Лазерная коррекция при кератоконусе: возможности и ограничения

26.05.2019

Статья в формате PDF

15-16 марта в г. Киеве состоялась научно-практическая конференция с международным участием Оphthalmic HUB 2019, в рамках которой обсуждались актуальные вопросы офтальмологии и смежных дисциплин, были представлены доклады ведущих специалистов из Украины, Европы и Америки.

Секционное заседание «Катаракта. Рефракция» открыла директор медицинского центра «АЙЛАЗ», кандидат медицинских наук Оксана Сергеевна Аверьянова, доклад которой был посвящен месту лазерной коррекции в оптической реабилитации пациентов с кератоконусом.

Частота развития кератоконуса в последнее десятилетие увеличилась в 5-8 раз. Если в 1980 г. распространенность заболевания составляла 2:100 000, то в 2012 г. – 1:1500. Это связано как со значительным улучшением диагностики, так и с воздействием триггерных факторов – ​ухудшением экологии, аутоиммунными заболеваниями, гипофункцией щитовидной железы. Проблема кератоконуса в наибольшей степени затрагивает молодую часть населения, которым хорошее зрение необходимо для обучения и приобретения профессиональных навыков. В исходе патологии высок риск инвалидизации по зрению и социальной дезадаптации. Это определяет актуальность проблемы и важность реабилитации пациентов трудоспособного возраста.

Чем раньше диагностируется заболевание, тем выше шансы сохранить зрение. Появление индексов для топографических параметров и усовершенствованные приборы позволяют отслеживать прогрессию кератоконуса и диагностировать заболевание на ранних стадиях его развития.

На сегодняшний день кросс-линкинг (Corneal Collagen Cross-Linking – ​CXL) является лечением первой линии при кератоконусе. Данный метод позволяет избежать пересадки роговицы, эффективность процедуры при кератоконусе составляет 97-99%.

Несмотря на то что многолетний опыт использования кросс-линкинга при кератоконусе продемонстрировал высокую эффективность и безопасность, актуальными остаются вопросы коррекции аметропии, анизометропии и создания условий для комфортного зрения.

Возможные методы коррекции можно разделить на 2 группы: реабилитация зрения после кросс-линкинга (склеральные линзы, имплантация факических линз) и в процессе процедуры (имплантация стромальных колец). Более подробно варианты реабилитации представлены в таблице.

В настоящее время применяются новые протоколы лечения – ​трансэпителиальный, топографически ориентированный, ускоренный кросс-линкинг, а также комбинированная процедура кросс-линкинга и одномоментной лазерной коррекции.

Появилась возможность использовать модифицированные параметры процедуры кросс-линкинга, которые позволяют сократить время операции с сохранением всех биомеханических последствий со стороны роговицы. Лечение методом акселерированного (ускоренного) кросс-линкинга позволило снизить частоту осложнений до 5%.

Преимущества новых технологий и акселерированных приборов:

  • короче процедура (5-10 мин) – ​меньше рисков отсроченной эпителизации, комфортнее для пациента;
  • приборы с высоким уровнем гомогенизации луча – ​равномерное распределение по всей поверхности роговицы независимо от ее крутизны;
  • обратное гауссовскому распределение плотности потока энергии – ​отсутствие холодных и горячих зон воздействия;
  • более равномерная пенетрация рибофлавина в роговице на протяжении процедуры – ​возможность лучшего контроля глубины луча.

Акселерированный кросс-линкинг показывает такие же результаты, как и классический, при этом время облучения роговицы значительно уменьшилось (с 30 до 5 мин).

В медицинском центре «АЙЛАЗ» была разработана топографически ориентированная методика кросс-линкинга. Модификация классического протокола заключалась в том, что деэпителизация роговицы проводилась с учетом положения и размеров верхушки конуса, процедура кросс-линкинга осуществлялась с помощью акселерированного кросс-линкинга (10 мин, IROK 2000).

На базе центра был проведен ретроспективный анализ результатов лечения 3547 пациентов (5012 глаз) с 2007  по 2017 год. Первой группе (1867 глаз) был проведен кросс-линкинг по классическому Цюрихскому протоколу, второй (3145 глаз) – ​по модифицированному протоколу.

Результаты показали, что модифицированная методика топографически ориентированного кросс-линкинга позволяет добиться более короткого срока эпителизации – ​на 1 сутки быстрее, чем в группе пациентов, прошедших классический протокол кросс-линкинга. Полученные результаты демонстрируют лучшую динамику остроты зрения и уменьшения роговичного астигматизма до и после операции во второй группе, где проводился топографически ориентированный кросс-линкинг.

Обсуждается и делается попытка одномоментной лазерной коррекции. Существуют несколько методик и протоколов: Критский протокол (фоторефракционная кератэктомия и кросс-линкинг), Афинский протокол (фототерапевтическая кератэктомия и кросс-линкинг), а также методика трансэпителиальной кератэктомии с последующим кросс-линкингом и топографически ориентированной лазерной коррекции (Contura Vision) при комбинации с кросс-линкингом.

Методика трансэпителиальной кератэктомии с последующим кросс-линкингом основана на маскировочном эффекте эпителия – ​чем «круче» роговица, тем «тоньше» эпителий на верхушке и «толще» на склонах.

