Актуальні питання терапії пацієнтів з акромегалією на сучасному етапі

Резолюція Ради експертів, 21 грудня 2018 року, м. Київ

На засіданні було розглянуто нагальні питання міждисциплінарного підходу до діагностики та лікування пацієнтів з акромегалією. Учасниками подано пропозиції щодо розроблення алгоритмів ведення цієї категорії хворих у контексті сучасних світових досягнень та рекомендацій. Також було обговорено дискусійні питання вибору терапії та подальшого спостереження хворих на акромегалію з урахуванням різних клінічних ситуацій.

У засіданні взяли участь 10 провідних фахівців у галузі нейрохірургії та ендокринології. З метою гармонізації національних стандартів діагностики та лікування пацієнтів з акромегалією з міжнародними рекомендаціями експерти запропонували:

1. Точну цифру поширеності акромегалії складно визначити у зв’язку з тим, що від появи перших ознак хвороби до встановлення остаточного діагнозу проходить від 5 до 15 років. Відповідно до світової статистики, поширеність акромегалії становить 50-70 випадків на 1 млн населення. Щороку фіксується 3-4 нові випадки захворювання. Станом на 1 січня 2018 р. населення України становило 42 386 403. Отже, розрахункова кількість пацієнтів з акромегалією та гіпофізарним гігантизмом в Україні може дорівнювати 2500. Утім, за попередніми розрахунками поки неповної Української бази пацієнтів з акромегалією та гіпофізарним гігантизмом, частота хвороби становить 30 випадків на 1 млн жителів країни. Причиною неможливості визначення точної кількості осіб з діагнозом «акромегалія / гіпофізарний гігантизм» є відсутність реєстру пацієнтів.

Вважаємо за потрібне під керівництвом провідних фахівців у галузі лікування акромегалії із залученням представників Міністерства охорони здоров’я України та за сприяння громадської організації «Асоціація фахівців з патології гіпофіза, нейроендокринології та хірургії основи черепа «Українська гіпофізарна спілка» розробити єдиний реєстр пацієнтів з акромегалією та гіпофізарним гігантизмом в Україні і впровадити його в практику медичної допомоги населенню України. Термін виконання – ​протягом 2019 року.

2. Найчастіше акромегалія відзначається у віковому періоді 20-40 років. Більшість таких хворих працездатного віку. З огляду на часовий проміжок 5-15 років від появи перших ознак акромегалії до встановлення остаточного діагнозу з наявністю незворотних змін дуже важливе місце має займати діагностичне проведення скринінгових визначень ІФР‑1 за найменшої підозри на захворювання.

Враховуючи реорганізацію медичної допомоги в Україні, до процесу скринінгової діагностики необхідно залучати лікарів первинної ланки.

Пацієнти з неконтрольованим перебігом хвороби мають значно нижчу якість життя, ніж у разі контролю захворювання. Своєю чергою, своєчасна та повноцінна діагностика, адекватно призначене лікування дозволяють скоротити частоту передчасної смерті в діапазоні від 2 до 5 разів. Для успішного лікування вкрай важливою є гістологічна верифікація аденом гіпофіза, оскільки вона дає можливість сформувати індивідуальний алгоритм лікування пацієнта, в тому числі визначити клас препарату, який буде найефективнішим у конкретному випадку. Відомо, що 40% пухлин гіпофіза, які продукують СТГ, мають гіперсекреторний статус. Вони розвиваються з високодиференційованих клітин і погано реагують на агенти, що діють через цАМФ (соматоліберин), але відзначено їх високу чутливість до соматостатину; натомість відсутність онкогенів асоціюється з резистентністю до його аналогів.

3. Пацієнти потребують якомога швидшого доступу до найбільш ефективного лікування акромегалії після хірургічного втручання (і якщо операція не може бути виконана), щоб уникнути наслідків неконтрольованого захворювання, таких як прогресування змін скелета, візуальних дефектів, виникнення та прогресування супутніх захворювань, і мінімізувати економічний тягар, пов’язаний з неконтрольованою хворобою. Необхідно запровадити в клінічну практику останні рекомендації Європейського та Американського ендокринологічних товариств з акромегалії. Клінічні настанови, рекомендації, протоколи лікування, чинні до використання в Україні, не повинні містити торгових назв лікарських засобів.

4. Внести пропозицію до Міністерства охорони здоров’я України щодо затвердження відповідним наказом складу комісії для остаточного прийняття Національного консенсусу та Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги хворим на акромегалію (Стандартів лікування хворих на акромегалію в Україні). Термін виконання – ​січень 2019 року.

