0 %

Поражения органа зрения при инфекционных заболеваниях

19.04.2019

Статья в формате PDF

По материалам Всеукраинской научно-практической конференции офтальмологов, 12-13 сентября 2018 года, г. Винница

В ходе мероприятия, посвященного 80-летию основания Общества офтальмологов Украины, ведущие профильные специалисты страны осветили наиболее актуальные вопросы современной офтальмологии. Значительный интерес слушателей вызвали доклады, касавшиеся поражений органа зрения при инфекционных заболеваниях.

Поражение глаз при ВИЧ‑инфекции

Доклад на эту тему был представлен заведующей отделением воспалительных заболеваний глаза и микрохирургического лечения их последствий ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины» (г. Одесса), доктором медицинских наук Александрой Владимировной Зборовской.

ВИЧ является РНК‑геномным ретровирусом, передающимся половым, парентеральным и вертикальным путем и поражающим клетки иммунной системы, эндотелий, астроциты и олигодендроциты. Заболевания глаза при ВИЧ/СПИД развиваются при снижении количества CD4+-лимфоцитов до 50-100 кл/мл. Поражения органа зрения при ВИЧ/СПИД подразделяются на ретиноваскулиты, нейроофтальмологические и инфекционные патологические состояния (хориоретиниты, увеиты, кератоконъюнктивиты).

Большинство поражений (80%) составляют задние увеиты, около 10% – ​нейроофтальмологические нарушения; также встречаются конъюнктивиты, кератиты (кандидозный, микроспоридиальный, смешанной этиологии), иридоциклиты, синдром сухого глаза, новообразования, ретиниты, в том числе цитомегаловирусный, хориоретиниты, острый некроз сетчатки.

Увеитам при ВИЧ/СПИД присуща смешанная этиология; часто отмечаются токсические и иммунореактивные увеиты. Последний развивается на фоне повышения уровня CD4+ вследствие нарушения гематоофтальмического барьера. Характерными симптомами иммунореактивного увеита выступают витрит и отек сетчатки.

Основными характеристиками острого некроза сетчатки при ВИЧ/СПИД являются двустороннее поражение, быстропрогрессирующее течение, герпесвирусная этиология, выраженные болевые ощущения.

Наиболее частыми оппортунистическими либо сопутствующими факторами хориоретинитов при ВИЧ/СПИД выступают Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Pneumocystis carinii, Cryptococcus, возбудители туберкулеза и саркоидоза. Часто заболевание вызывает смешанная флора. Характерным признаком хориоретинитов у данного контингента является затяжное течение болезни. Токсоплазмозным хориоретинитам свойственны локальный витрит, сочетание с поражением других органов или систем, прежде всего с энцефалитом. В свою очередь, туберкулезные хориоретиниты часто сочетаются с системным туберкулезом. Для некоторых хориоретинитов необходимы специфические диагностические методы: например, при подозрении на пневмоцистную этиологию процесса необходим бронхоальвеолярный лаваж с гистопатологическим исследованием, а в случае вероятности криптококковой инфекции – ​диагностическая витрэктомия и посев биоматериала на соответствующую среду.

Обследование всех ВИЧ‑инфицированных больных должно включать тщательный сбор анамнеза, общеклинический и общеофтальмологический осмотр, проведение иммунограммы с определением фракций Т‑лимфоцитов, биопсии пораженных тканей. Дальнейший офтальмологический мониторинг таких больных следует проводить в зависимости от стадии процесса: при І-ІІ стадии – ​1 раз в год, при III стадии с CD4+ >200 кл/мл – ​1 раз в 6 мес, при III-IV стадии с CD4+ 100-200 кл/мл – ​1 раз в 3 мес, при III-IV стадии с CD4+ <100 кл/мл – ​1 раз в месяц. Минимальный список исследований при мониторинге включает исследование остроты и полей зрения, биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию глазного дна в состоянии максимального мидриаза.

Лечение больных с поражением органа зрения, ассоциированным с ВИЧ/СПИД, должно включать терапию основного заболевания (антиретровирусную), этиотропное и симптоматическое лечение. При патологии переднего отрезка глаза большое значение имеют гигиена век (специальные стерильные салфетки с растительными противовоспалительными экстрактами и натрия гиалуронатом; стерильные гели для век с карбомером) и применение безопасных слезозаменителей-биопротекторов (с гиалуронатом натрия, без консервантов). Для комплексной защиты сетчатки и зрительного нерва необходимо обеспечить организм пациента достаточным количеством витаминов и микроэлементов, принимающих участие в обменных процессах. Этой цели можно достичь с помощью так называемых нутрицевтиков – ​витаминно-антиоксидантных комплексов, содержащих омега‑3-полиненасыщенные жирные кислоты, лютеин, зеаксантин, витамины С и Е, оксид цинка (например, Окювайт® Комплит, Bausch + Lomb).