С помощью топографически ориентированной лазерной коррекции (ConturaVision) при комбинации с кросс-линкингом возможно решение нескольких задач:

  • устранение (уменьшение) аберраций, уменьшение асимметрии роговицы;
  • устранение (уменьшение) аберраций и астигматизма;
  • устранение (уменьшение) аберраций и коррекция аметропии.

Был проведен анализ результатов лечения пациентов 2 групп. Участникам 1-й группы провели трансэпителиальную кератэктомию с последующим кросс-линкингом (39 глаз), 2-й группы – ​топографически ориентированную лазерную коррекцию при комбинации с кросс-линкингом (37 глаз). После кросс-линкинга ни в одном случае не наблюдалось прогрессирование кератоконуса. У пациентов 1-й группы выявили уплощение крутого меридиана до 6,0 D (в среднем 3,1+1,7 D), была определена динамика некорригированной и корригированной остроты зрения – ​чем выше исходный астигматизм и кома, тем более выраженное улучшение. Во 2-й группе не было обнаружено прогностических критериев улучшения зрения (от 0 до 0,4).

Кератоконус сопровождается синдромом сухого глаза, а кореркция по методике ЛАСЕК усиливает проявления заболевания из-за транзиторной нейротрофической эпителиопатии. Поэтому в послеоперационном периоде показано длительное применение препаратов искусственной слезы.

Необходимость продолжительного применения обусловливает более высокие требования к препарату. Препаратами выбора в лечении синдрома сухого глаза являются глазные капли на основе гиалуроновой кислоты, которая обладает высокой способностью связывать и удерживать молекулы воды, адгезивными свойствами по отношению к поверхности глаза. В составе глазных капель должны отсутствовать консерванты, так как их наличие способно оказывать цитотоксический эффект и вызывать аллергические реакции. Негативно влиять на роговицу могут и буферные системы. Роль буферов сводится к адаптации рН раствора к рН слезной пленки. Фосфатный буфер, который содержится в большинстве препаратов, может вызывать кальцификацию эпителия. Поэтому предпочтительно использовать растворы с цитратным буфером.

! На фармацевтическом рынке Украины представлен препарат искусственной слезы Хило-Комод, который соответствует вышеперечисленным требованиям, позволяющим применять его в послеоперационном периоде. Основным компонентом препарата Хило-Комод является гиалуроновая кислота, в его составе не содержатся консерванты, а в качестве буферного вещества используется цитрат. Гиалуроновая кислота, которая входит в состав препарата в виде натрия гиалуроната, имеет химическую структуру и реологические свойства, подобные таковым муцина – компонента человеческой слезы. Эффективность препаратов линейки КОМОД достигается благодаря высокой массе молекулы гиалуроновой кислоты – 2,1×106 Да.

Уникальный мультидозированный контейнер (система КОМОД) защищает раствор от контаминации микроорганизмами. Благодаря этому капли можно использовать в течение 6 мес после первого вскрытия упаковки.

Подготовила Ксения Брящей

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (453), квітень 2019 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Терапія та сімейна медицина

27.03.2024 Терапія та сімейна медицина Бенфотіамін: фокус на терапевтичний потенціал

Тіамін (вітамін В1) – важливий вітамін, який відіграє вирішальну роль в енергетичному обміні та метаболічних процесах організму загалом. Він необхідний для функціонування нервової системи, серця і м’язів. Дефіцит тіаміну (ДТ) спричиняє різноманітні розлади, зумовлені ураженням нервів периферичної та центральної нервової системи (ЦНС). Для компенсації ДТ розроблено попередники тіаміну з високою біодоступністю, представником яких є бенфотіамін. Пропонуємо до вашої уваги огляд досліджень щодо корисних терапевтичних ефектів тіаміну та бенфотіаміну, продемонстрованих у доклінічних і клінічних дослідженнях....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Розувастатин і розувастатин/езетиміб у лікуванні гіперхолестеринемії

Дисліпідемія та атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (АСССЗ) є провідною причиною передчасної смерті в усьому світі (Bianconi V. et al., 2021). Гіперхолестеринемія – ​третій за поширеністю (після артеріальної гіпертензії та дієтологічних порушень) фактор кардіоваскулярного ризику в світі (Roth G.A. et al., 2020), а в низці європейських країн і, зокрема, в Польщі вона посідає перше місце. Актуальні дані свідчать, що 70% дорослого населення Польщі страждають на гіперхолестеринемію (Banach M. et al., 2023). Загалом дані Польщі як сусідньої східноєвропейської країни можна екстраполювати і на Україну....

24.03.2024 Терапія та сімейна медицина Життя в дослідженні нових ліків

Однією із найвагоміших знахідок із часу відкриття дигіталісу Нобелівський комітет назвав синтез і дослідження β-блокаторів, які зараз мають провідні стабільні позиції у лікуванні більшості серцево-судинних хвороб (ішемічна хвороба серця – ​стенокардія, гострий коронарний синдром, інфаркт міокарда, артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, тахіаритмії) (Радченко О.М., 2010). Це епохальне відкриття зроблено під керівництвом британського фармаколога Джеймса Блека (James Whyte Black), який отримав за нього Нобелівську премію в 1988 році. ...