Современные возможности коррекции гастроинтестинальной аллергии у детей

Статья в формате PDF.

В настоящее время в Украине детскому здоровью уделяется очень большое внимание. Ежегодно врачи всех специальностей собираются на многочисленных симпозиумах, конгрессах и конференциях, чтобы поделиться своим личным опытом и ознакомиться с наиболее актуальными вопросами педиатрии как с точки зрения узкой специализации, так и междисциплинарного подхода. Так, 20-21 апреля 2016 года в г. Киеве состоялся научный симпозиум с международным участием «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии», на котором наше внимание привлек доклад заведующей кафедрой педиатрии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, доктора медицинских наук, профессора Елены Николаевны Охотниковой, посвященный вопросу гастроинтестинальной аллергии у детей и современным методам ее коррекции.

Е.Н. Охотникова

– Гастроинтестинальная аллергия (ГИА) – это такая форма пищевой аллергии, которая не просто имеет системные проявления, но и характеризуется поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это происходит вследствие иммунного ответа на компоненты пищи с клиническими проявлениями аллергических реакций со стороны органов пищеварения и возможным повреждением различных отделов ЖКТ. Данная патология встре­чается более чем у 50% больных с пищевой аллергией, при этом наиболее часто – ​у детей раннего возраста. Кли­ни­ческие проявления аллергических поражений ЖКТ при ГИА чаще сочетаются с кожным синдромом (­типичная сыпь при пищевой аллергии), реже – ​с поражением дыхательных путей и анафилактическими реакциями (наиболее частая причина анафилактического шока – ​пища!). Тем не менее клиническое течение ГИА может проходить в изолированной форме, при которой наб­людаются «симптомы-хамелеоны».
При пищевой аллергии на белок коровьего молока, как правило, будут наблюдаться следующие клинические проявления:
• гастроинтестинальные: эозинофильные эзофагит и гастроэнтерит;
• кожные: атопический дерматит, ангионевротический отек (отек Квинке), зудящие кореподобные высыпания, крапивница;
• респираторные: острый риноконъюнктивит, бронхоспазм, бронхиальная астма, синдром Хейнера;
• генерализованные: анафилактический шок, генерализованная крапивница.
К общим проявлениям ГИА относятся:
• изменения в ротовой полости: гиперемия, зуд, жжение, отек губ, языка и неба, отказ от приема пищи;
• рвота (в течение первых 4-6 час после приема пищи);
• колики (сразу или через несколько часов после приема пищи);
• анорексия (к предполагаемому пищевому аллергену или к пище вообще);
• запор;
• диарея (наиболее частый симптом);
• симптомы энтероколита: боль в животе, метеоризм, снижение аппетита, головная боль, головокружение, слизь и эозинофилы в кале.
Лечение ГИА может быть специфическим и неспецифическим. В первом случае основные усилия стоит сконцентрировать на элиминации пищевых аллергенов посредством специализированных диет либо прибегнуть к аллергенспецифической иммунотерапии пищевыми аллергенами, однако этот метод еще недостаточно изучен. Неспецифическое лечение (фармакотерапия), в свою очередь, основывается на назначении системных кортикостероидов (КС), превентивных и иммуномодулирующих средств, а также панкреатических ферментов, гепатопротекторов, про- и пребиотиков.
Следует отметить, что диетотерапия в качестве основного метода лечения пищевой аллергии используется давно. При этом ведущая роль принадлежит элиминационной дие­те и диетической коррекции. Основным принципом данного вида специфической терапии пищевой аллергии является исключение из рациона не только конкретного пищевого продукта, вызывающего аллергию, но и каких-либо других, в состав которых он входит даже в следовых количествах. Не стоит также забывать об индивидуальном подходе к каждому ребенку, адекватной замене элиминированных продуктов эквивалентными по питательной ценности и калорий­ности, с хорошей переносимостью и усвояемостью.
Что касается лечения аллергии на белок коровьего молока, то и в этом случае методом выбора является элиминационная терапия. При этом детям, находящимся на грудном вскармливании, нет необходимости наз­начать лечебные смеси, а тем, кто находится на искусственном вскармливании, абсолютно показана замена базовой смеси на лечебную с аминокислотами или глубоким гидролизом белка.
Далее хотелось бы рассмотреть наиболее удобный алгоритм выбора смеси при пищевой аллергии.
Аллергия на белок коровьего молока:
• тяжелая форма – ​назначение аминокислот;
• среднетяжелая и легкая формы – ​наз­начение смесей на основе глубокого гидролиза белка.
Здоровый ребенок:
• в случае аллергии в семейном анамнезе – ​назначение смесей с частичным гидролизом белка (гипоаллергенные);
• при отсутствии аллергии в семейном анамнезе – ​назначение цельного белка.