Лечение хориоретинитов зависит от этиологии процесса. При пневмоцистных хориоретинитах назначается ко-тримоксазол или пентамидин внутривенно; при криптококковых – ​флуцитозин в сочетании с внутривенным введением амфотерицина В, флуконазол, итраконазол или оперативное вмешательство (витрэктомия). При гистоплазмозных хориоретинитах, эндемичных для Северной Америки, Азии, Турции и сопровождающихся поражением легких, предусматривается лечение амфотерицином В, кетоконазолом или методом лазерной коагуляции.

Аутоиммунные увеиты

Вторая часть выступления А. В. Зборовской касалась аутоиммунных поражений органа зрения.

Увеиты классифицируются на инфекционные (вызванные вирусами, бактериями, простейшими, грибками или же редкими патогенами – ​лейшманиями, боррелиями, гистоплазмами, бартонеллами) и неинфекционные, или аутоиммунные (идиопатические, ассоциированные с системной патологией, симпатическая офтальмия). Кроме того, в зависимости от типа воспаления увеиты подразделяются на гранулематозный и негранулематозный, а в зависимости от локализации – ​на передний, средний, задний и панувеит.

Отдельно выделяют HLA-B27-ассоциированные увеиты, которые могут возникать изолированно или сопровождать ревматологические заболевания (анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Рейтера, реактивные и энтеропатические артриты, ювенильный ревматоидный артрит, псориатический артрит). В некоторых случаях поражение органа зрения выступает единственным признаком ревматологической болезни. Увеиты могут сопровождать болезнь Бехчета (рис. 1), саркоидоз (рис. 2), системную красную волчанку (рис. 3), синдром Фогта – ​Коянаги – ​Харада (рис. 4).

Алгоритм диагностики при увеитах включает сбор анамнеза, общие соматические и офтальмологические обследования, биомикроскопию, офтальмоскопию, флюоресцентную ангиографию, оптическую когерентную томографию, при необходимости – ​другие лабораторные и инструментальные исследования (табл.).

Основой лечения аутоиммунных поражений глаз являются глюкокортикоиды, которые могут назначаться в виде инстилляций, парабульбарно, субконъюнктивально, субтеноново, интравитреально или системно. Применяются также иммуносупрессоры и биологическая терапия. Первые подразделяются на антиметаболиты (метотрексат, азатиоприн, мофетила микофенолат), ингибиторы кальциневрина (циклоспорин А, такролимус) и алкилирующие препараты (циклофосфамид, хлорамбуцил). Во время лечения иммуносупрессорами необходимо контролировать показатели формулы крови и количества тромбоцитов, функцию почек и печени, наличие/отсутствие туберкулеза.

Грозным осложнением передних увеитов выступает неоваскулярная глаукома. Препаратом выбора является бримонидин (Люксфен®, Bausch + Lomb) ввиду его двойного действия – ​снижает внутриглазное давление и обеспечивает нейропротекцию.

Поддерживающая и восстановительная терапия предусматривает применение антиоксидантов, нейропротекторов, противоишемических и сосудистых средств.

Увеиты при сифилисе

Теме сифилитических поражений глаза был посвящен доклад доктора медицинских наук Натальи Валерьевны Коноваловой (отделение воспалительных заболеваний глаза и микрохирургического лечения их последствий ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В. П. Филатова НАМН Украины»).

Возбудителем сифилиса выступает спирохета Treponema pallidum, передающаяся половым путем или вертикально – ​ребенку от зараженной матери после 10 нед беременности. Течение сифилиса подразделяется на инкубационный (3-4 нед), первичный, вторичный и третичный периоды.

В первичном периоде на веках, конъюнктиве или склере образуется твердый шанкр, чаще локализующийся на краю века и нередко переходящий на конъюнктиву. Шанкры могут быть единичными или множественными, на одном или обоих веках. Наиболее типичная их локализация – ​внутренний угол глазной щели и полулунная складка; редкая – ​конъюнктива верхнего века и склера. Предушные и подчелюстные лимфатические узлы обычно увеличены, уплотнены, безболезненны.

