Результаты расчета торических интраокулярных линз у пациентов с синдромом сухого глаза

Статья в формате PDF

По материалам научно-практической конференции «Рефракционный пленэр», 18 октября 2018 года, г. Киев

В 1994 г. в научной литературе появилось первое упоминание о возможности имплантации торической интраокулярной линзы (ИОЛ). С тех пор достигнуты значительные успехи в рефракционной хирургии, однако проблема послеоперационных нарушений рефракции все еще не теряет актуальности.

Одной из причин ошибок расчета торических ИОЛ может быть некорректная кератометрия в результате синдрома сухого глаза (ССГ). Как справиться с этой проблемой и свести к минимуму вероятность ошибки при расчете, рассказала в своем докладе доцент кафедры офтальмологии Харьковского национального медицинского университета, кандидат медицинских наук Инна Григорьевна Дурас.

– Появление в современной офтальмологии новых высокотехнологичных линз позволило объединить катарактальную и рефракционную хирургию для достижения оптимального послеоперационного результата. Сегодня офтальмохирурги все чаще используют торические и мультифокальные ИОЛ. В некоторых странах количество таких имплантируемых линз достигает 25%.

Первое упоминание K. Shimizu (1994) о возможности имплантации торической ИОЛ относилось к использованию жестких трехкомпонентных линз, имплантация которых требовала большого разреза (5,7 мм) и нередко осложнялась индуцированным астигматизмом. После имплантации острота зрения у 77% пациентов составляла в среднем 0,8, но в отдаленном периоде у большинства больных наблюдалась ротация линзы. На сегодняшний день многими авторами показана предсказуемость коррекции астигматизма при соблюдении точности измерения преломляющих свойств роговицы и правил позиционирования торических ИОЛ.

Согласно данным статистики, потребность в торических ИОЛ возникает у 15-20% пациентов с астигматизмом >1,5 D и у 40% с астигматизмом >1,0 D (Hoffer K. J., 1980; Grabow H. B., 1994). В соответствии со стандартами Британской национальной службы здравоохранения, отклонение от рефракции цели после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ на глазах с интактной роговицей должно составлять ±0,5 D в 55% и ±1,0 D в 85%.

Один из корифеев офтальмохирургии, автор нескольких формул по расчету ИОЛ, доктор медицины Джек Холледэй (Jack T. Holladay) в своей статье, посвященной точному расчету величины ИОЛ, указывает: «После операции по удалению катаракты результата в пределах ±0,5 D от целевой рефракции более чем у 90% пациентов достигают меньше 1% хирургов. Этим хирургам я ставлю наивысшую оценку – ​«А», как в школе. Хирурги с оценкой «В» достигают таких результатов у 80-89% пациентов, оценка «С» – ​70-79% больных, оценка «D» – ​60-69% пациентов. Если у вас <60% больных достигают такого результата, то вы терпите неудачу».

Еще в 1992 г. в литературе появились данные, суммировавшие основные источники ошибок при расчете ИОЛ. Оказалось, что в 54% случаев клинические неудачи связаны с ошибками измерения переднезадней оси глаза.

Хорошо известно, что ошибка в 1 мм при измерении переднезадней оси глаза, особенно у гиперметропов, может приводить к отклонению от сферического эквивалента до 3,0 D.

В 38% случаев клинические неудачи были связаны с послеоперационным положением ИОЛ, 8% составили ошибки кератометрии. Аналогичный анализ был опубликован в 2008 г. Ошибки в измерении переднезадней оси глаза снизились почти в 3 раза (17%), однако количество ошибок кератометрии увеличилось до 10%. Эти результаты можно объяснить внедрением в повседневную практику офтальмологических оптических биометров.

Чтобы свести к минимуму вероятность ошибки при проведении кератометрии, следует соблюдать ряд правил:

• отсутствие контакта с роговицей (измерение внутриглазного давления, ношение контактных линз в день измерения);
• отсутствие инстилляций глазных капель;
• пациенту следует часто поморгать во время подготовки к измерению (выравнивание), а затем зафиксировать взгляд примерно за 1 с до измерения;
• если у пациента обнаружены признаки ССГ, необходимо назначить соответствующее лечение; только после достижения результата проводить кератометрию.

Такие жесткие требования связаны с тем, что на границе раздела воздух – ​слезная пленка происходит самый большой скачок показателя преломления. Это нужно учитывать для получения надежного результата.

Что касается ССГ, то данная патология развивается в любом возрасте, но чаще всего после 55-60 лет. То есть как раз в той возрастной категории, в которой чаще возникает потребность в хирургическом лечении катаракты. При отборе пациентов для торической коррекции важно учитывать наличие правильного астигматизма, сохранного капсульного мешка и связочного аппарата (имеет большое значение для сохранения положения линзы), а также отсутствие признаков ССГ. Если наблюдаются признаки ССГ, необходимо терапевтическое вмешательство.

Следует заметить, что больше всего недовольны результатами операций, как правило, не больные с классическим ССГ, а пациенты с компенсированным состоянием, у которых декомпенсация ССГ произошла после хирургического вмешательства. Речь идет о пациентах, которые до операции чувствовали себя хорошо, а явный ССГ развился после оперативного вмешательства. Именно они чувствуют себя действительно несчастными.

Крайне важно обсуждать проблему ССГ до операции. Если говорить об этой патологии после вмешательства, то ССГ будет воспринят пациентом как осложнение операции.