5. На підставі вищезазначеного Рада експертів вважає за доцільне затвердити базовий алгоритм лікування акромегалії в Україні – ​Стандарти лікування хворих на акромегалію, а саме:

• первинне хірургічне втручання (трансназальна транссфеноїдальна аденомектомія) при відсутності протипоказань з боку пацієнта;
• первинна медикаментозна терапія повинна включати лікування пролонгованими аналогами соматостатину, пролонгованими агоністами дофаміну, пегвісомантом. Схему терапії рекомендуємо визначати індивідуально залежно від чутливості та супутніх патологій;
• внести пегвісомант у вітчизняні Стандарти лікування пацієнтів з акромегалією, які мали недостатню відповідь на хірургічне втручання або радіотерапію або для яких ці види терапії не є прийнятними;
• призначення пацієнтам з неконтрольованим захворюванням пегвісоманту, селективного антагоніста рецепторів гормона росту, в складі комплексного лікування або як первинної медикаментозної монотерапії;
• променева терапія може розглядатися як додатковий метод лікування після невдалого нейрохірургічного втручання (іноді повторного), в разі недостатньої чутливості до терапії аналогами соматостатину та високого показника індексу проліферації Ki‑67.

6. Ґрунтуючись на результатах досліджень та клінічному досвіді спеціалістів, експерти рекомендують використовувати пегвісомант у пацієнтів з неконтрольованим захворюванням. Хворим з мінімальною або відсутньою відповіддю на ЛСР та пацієнтам з порушенням метаболізму глюкози слід перейти на монотерапію пегвісомантом. У пацієнтів з мінімальною або відсутньою відповіддю, високим ризиком або прогресуванням пухлини та порушенням метаболізму глюкози рекомендуємо додати пегвісомант до ЛСР першого покоління.

Пегвісомант уперше був зареєстрований у Європейському союзі 13 листопада 2002 року за централізованою процедурою. На сьогодні препарат зареєстрований у багатьох країнах світу, в тому числі в США, Канаді, Туреччині, Ізраїлі, Японії, Швейцарії, Австралії, державах Європейського союзу.

Пегвісомант є першим і єдиним селективним антагоністом рецепторів гормона росту. Він зв’язується з рецепторами гормона росту на поверхні клітини, де блокує зв’язування ендогенного соматотропіну і таким чином перешкоджає передачі сигналу гормона росту на периферію.

За рахунок зв’язування рецепторів гормона росту пегвісомант блокує периферичне продукування інсуліноподібного фактора росту I (ІФР-I), відповідно, це забезпечує зменшення сироваткової концентрації ІФР-I, а також інших сироваткових білків, чутливих до гормона росту, як-от вільний ІФР-I, кислотолабільна субодиниця ІФР-I та білок зв’язування інсуліноподібного фактора росту 3 типу. Як результат, його ефективність не впливає на експресію рецепторів дофаміну та соматостатину або на резистентність до аналогів соматостатину.

Пегвісомант зареєстрований в Україні 30 листопада 2018 р. (наказ МОЗ України № 2249, РП UA/17108/01/01, UA/17108/01/02, UA/17108/01/03, UA/17108/01/04).

Враховуючи вищевикладене, експерти дійшли такого висновку: внести пегвісомант у Стандарти лікування пацієнтів з акромегалією, які мали недостатню відповідь на хірургічне втручання або радіотерапію або для яких ці види терапії не є прийнятними. Це дасть змогу досягти мети лікування, а саме нормалізації рівня IФР-I у сироватці крові.

7. Економічний тягар, пов’язаний з акромегалією, зумовлений витратами на лікування неконтрольованого перебігу захворювання та асоційованих з ним супутніх патологій. Щорічні витрати на пацієнтів з акромегалією в разі неконтрольованого перебігу захворювання на 60% більші, ніж у випадку контролю хвороби, за рахунок підвищення дози, збільшення кратності введення ЛСР та використання медичної допомоги і лікарських засобів для лікування та контролю ускладнень основного захворювання.

Таким чином, клінічний контроль акромегалії може зменшити економічний тягар, пов’язаний із витратами на ліки.

Акромегалія входить до списку орфанних захворювань в Україні (наказ МОЗ України від 27.10.2014 № 778). Звернутися до МОЗ України щодо розгляду можливості забезпечення хворих на акромегалію та гіпофізарний гігантизм необхідними препаратами за кошти державного бюджету в межах державної програми для хворих з орфанними хворобами (наказ МОЗ України від 27.10.2014 № 778). Термін виконання – ​перше півріччя 2019 року.

За підтримки компанії Pfizer.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (448), лютий 2019 р.