При первичном сифилисе поражение глаз протекает в виде эписклерита, склерита, рецидивирующего кератита, хориоретинита, но чаще – ​в виде двустороннего иридоциклита и неврита зрительного нерва.

Типичный сифилитический иридоциклит представляет собой острый серозно-фибринозный (диффузный) или папулезный (гранулематозный) воспалительный процесс. При остром серозно-фибринозном иридоциклите резко выражена смешанная инъекция глаза, появляются крупные преципитаты на задней поверхности роговицы и экссудат в передней камере. Отмечаются инфильтрация глубоких слоев роговицы, отек радужки и развитие мощных задних синехий. Вследствие выраженной экссудации возникает диффузное помутнение передних слоев стекловидного тела. При папулезном иридоциклите у зрачка появляются группы узелков величиной с булавочную головку, имеющих красноватый, желтоватый и серовато-желтый цвет в зависимости от васкуляризации и глубины расположения. После их рассасывания образуются широкие задние синехии, атрофия, обесцвечивание, истончение переднего слоя радужки и просвечивание пигмента. Гумма радужной оболочки и цилиарного тела встречается редко; обычно локализуется в верхнем наружном участке радужки. Гумма выходит из угла передней камеры в виде широкого основания, вершина ее обращена к зрачку. Вследствие блокады фильтрующей зоны может развиться вторичная глаукома. Иридоциклит при сифилисе глаз сопровождается расширением капилляров радужной оболочки (розеолы), которые в дальнейшем превращаются в папулы, а впоследствии – ​в большие узелки желтоватого цвета.

Для сифилитического хориоретинита характерны диффузный отек сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН), кровоизлияния в сетчатку, помутнения стекловидного тела, кольцевидная скотома, при прогрессировании – ​обесцвечивание сетчатки, изменение сосудов в виде белых полос или лент. Центральный сифилитический хориоретинит сопровождается появлением в центральных отделах глазного дна множественных очагов желтоватого и розового цвета. Сетчатка в этой зоне отечная. В воспалительный процесс часто вовлекается ДЗН, развивается картина папиллита. По мере стихания острого воспаления появляются пигментация очагов и атрофические участки. Диссеминированному сифилитическому хориоретиниту присуще сочетание изменений заднего отрезка глаза с иридоциклитом и значительным помутнением стекловидного тела, наличием свежих воспалительных желто-розовых очагов с пигментом на них и вокруг. В дальнейшем развивается диффузная атрофия хориоидеи («пятнистый» хориоидоз).

Диагностика приобретенного сифилиса включает бактериоскопическое (обнаружение бледной трепонемы при темнопольной микроскопии) и серологическое исследования (нетрепонемные тесты: реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном, микрореакции с плазмой и инактивированной сывороткой; трепонемная диагностика: реакция связывания комплемента (реакция Вассермана), реакция иммунофлюоресценции, реакция иммобилизации бледных трепонем, реакция пассивной гемагглютинации, иммуноферментный анализ). При подозрении на поражение сифилисом нервной системы исследуется цереброспинальная жидкость с определением цитоза, количества белка, специфических глобулиновых реакций Панди. Нейроретинит с первичным поражением сетчатки и зрительного нерва развивается независимо от хориоретинита; на глазном дне отмечаются отек диска, застойные сосуды, «фигура звезды» в макулярной области.

При врожденном сифилисе выявляют паренхиматозный кератит – ​диффузное помутнение роговицы в виде «облака» молочного или серовато-красного цвета, при котором отмечаются прорастание эписклеральных и склеральных сосудов в роговицу, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, перикорнеальная инъекция. Паренхиматозный кератит может сопровождаться иритом, иридоциклитом и хориоретинитом. Различают ирит в виде сращений (задние синехии) и в виде экссудата в области зрачка с его сужением. При хориоретините изменения локализуются в области экватора и периферии глазного дна и проявляются типичными пятнышками желтоватого цвета с точечными пигментными вкраплениями (очаги в виде «соли и перца»). Изменения глазного дна, схожие с изменениями при других диссеминированных хориоретинитах, выявляются после стихания воспаления. На периферии глазного дна видны атрофические очаги, вокруг которых имеются глыбки пигмента. Иногда при приобретенном сифилисе может развиться гумма хориоидеи, которая возникает в центральной части глазного дна и имеет вид большого очага в форме диска. Очаг в несколько раз превышает диаметр ДЗН, имеет желтовато-зеленоватый цвет и проминирует в стекловидное тело. Вокруг очага могут возникать кровоизлияния. В раннем периоде вторичного сифилиса и при нейросифилисе может наблюдаться неврит зрительного нерва.