Чем помочь пациенту с ССГ и как удержать влагу на поверхности глаза? Оптимальным выбором в данном случае являются препараты на основе гиалуроновой кислоты, которая представляет собой природный полисахарид с уникальными вязкоупругими и гигроскопическими свойствами. Эта молекула также характеризуется псевдопластическим, регенераторным и антиоксидантным действием. Указанные эффекты делают гиалуроновую кислоту и ее производные идеальным компонентом искусственной слезы.

Биологическая совместимость с тканями глазной поверхности обеспечивается за счет рецепторов гиалуроната (CD44) в поверхности эпителия, которые распознают гиалуроновую кислоту. Это очень важный механизм, который позволяет долго удерживаться на эпителии, связывая белки и воду, стабилизируя слезную пленку.

В результате слезозаместительной терапии устраняются раздражения и другие неприятные ощущения, появляется чувство комфорта у пациента. Средства для лечения ССГ должны отличаться физиологическим механизмом действия. Именно такой характерен для препаратов на основе гиалуроновой кислоты. В норме гиалуроновая кислота присутствует в соединительной ткани и синовиальной жидкости, стекловидном теле, слезной железе, эпителии роговицы, конъюнктиве глаза. Поскольку эта молекула является естественной составляющей тканей организма, средства на ее основе, как правило, имеют хорошую переносимость. Благодаря способности к мукоадгезии гиалуроновая кислота длительно сохраняется на поверхности глаза и обеспечивает стабильную слезную пленку. Ее высокая гидрофильность способствует продолжительному эффективному увлажнению (Rah M., 2011; Cui Y. et al., 2012).

В нашей клинике проведено собственное исследование стабильности кератометрических показателей у пациентов с катарактой и астигматизмом, которым планировалась имплантация торической ИОЛ. В исследовании приняли участие 28 кандидатов на имплантацию торической ИОЛ, у которых в процессе повторной кератометрии были получены разные результаты.

Для коррекции ССГ в своей работе мы использовали увлажняющий офтальмологический раствор Артелак^® Сплеск на основе гиалуроновой кислоты, не содержащий консервантов. Артелак® Сплеск имеет в своем составе гиалуроновую кислоту в высокой концентрации (0,24%), что способствует быстрому устранению симптомов сухости и дискомфорта глаз. Показатель pH раствора Артелак^® Сплеск сбалансирован на уровне естественной слезной пленки, а осмолярность понижена, за счет этого уменьшается концентрация солей в слезной пленке. Дополнительным преимуществом этого офтальмологического раствора является наличие в составе ионов K⁺, что позволяет поддерживать физиологический баланс электролитов и способствует выведению солевых излишков. Это дополнительно нормализует осмолярность слезы при ССГ. Офтальмологический раствор Артелак^® Сплеск восполняет дефицит гиалуроновой кислоты независимо от причин ССГ, возраста и пола пациента.

Гелевая форма искусственной слезы, которая может дополнить уход за поверхностью глаза в ночное время, – ​Видисик^®. Полиакриловая кислота, составляющая основу глазного геля, обладает уникальными тиксотропными свойствами. Под воздействием мигательных движений век полиакриловая кислота переходит из гелеобразного состояния в жидкую фазу, но после периода покоя полимерная структура молекулы восстанавливается. Это свойство позволяет препарату длительно сохраняться на поверхности роговицы и конъюнктивы, восстанавливая структуру слезной пленки.

Пациентам, у которых мы наблюдали центральное прокрашивание роговицы, рекомендовали использовать Корнерегель^® перед сном. Корнерегель^® – ​5% гель декспантенола, который содержит пантотеновую кислоту и является стимулятором регенеративных процессов в роговице. Хорошо известно, что пантотеновая кислота представляет собой компонент коэнзима А и присутствует во всех живых тканях. Ее дефицит резко возрастает при повреждении эпителия. Корнерегель^® усиливает пролиферативную активность эпителиальных клеток и способствует быстрому физиологичному заживлению дефектов роговицы. При этом гелевая лекарственная форма позволяет значительно уменьшить дискомфорт и дополнительно увлажнять поверхность роговицы в течение ночи.

Подводя итог проведенной работы, нужно отметить, что роговичный астигматизм у пациентов в начале исследования составил в среднем 2,65±0,45 D. Через 2 нед от начала лечения удалось добиться снижения этого показателя до 1,75±0,35 D.

В результате проведенного исследования получены результаты, свидетельствующие о достоверном изменении данных кератометрии на фоне применения заменителей слезы у пациентов, страдающих ССГ. В 2 случаях имплантация торической ИОЛ оказалась неактуальной.

Таким образом, ошибки кератометрии являются причиной неудовлетворительных клинических исходов в 10% случаев после имплантации торических ИОЛ. Одной из причин некорректных результатов кератометрии может стать ССГ. Своевременная коррекция ССГ позволяет максимально снизить вероятность ошибки при расчете торической ИОЛ. У пациентов с ССГ оптимально использовать офтальмологический раствор Артелак^® Сплеск и гель Видисик^®, обеспечивающие длительное удержание влаги на поверхности глаза и восстановление структуры слезной пленки.

Подготовила Мария Марчук

Согласовано в печать 07.03.2019. RAF ART-UA1903-54-01

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (451), березень 2019 р