Підходи до лікування хронічних запальних хвороб товстої кишки

16.08.2015

Поширеність хвороб товстої кишки невпинно зростає [8, 9]. Це зумовлено такими факторами, як часті психосоціальні стреси, зменшення публічної довіри до лікарів. Частішому виявленню захворювання сприяють підвищена зацікавленість засобів масової інформації щодо питань здоров’я, вчасне проведення діагностики. Однак частка хворих, які пізно звертаються до лікаря, залишається постійно високою, що зумовлено, зокрема, неприємною для обговорення симптоматикою, нечіткою клінічною картиною, повільним прогресуванням патології. Власна клінічна практика показала, що часто проблеми з товстою кишкою залишаються недіагностованими, оскільки клінічна картина значною мірою зумовлена станом шлунка, підшлункової залози, печінки та жовчного міхура, яким і приділяється основна увага як пацієнтів, так і лікарів. Ще однією проблемою хвороб товстої кишки є невідповідність української термінології до світової, оскільки діагнози «хронічний ентероколіт», «хронічний невиразковий коліт», «спастичний коліт» існують тільки на пострадянському просторі, у міжнародних класифікаціях їх немає [8, 9].

Хвороби товстої кишки включають функціональні та органічні ураження.

До функціональних уражень належать:

  • синдром подразненої товстої кишки з діареєю чи без неї;
  • закреп;
  • функціональна діарея;
  • мегаколон;
  • анальний спазм.

До органічних:

  • хвороба Крона товстої кишки (гранулематозний коліт);
  • неспецифічний виразковий коліт;
  • інші неінфекційні коліти (радіаційний, токсичний, алергічний, неуточнений);
  • дивертикулярна хвороба кишок;
  • пухлини.

У зв’язку з постарінням населення все частіше реєструються прояви порушень кровоплину в кишечнику, які призводять до хронічної ішемічної хвороби кишок (angina abdominalis за G. Bacelli, 1905 р.) внаслідок ішемії у басейні непарних вісцеральних гілок черевної аорти (код за МКХ-10: К55.1 – ішемічний коліт).

До основних запальних хвороб товстої кишки (з урахуванням поширеності) належать хронічний коліт, неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона.

Хронічний коліт (ХК) (код за МКХ-10: К52 – інші неінфекційні коліти) – морфологічно підтверджений запальний або запально-дистрофічний процес у слизовій, що охоплює всю товсту кишку (панколіт) чи її окремі відрізки (сегментарний коліт).

Неспецифічний виразковий коліт (НВК) (код за МКХ-10: К51) – ідіопатична хронічна дифузна запальна хвороба товстої кишки рецидивного перебігу з періодами кривавої діареї; ураження проксимально поширюється від прямої кишки і обмежується слизовою оболонкою.

Хвороба Крона товстої кишки (код за МКХ-10: К50.1) – гранулематозне запалення невідомої етіології з початковим ураженням термінального відділу здухвинної кишки і дистальним поширенням, що супроводжується стенозом уражених ділянок, утворенням нориць і вираженими позакишковими проявами. Вперше цю хворобу описали L. Ginzberg та G.D. Oppenheimer у 1932 р., пізніше вона була описана американським лікарем В. Сrohn (1884-1983), під іменем якого і увійшла до практики.

Запальні хвороби товстої кишки класифікуються за проявами, локалізацією, формами, тяжкістю, проте їхніх стандартних класифікацій дотепер бракує. Невирішеним залишається питання етіології. На сьогодні встановлені тільки етіологічні чинники хронічного коліту, однак оскільки хронічний коліт, як правило, є поліетіологічним захворюванням, то виявити один етіологічний фактор у кожному конкретному випадку переважно неможливо. Етіологія неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона ще менш визначена. Ці хвороби вважаються ідіопатичними, хоча обговорюється їхній зв’язок з інфекційними агентами, особливостями харчування, генетичними та імунними чинниками. За сучасними поглядами, хвороба Крона має автоімунний генез і зумовлена появою антитіл (IgG) до епітелію тонкої і товстої кишки, сенсибілізованих до антигенів слизової лімфоцитів, і зниженням рівня секреторного IgА.

