0 %

Руководство EASL по лечению пациентов с декомпенсированным циррозом (2018):в центре внимания асцит и варикозные кровотечения

03.03.2019

Естественное течение цирроза печени (ЦП), стабильно находящегося в десятке самых распространенных причин летального исхода во всем мире, предполагает последовательную смену двух фаз – бессимптомной (компенсированной) и декомпенсированной.

Как правило, декомпенсация ЦП характеризуется внезапным появлением и быстрым нарастанием клинической симптоматики: асцита, желтухи, энцефалопатии, кровотечений. Опубликованные ранее рекомендации различных медицинских обществ, освещавшие особенности ведения и лечения разнообразных заболеваний печени, способных привести к появлению ЦП, чрезвычайно кратко описывали нюансы терапии таких больных. В этом году Европейская ассоциация по изучению печени (European Association for the Study of the Liver, EASL) опубликовала первое практическое руководство, полностью посвященное лечению всевозможных осложнений, возникающих при декомпенсации ЦП. В нормативном документе рассматриваются основные подходы к терапии асцита, рефрактерного асцита, гипонатрие­мии, желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), бактериальных инфекций, острого повреждения почек, гепаторенального синдрома, острой и хронической печеночной недостаточности, относительной недостаточности надпочечников, цирротической кардиомиопатии, гепатопульмонального синдрома, портопульмональной гипертензии. Это объемное руководство основано на принципах доказательной медицины, а каждой сформулированной рекомендации присвоен соответствующий уровень доказательности (I – результаты рандомизированных контролированных исследований, II‑1 – контролированные исследования без рандомизации, II‑2 – когортные исследования, исследования типа «случай – конт­роль», II‑3 – неконтролированные экспериментальные исследования, III – мнение ведущих специалистов, данные описательной эпидемиологии) и степень (1 – сильная, 2 – слабая). Данная статья представляет собой краткий обзор основных положений указанного руководства, раскрывающих нюансы лечения асцита и кровотечений из варикозно расширенных вен (ВРВ).

Этиологическая направленность

Первая рекомендация, открывающая руководство по лечению декомпенсированного ЦП, посвящена необходимости исключения влияния этиологических факторов, которые вызывают развитие этого состояния. В частности, отказ от приема алкоголя, проведение противовирусной терапии при гепатитах В и С, поскольку данная стратегия позволяет значительно уменьшить риск декомпенсации и увеличить выживаемость больных (II‑2, 1). При определении подходов к лечению эксперты отмечают: «Стратегия, направленная на коррекцию нарушений оси «кишечник-печень» посредством назначения антибиотиков (например, рифаксимина), улучшения системного кровообращения (продолжительное введение альбумина), снижения активности воспалительного процесса (статины), уменьшения портальной гипертензии (β-блокаторы), доказала свое потенциальное превосходство по снижению прогрессирования заболевания у пациентов с декомпенсированным ЦП».

Лечение специфических осложнений

Асцит

Европейские эксперты уделили пристальное внимание лечению асцита – осложнения, которое наиболее часто возникает у больных ЦП. В отличие от господствовавшей ранее догмы о небезопасности выполнения парацентеза декомпенсированным больным ЦП положения настоящего руководства считают диагностический парацентез обязательным исследованием, показанным практически всем больным (табл. 1).

Цитологический анализ остался в списке обязательных исследований асцитической жидкости, поскольку с его помощью можно исключить неопластический генез асцита (II‑2; 1).

Красной нитью через все разделы руководства проходит положение о том, что возникновение асцита 2-3 степени у больных ЦП ассоциировано с резким снижением выживаемости, поэтому к потенциальным методам лечения, рекомендованным данным пациентам, относят трансплантацию печени (II‑2; 1).

Неосложненный асцит

Эксперты EASL считают асцит неосложненным в том случае, если отсутствуют признаки инфицирования и рефрактерности к медикаментозному лечению, нет проявлений гепаторенального синдрома. В рассматриваемом руководстве приводится классификация асцита по степени тяжести (табл. 2).