Разумное предложение: все дети, находящиеся на искусственном вскар­мливании, независимо от наличия или отсутствия отягощенного аллергологического анамнеза должны получать гипоаллергенные смеси.

При назначении диетотерапии смесями на основе сои важно помнить, что они не являются гипоаллергенными и в дополнение к многочисленным побочным эффектам имеют высокий сенсибилизирующий потенциал. Поэтому они ни в коем случае не должны использоваться у детей с аллергией на белок коровьего молока в возрасте до 6 мес. В то же время смеси на основе частичного гидролиза белка показаны только для профилактики аллергии у здоровых детей, относящихся к группе высокого риска.
В случае назначения КС важно помнить, что такая терапия может назначаться короткими курсами из-за развития побочных явлений и высокой (90%) вероятности рецидива после ее отмены. А пероральная терапия КС – ​эффективна в 80% случаев. Однако, следует учесть, что аэрозоль КС (не вдыхая, необходимо распылять в ротовую полость) из ротовой полости со слюной попадает в пищевод, что вызывает развитие кандидоза пищевода у 10-15% пациентов. В то же время медикаментозная терапия с применением антигистаминных средств характеризуется малой эффективностью, а антилейкотриенов – ​используется пока редко (доказательная база их эффективнос­ти малоизучена).
В качестве альтернативы для лечения пищевой аллергии можно прибегнуть к энзимотерапии или энтеросорбентам. Однако панкреатические ферменты целесообразно назначать курсом не более 2-3 недель, а при аллергии на белок коровьего молока препараты на основе ферментов  поджелудочной железы крупного рогатого скота противопоказаны в связи с возможной перекрестной аллергией. При этом особо важным является строгое соблюдение времени приема пищи и ферментов для синхронизации моторики ЖКТ с секреторной активностью поджелудочной железы.
Применение таких современных сорбентов, как диоксид кремния, диосмектит и гид­рогель метилкремниевой кислоты будет целесообразно как в остром периоде пищевой аллергии, так и во время ремиссии. Последние создают в химусе кишечника микроколонии и обеспечивают возможность пристеночной локализации и более выраженный антагонистический эффект. Таким образом, в настоящее время сущест­вуют новые возможности управления пищевой аллергией с помощью пробиотиков, из которых особого внимания заслуживает пробиотический комплекс ​Према^®.
Пробиотик Према^® содержит жизне­способные лактобактерии Lactobacillus rhamnosus GG (LGG^®), которые способствуют повышению неспецифической резистентности организма, проявляют иммуномодулирующие свойства: усиливают специфический IgA-ответ и снижают выработку связанных с аллергическим воспалением цитокинов; синтезируют аминокислоты, пантотеновую кислоту, витамины группы В и К; способствуют всасыванию железа, кальция и витамина D. Удобство применения пробиотика Према^® обусловлено наличием различных лекарственных форм: капли (для детей с рождения), саше (для детей с запорами), капсулы (для детей от 12 лет).
Следует отметить, что пищевая аллергия с возрастом утрачивает свою интенсивность, а IgE-опосредованная – может сохраняться достаточно долго. У большинства детей, имевших в раннем возрасте аллергию на белок коровьего молока, яйца, цитрусовые, сою и пшеничный белок (глютен), пищевая аллергия постепенно исчезает. Однако аллергия на рыбу, морепродукты, лесные орехи, арахис и пищевые красители, как и пищевая аллергия с дебютом в возрасте после 10 лет, сохраняется в течение всей жизни. Поэтому назначение пробиотика Према^® является аргументированным выбором для профилактики и комплексной коррекции пищевой аллергии и атопического дерматита в раннем возрасте.

Подготовил Антон Вовчек