Методы диагностики врожденного сифилиса включают сбор анамнеза, изучение макро- и микроскопического состояния плаценты, оценку результатов серологического обследования матери и ребенка (кровь из пупочной вены во время родов и на 10-14-й день, соотношение титров антител матери и ребенка, иммуноферментный анализ на IgM), люмбальную пункцию (подсчет клеток, определение уровня белка, проведение серологических тестов); консультацию неонатолога (педиатра), оториноларинголога, невропатолога, окулиста; рентгенографию длинных трубчатых костей; реакцию связывания комплемента (реакция Вассермана).

Лечение назначается индивидуально, однако основой выступают системные антибиотики (препараты пенициллинового ряда каждые 3 ч в течение 24 дней или более; тетрациклин; эритромицин, кларитромицин). Кроме того, назначаются иммуномодулирующие и иммуностимулирующие препараты, антиоксиданты.

Для обеспечения организма необходимыми компонентами могут использоваться нутрицевтики. В частности, Окювайт® Комплит (Bausch + Lomb) представляет собой сочетание трех групп веществ: антиоксидантов (витамины А, С, Е, цинк), которые способны противодействовать процессам оксидативного стресса; лютеина и зеаксантина, создающих защитный светофильтр от синего спектра солнечных лучей; омега‑3-полиненасыщенных жирных кислот (эйкозапентаеновой, докозагексаеновой), поддерживающих зрительную функцию на достаточном уровне.

С целью местного антибактериального воздействия назначается Флоксал® (Bausch + Lomb) – ​бактерицидный фторхинолон широкого спектра действия, блокирующий ДНК‑гиразу бактериальных клеток. Флоксал® следует применять 4 раза в сутки на протяжении 10 дней. С целью противовоспалительного и обезболивающего воздействия, а также для поддержки мидриаза назначается нестероидный противовоспалительный препарат индометацина Индоколлир® 0,1% (Bausch + Lomb). Индоколлир® 0,1% следует применять 3-4 раза в сутки на протяжении 15 дней. Флоксал® и Индоколлир® 0,1% могут использоваться для трансорбитального или эндоназального электрофореза.

Достичь ускорения регенерации роговицы и других поверхностных тканей глаза позволяет использование Корнерегеля (Bausch + Lomb) – ​препарата на основе декспантенола, в ходе метаболизма которого образуются активные компоненты, обладающие фармакологической активностью пантотеновой кислоты.

Поражения глаз при гепатитах

Во второй части выступления Н. В. Коновалова охарактеризовала поражения глаз, индуцированные вирусными гепатитами.

 Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, около 71 млн людей на планете заражены вирусом гепатита С. У 60-80% пациентов заболевание приобретает хронический характер, что в 15-20% случаев через 20 лет приводит к циррозу печени. Поражение глаз при гепатитах В и С связано с тем, что иммунная система человека в ответ на наличие вирусов гепатита чрезмерно активируется, что провоцирует аутоиммунные реакции, разрушающие здоровые клетки организма.

Печень является крайне важным органом, обеспечивающим динамическое равновесие белков, жиров, углеводов, ферментов и других биологически активных веществ. Нарушения этого равновесия приводят к выраженным изменениям микроциркуляторного русла в различных органах и тканях, которые обусловливают вторичные клинические проявления. У больных гепатитом С возможно развитие ишемической ретинопатии – ​проявления системного васкулита, вызванного инфекцией. В основе патогенеза подобных изменений лежит окклюзия сосудов сетчатки микроэмболами, состоящими из иммунных комплексов и комплемента. Исследования свидетельствуют, что распространенность идиопатической ретинопатии хотя бы одного глаза составляет 31,8%. Бинокулярная ретинопатия выявляется у половины этих пациентов.