Традиционной рекомендацией больным асцитом, не утратившей своей значимости, является совет об умеренном ограничении натрия (80-120 ммоль/сут, что соответствует 4,6-6,9 г соли) (I; 1). Такого уровня потребления этого микроэлемента можно достичь, если не добавлять в готовящиеся блюда поваренную соль. В то же время эксперты рекомендуют избегать соблюдения диеты с резким ограничением содержания натрия (<40 ммоль/сут), т. к. это повлечет за собой развитие разнообразных осложнений при приеме мочегонных препаратов, которые могут поставить под угрозу состояние пациента (II‑2; 1). Также ведущие европейские специалисты не советуют больным ЦП и асцитом длительно соблюдать постельный режим – доказательная база эффективности данной меры отсутствует.

Основная роль в лечении неосложненного асцита по-прежнему отводится мочегонным препаратам (табл. 3).

Комментируя особенности проведения диуретической терапии, эксперты подчеркивают, что у больных с признаками ЖКК, почечной недостаточности, печеночной энцефалопатии, гипонатриемии и изменения сывороточной концентрации калия назначению мочегонных препаратов должна предшествовать коррекция выявленных нарушений (III; 1). Последующее назначение диуретиков необходимо проводить чрезвычайно осторожно с частым клиническим и лабораторным контролем (III; 1). Явная печеночная энцефалопатия является противопоказанием к проведению диуретической терапии (III; 1).

Обязательное условие назначения мочегонных препаратов с целью коррекции асцита, особенно на протяжении первой недели терапии, – частый клинический и биохимический мониторинг (I; 1). Если выявлена недостаточная эффективность диуретической терапии, представители EASL предусматривают замену фуросемида другим мочегонным препаратом – торасемидом (I; 2).

Совершенно иной подход используется при ведении пациентов с асцитом 3 степени: здесь основной упор делается не на использование мочегонных препаратов, а на проведение парацентеза с удалением большого количества жидкости (БКЖ): именно этот метод лечения считается наиболее эффективным (табл. 4).

По мнению экспертов EASL, удаление менее 5 л асцитической жидкости редко приводит к развитию циркуляторной дисфункции, но, несмотря на это, рекомендуют предусмотреть введение альбумина и отказаться от использования других плазмозаменителей (III; 1). Положения данного руководства также предусматривают возможность проведения парацентеза с удалением БКЖ пациентам с острым поражением почек или СБП (III; 1).

В настоящее время противопоказания к проведению парацентеза у больных ЦП и асцитом выглядят следующим образом:

  • неконтактный больной;
  • кожные инфекции в месте предполагаемой пункции;
  • беременность;
  • выраженная коагулопатия (ускоренный фибринолиз или диссеминированное внутрисосудистое ­свертывание);
  • выраженное вздутие толстого кишечника.

Особое внимание в руководстве уделяется безопасности пациентов с асцитом. Эксперты EASL перечис­ляют ряд препаратов, которые могут значительно ухудшить состояние таких больных, поэтому противопоказаны данной категории пациентов (табл. 5).

Также не поощряется применение аминогликозидов из-за высокого риска острого повреждения почек; фактически данные препараты отнесены к лекарственным средствам из группы резерва: их рекомендуется использовать для лечения тяжелых бактериальных инфекций, некупирующихся назначением других антибиотиков (II‑2; 1).

Менее настороженно эксперты относятся к использованию рентгенконтрастных веществ у больных асцитом и сохраненной функцией почек: считается, что их введение не ассоциировано с нарушением функции почек. При этом одно из сформулированных положений рекомендует взвешенно подходить к применению контрастных веществ для предотвращения ухудшения функциональной активности почек (III; 1).

