой левофлоксацина 500 мг (по 5 и 10 таблеток в упаковке), а также ПАО «Галичфарм» в форме раствора для инфузий во флаконах по 100 мл (500 мг левофлоксацина).

Может ли парентеральное введение АБ быть полезным в сокращении продолжительности лечения? Метаанализ Т. К. Marras (2004), включивший 7 рандомизированных исследований (n=1366), показал, что парентеральное введение АБ не имеет никаких преимуществ перед ­пероральным ни в отношении клинической эффективности, ни по влиянию на уровень смертности. Что касается продолжительности АБТ, в работе Р. Leophante, Р. Choutet и соавт. (2002) не было выявлено разницы в эффективности коротких (5 дней) и продолжительных (10 дней) курсов парентерального введения цефтриаксона. Другими словами, парентеральное введение АБ при ВП в амбулаторных условиях не имеет доказанных преимуществ перед пероральным. Назначение комбинации антибиотиков (например, β-лактама с макролидом) также не следует рассматривать в качестве обоснования сокращения продолжительности АБТ у больных ВП. Нет доказательств, что комбинация антибиотиков может сократить сроки АБТ.

! Парентеральное введение АБ оправдано:

  • в случаях невозможности приема препарата внутрь (неукротимая рвота, нарушение всасывания и т. д.);
  • при настоянии пациента;
  • при отказе или невозможности госпитализации.

В работе R. el Mou ssaoul и соавт. (2006) приняли участие 186 больных с ВП (классы I-IV по шкале PSI) в возрасте ≥18 лет. Всем пациентам назначали амоксициллин в/в на 3 дня, затем у больных с улучшением и температурой тела менее 38 °C проводили рандомизацию на 2 группы: амоксициллин внутрь по 750 мг 3 р/сут 5 дней или плацебо 5 дней. Необходимо отметить, что более 20% участников через 3 суток терапии не соответствовали критериям для рандомизации – ​сохранялась фебрильная лихорадка или плохое самочувствие. Среди тех, кто был рандомизирован на прием АБ или плацебо, клиническая эффективность на 10-й и 28-й дни была сопоставимой, длительный курс АБТ не имел преимуществ. Как видно, ограниченные клинические данные свидетельствуют об эффективности 3-дневной парентеральной АБТ аминопенициллинами у больных группы низкого и среднего риска (не выше lV класса по шкале PSl). Критерии достаточности 3-дневной парентеральной АБТ четко не определены, но обязательно включают в себя снижение температуры тела ниже фебрильной и улучшение других симптомов ВП. При этом практически каждому пятому больному ВП после 3-дневной парентеральной АБТ потребуется продолжение введения АБ (внутрь или парентерально).

Успешную терапию нетяжелой ВП 5-дневным курсом АБ в своем исследовании провели также А. Uranga и соавт. (2016). Ученые отмечают, что АБТ в течение 5 дней была даже более эффективна у пациентов высокого риска (IV-V классы PSI), чем АБТ в течение 10 дней.

Таким образом, в случае удовлетворительного ответа на лечение в первые 72 часа длительность АБТ больных нетяжелой ВП составляет 5 дней. Критерии удовлетворительного ответа на стартовую АБТ, по-видимому, будут уточняться, но в настоящее время в качестве основного признака может использоваться снижение температуры тела меньше 37,8 °C к исходу третьих суток лечения при наличии не более чем одного, связанного с ВП, признака клинической нестабильности (указаны выше). Более длительная АБТ может потребоваться пациентам с плохим ответом на лечение, с ВП стафилококковой этиологии с бактериемией, с осложненной (эмпиема, абсцесс) или легионеллезной ВП (Hayashi Y., Paterson D. L. 2011). Универсального по продолжительности курса АБТ не существует. В каждом конкретном случае срок АБТ будет определяться исходной тяжестью заболевания, состоянием иммунитета, наличием сопутствующих заболеваний и/или осложнений, периодом достижения клинического эффекта, выбором АБ.

Подготовила Мария Марчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (445), грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Пульмонологія та оториноларингологія

24.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Досвід застосування комплексних препаратів у хворих із гострим вірусним і поствірусним риносинуситом

Риносинусит (РС) незмінно потрапляє до десятки найпоширеніших діагнозів в амбулаторній лікарській практиці та посідає 5-те місце серед захворювань, щодо яких призначається антибактеріальна терапія [1]. Симптоми гострих РС маніфестують тоді, коли уражаються слизові оболонки приносових пазух і порожнини носа. Оскільки слизова оболонка носа та приносових пазух – ​єдине ціле, гострий запальний процес уражатиме ці слизові оболонки, а ізольоване запалення слизової оболонки порожнини носа чи будь-якої з приносових пазух може визначатися при хронічних захворюваннях [2]. Це обґрунтовує доцільність використання терміна «РС». ...

24.03.2024 Інфекційні захворювання Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ефективність ефірних олій у лікуванні гострої застуди

Застуда та інші інфекції дихальних шляхів – актуальна проблема охорони здоров’я через високий рівень захворюваності, що перевищує такий інших інфекційних патологій. З метою підвищення кваліфікації лікарів загальної практики та обміну досвідом з актуальних питань лікування інфекційних захворювань у лютому була проведена науково-практична конференція «Академія сімейного лікаря. Для кого небезпечні сезонні інфекції? Загроза сезонних інфекцій. Погляд пульмонолога, інфекціоніста, алерголога, ендокринолога, кардіолога, педіатра» за участю провідних вітчизняних спеціалістів-практиків....

13.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ефективність застосування натурального комплексу на основі респіраторного пробіотика Lactobacillus helveticus MiMlh5 і гіалуронової кислоти при хронічному фарингіті та хронічному тонзиліті

Хворі на хронічний фарингіт (ХФ) і хронічний тонзиліт (ХТ) складають вагому частку пацієнтів у щоденній практиці оториноларингологів та лікарів сімейної медицини в усьому світі. Симптоми ХФ і ХТ досить суттєво впливають на якість життя хворих (дискомфорт, відчуття стороннього тіла в глотці, сухий кашель від подразнення в горлі, неприємний запах із рота), змушують пацієнтів звертатися до спеціалістів у галузі патології верхніх дихальних шляхів, гастроентерологів, психотерапевтів, психологів....

06.03.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Цинабсин у лікуванні пацієнтів із гострим та хронічним риносинуситом

Пацієнти з риносинуситами (РС) складають ≈30% усіх хворих оториноларингологічного профілю, причому їхня кількість продовжує зростати через тенденцію до ослаблення місцевого та системного імунітету популяції світу, збільшення кількості випадків алергічних реакцій та наростання резистентності мікроорганізмів. Основними клінічними ознаками РС є утруднене носове дихання, виділення з носа та головний біль, які значно знижують якість життя пацієнтів. Окрім того, РС може спричиняти орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення, погіршувати функцію нижніх відділів дихальної системи та несприятливо впливати на стан серцево-судинної системи....