Воспалительная реакция глаза, сопровождающая вирусные инфекции, в том числе гепатиты, включает выброс медиаторов воспаления (простагландины, субстанция Р), нарушения микроциркуляции, нарушение гематоофтальмического и гематоретинального барьеров, стимуляцию болевых рецепторов, дисфункцию механизмов иммунной защиты. В связи с этим целесообразно назначение противовоспалительных средств, например Индоколлира 0,1% (Bausch + Lomb), позволяющих противодействовать таким эффектам простагландинов, как образование отека, сокращение сфинктера зрачка, стимуляция болевых нервных окончаний, повышение проницаемости сосудистой стенки и т. д.

С гепатитом С нередко ассоциируется синдром Шегрена – ​системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся сухостью слизистых ротовой полости (ксеростомия) и глаз (ксерофтальмия). У пациентов с данным патологическим состоянием наблюдаются укорочение времени разрыва слезной пленки и снижение концентрации в ней лактоферрина по сравнению с группой здоровых добровольцев. Механизмы экзокринной дисфункции слезных желез включают прямое воздействие вируса на клетки железы и молекулярную мимикрию между железой и вирусом. Последняя приводит к аутоиммунной реакции на ткани собственных слезных желез. Для ликвидации симптомов сухости применяется Артелак® Сплеск (Bausch + Lomb) – ​офтальмологический раствор на основе гиалуроновой кислоты без консервантов.

Редкой формой периферического кератита, также ассоциированной с вирусными гепатитами, является язва Морена. На ранних стадиях это повреждение ограничено периферией роговицы, но в конечном итоге может вовлечь всю роговицу, которая замещается тонкой васкуляризированной мембраной, легко подлежащей перфорации.

При поражении глаз, развивающихся на фоне вирусных гепатитов, важно обеспечить поступление в организм необходимых компонентов, участвующих в метаболических процессах. Уже упоминавшийся комплекс Окювайт® Комплит (Bausch + Lomb) содержит витамины, микроэлементы, жирные кислоты и каротиноиды, обеспечивающие протекцию органа зрения. Входящий в состав Окювайт® Комплит цинк нормализирует метаболизм витамина А, обеспечивает синтез родопсина и поддерживает прозрачность хрусталика. Другой необходимый микроэлемент – ​селен – ​тормозит процесс склерозирования глазных артерий и активно противодействует неблагоприятному влиянию свободных радикалов.

Многие инфекционные и аутоиммунные заболевания сопровождаются поражениями органа зрения, требующими комплексного лечения, в том числе назначения топических гипотензивных препаратов (тимолол – ​Арутимол®, бримонидин – ​Люксфен®), антибактериальных (офлоксацин – ​Флоксал®) и противовоспалительных (индометацин – ​Индоколлир® 0,1%) средств.

Подготовила Лариса Стрильчук

Согласовано в печать 07.03.2019. RAF IND-UA1903-52-01

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (451), березень 2019 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Больные сахарным диабетом должны иметь возможность видеть: в центре внимания – Трайкор® 145 мг

По материалам научно-практической конференции с международным участием Ophthalmic Hub 2019, 15-16 марта, г. Киев...

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Перспективні лікарські засоби рослинного походження в гінекології при нейроендокринних синдромах

Усі захворювання гінекологічного профілю поділяються на 3 групи: до першої належать ті, що пов’язані з розвитком інфекції в організмі жінки; друга група включає патологію ендокринної системи і порушення гормонального фону; до третьої відносять патологічні стани, що супроводжуються розвитком гіперпластичних або дистрофічних змін, та пухлинні процеси. Використання лікарських рослин може бути корисним при лікуванні багатьох гінекологічних захворювань. ...

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Ліки без шкоди: менеджмент ризиків взаємодії лікарських засобів у пацієнтів з артеріальною гіпертензією

Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) у 2017 р. розпочала кампанію «Ліки без шкоди» (Medication without harm), що має на меті упродовж 5 років удвічі зменшити смертність від ятрогенних медикаментозних впливів. У рамках цього проекту міністрам охорони здоров’я рекомендується ініціювати створення національних планів, що включатимуть, зокрема, системи та практики управління лікарськими засобами (ЛЗ) [36]....

06.05.2019 Терапія та сімейна медицина Кашель у дітей: алгоритм дій сімейного лікаря

26 лютого в Харкові відбулася науково-практична конференція «Актуальні питання алергології та пульмонології в практиці сімейного лікаря», під час якої були докладно розглянуті аспекти надання медичної допомоги пацієнтам з респіраторною патологією лікарями первинної ланки охорони здоров’я. ...