Рефрактерный асцит

Рассмотрение лечебной тактики в отношении больных рефрактерным асцитом эксперты EASL начали с дефиниции данного состояния: рефрактерность определяется как отсутствие ответа пациента на проводимую диуретическую терапию и ограничение потребления соли. Эффективность данных мероприятий следует оценивать только у стабильных больных, не имеющих ассоциированных осложнений, таких как кровотечение, инфекции, а также при условии достаточной приверженности пациентов к назначенному лечению (III; 1). Следующая сформулированная рекомендация еще раз подчеркивает неутешительный прогноз и настраивает как пациентов, так и врачей на необходимость кардинального решения вопроса: больных рефрактерным асцитом следует обследовать для проведения трансплантации печени (III; 1).

И снова терапией первой линии признан парацентез, при неэффективности которого рекомендуется прибегнуть к установлению трансягулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS) (табл. 6).

Доказано, что установка TIPS больным рецидивирующим асцитом позволяет увеличить выживаемость (I; 1), а выполнение данного оперативного вмешательства пациентам с рефрактерным асцитом способствует достижению лучшего контроля над течением этого осложнения (I; 1). Проведение TIPS не рекомендовано пациентам с высоким уровнем билирубина в сыворотке крови (>3 мг/дл), выраженной тромбоцитопенией (<75×109/л), сопутствующей печеночной энцефалопатией (≥2 степени) или хронической печеночной энцефалопатией, активной инфекцией, прогрессирующей почечной недостаточностью, выраженной ­систолической или диастолической дисфункцией, легочной гипертензией (III; 1).

Еще одним способом коррекции рефрактерного асцита может быть альфа-помпа. Она представляет собой имплантируемое подкожное устройство, состоящее из мини-насоса и двух катетеров, один из которых выводится в мочевой пузырь, другой остается в брюшной полости. Насос работает, откачивая по 15 мл жидкости из брюшной полости в мочевой пузырь каждые 15 мин. В настоящее время имплантация альфа-помпы показана больным рефрактерным асцитом, который не поддается коррекции при помощи TIPS.

Печеночный гидроторакс

Печеночный гидроторакс описывается экспертами EASL как скопление транссудата в плевральной полости у больных декомпенсированным циррозом при условии отсутствия кардиологической и пульмонологической патологии, в т. ч. заболеваний плевры. Это осложнение может спровоцировать развитие дыхательной недостаточности и СБП. Возникновение печеночного гидроторакса также ассоциировано с плохим прогнозом, поэтому пациентов с данной патологией рекомендуется обследовать для проведения трансплантации печени (III; 1). Плевральная пункция у таких больных проводится как с диагностической, так и с лечебной целью (табл. 7).

В некоторых случаях с целью предупреждения возникновения рецидивов печеночного гидроторакса показана установка TIPS (II‑2; 1).

ЖКК

Основной причиной ЖКК у больных декомпенсированным ЦП является кровотечение из ВРВ. Именно это осложнение считается одним из наиболее частых (второе после асцита) и тяжелых, поэтому приравнивается к жизнеугрожающему состоянию. Учитывая возможные негативные последствия, эксперты EASL рекомендуют выполнить верхнюю эндоскопию всем больным с высоким риском ЖКК при декомпенсации их состояния с целью обнаружения гастроэзофагеальных ВРВ, особенно если ранее ВРВ уже были обнаружены и проводилось соответствующее лечение (II‑2; 1). При верхней эндоскопии следует оценить наличие ВРВ, определить их размер и наличие красных рубцов (II‑2; 1). Если в ходе эндоскопического исследования не обнаружены ВРВ, а больной не получает этиологического лечения, то эндоскопический скрининг следует проводить ежегодно (III; 2).

Профилактика варикозных кровотечений может осуществляться как медикаментозными, так и ­хирургическими способами (табл. 8).

Несмотря на то что асцит не является противопоказанием к назначению неселективных β-блокаторов, эксперты EASL советуют тщательно взвесить риски и пользу при возможном применении этих препаратов у больных рефрактерным асцитом. Рекомендуется избегать назначения высоких доз β-блокаторов (II‑2; 2), а также отказаться от использования карвиделола (I; 2). Если больные не переносят прием неселективных β-блокаторов, выходом из сложившейся ситуации может стать имплантация TIPS при условии отсутствия абсолютных противопоказаний к этому вмешательству (III; 1). Ранняя превентивная имплантация TIPS (в течение 24-72 ч) рекомендуется некоторым пациентам из группы высокого риска: класс С по шкале Чайлд-Пью с количеством баллов <14 (I; 2).

В руководстве подчеркивается, что острое ЖКК из гастроэзофагеальных ВРВ у больных декомпенсированным ЦП ассоциируется с высокой распространенностью осложнений, ростом смертности, поэтому такие пациенты нуждаются в тщательном мониторинге их состояния (II‑2; 1). Основные лечебные мероприятия перечислены в таблице 9.

С целью облегчения исследования за 30-120 мин перед проведением верхней эндоскопии рекомендуется внутривенное болюсное введение 250 мг эритромицина при отсутствии противопоказаний к его применению (удлинение интервала QT) (I; 2).

Несмотря на терапию вазоактивными веществами и лигирование ВРВ, проведение антибиотикопрофилактики, у 10-15% пациентов кровотечение персистирует или развивается ранний рецидив ЖКК. В таких случаях имплантация TIPS рассматривается в качестве терапии спасения (I; 1). В европейском руководстве применение баллонной тампонады предусматривается в качестве временной меры при наличии соответствующего опыта у оператора; длительность установки баллона не должна превышать 24 ч (III; 1). Другой альтернативой баллонной тампонаде являются съемные саморасширяющиеся пищеводные стенты со специальным покрытием (I; 2). Эксперты подчеркивают, что при развитии острого эпизода ЖКК следует воздержаться от назначения β-блокаторов и вазодилататоров (III; 1).

К сожалению, лечение других грозных осложнений декомпенсированного ЦП (гепаторенальный синдром, острая и хроническая печеночная недостаточность, цирротическая кардиомиопатия, гепатопульмональный синдром) осталось за рамками данной публикации. Особенности терапии указанных состояний будут рассмотрены в следующих обзорах.

Список литературы находится в редакции.

Подготовила Татьяна Можина

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (445), грудень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Больные сахарным диабетом должны иметь возможность видеть: в центре внимания – Трайкор® 145 мг

По материалам научно-практической конференции с международным участием Ophthalmic Hub 2019, 15-16 марта, г. Киев...

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Перспективні лікарські засоби рослинного походження в гінекології при нейроендокринних синдромах

Усі захворювання гінекологічного профілю поділяються на 3 групи: до першої належать ті, що пов’язані з розвитком інфекції в організмі жінки; друга група включає патологію ендокринної системи і порушення гормонального фону; до третьої відносять патологічні стани, що супроводжуються розвитком гіперпластичних або дистрофічних змін, та пухлинні процеси. Використання лікарських рослин може бути корисним при лікуванні багатьох гінекологічних захворювань. ...

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Ліки без шкоди: менеджмент ризиків взаємодії лікарських засобів у пацієнтів з артеріальною гіпертензією

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) у 2017 р. розпочала кампанію «Ліки без шкоди» (Medication without harm), що має на меті упродовж 5 років удвічі зменшити смертність від ятрогенних медикаментозних впливів. У рамках цього проекту міністрам охорони здоров’я рекомендується ініціювати створення національних планів, що включатимуть, зокрема, системи та практики управління лікарськими засобами (ЛЗ) [36]....

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Кашель у дітей: алгоритм дій сімейного лікаря

26 лютого в Харкові відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання алергології та пульмонології в практиці сімейного лікаря», під час якої були докладно розглянуті аспекти надання медичної допомоги пацієнтам з респіраторною патологією лікарями первинної ланки охорони здоров’я. ...