Клінічні прояви запальних хвороб товстої кишки залежать від:

  • етіології;
  • характеру запалення (звичайне, гранулематозне);
  • активності процесу (загострення, ремісія);
  • переважної локалізації процесу;
  • ступеня анатомічних змін;
  • характеру функціональних порушень;
  • ступеня вираженості розладів із боку інших систем і органів.

До основних клінічних синдромів при запальних хворобах товстої кишки належать больовий синдром, кишкова диспепсія та дисбактеріоз. Можлива також втрата маси тіла, гіпохромна анемія (частіше легкого ступеня), гіповітамінози, інтоксикаційний та астеновегетативний синдроми, депресії. Хронічний неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона характеризуються позакишковими проявами, які відповідають активності патологічного процесу в кишці, зумовлені імунобіологічними процесами, можуть передувати кишковим проявам (периферійні артрити, епісклерит, кон’юнктивіт, іридоцикліт, афтозний стоматит, вузлова еритема, гангренозна піодермія, жирова інфільтрація печінки, хронічний гепатит, холангіт, пієлонефрит, холе- та уролітіаз). Хвороба Крона часто ускладнюється перфорацією виразок, стриктурами товстої кишки, токсичною дилятацією товстої кишки, кишковими кровотечами, норицями, анальними тріщинами, абсцесами, амілоїдозом нирок.

Діагностика базується на результатах стандартного обстеження, копрологічного та мікробіологічного дослідження випорожнень, ректороманоскопії та колоноскопії з біопсією, іригоскопії, даних, отриманих за допомогою імунологічних методів.

Лікування хвороб ідіопатичного або поліетіологічного характеру, до яких переважно і належать запальні ураження товстої кишки, дотепер залишається предметом дискусій. У разі вираженого загострення або появи ускладнень пацієнти потребують госпіталізації, однак, з урахуванням хронічного характеру запального процесу в кишці, лікування переважно здійснюється сімейним лікарем (інтерністом). Лікування повинно включати:

  • дієтотерапію;
  • етіотропну та патогенетичну терапію;
  • корекцію характеру та кратності випорожнень;
  • нормалізацію мікрофлори;
  • симптоматичне лікування.

Дієта у період загострення (стіл 4б-4 на три-п’ять днів) залежить від характеру випорожнень (табл. 1). У випадках високої активності запалення при хворобі Крона призначається парентеральне харчування (альвезин, амінасол, 10% розчин глюкози, жирові емульсії – ліпофундин, інтраліпід).

Таблиця 1. Принципи дієтичного харчування при запальних хворобах кишок

Дієта повинна включати 100-120 г білка,10 г жиру, 300-450 г вуглеводів, 8 г кухонної солі. Їжа приймається невеликими порціями, часто

При переважанні проносів виключаються молоко, сметана, кефір, сирі овочі і фрукти, жирні й гострі страви, приправи, житній хліб, бобові

У випадках супутнього метеоризму протипоказані овочі, страви з великим вмістом вуглеводів, газовані напої, м’який хліб. Слід призначати слизуваті супи, протерті каші на воді, киселі, відвари чорниці, черемхи, компот із айви, міцний чай. Через 3-5 днів можна вживати сухий бісквіт, супи з розвареними крупами, вермішеллю, запіканку з варених овочів, негострий сир, печені яблука, вершкове масло

Хворим із переважанням закрепів показані продукти, багаті на харчові волокна, що мають послаблювальну дію: хліб із висівками, овочеві салати та вінегрети, кефір, кисле молоко, соки з ягід та овочів, буряк, морква, молочні каші, мюслі. Показаний додатковий прийом 20-40 г пшеничних висівок, що запиваються водою чи молоком. Об’єм споживаної рідини збільшується до 2 л на добу

Питання етіотропної терапії запальних уражень товстої кишки є найменш визначеним, оскільки реальну причину рідко вдається встановити, а практично усі випадки колітів супроводжуються розвитком дисбактеріозу. У разі виявлення високих титрів умовно патогенної та/або патогенної мікрофлори показана етіотропна антибіотикотерапія. Засіб, як правило, обирається емпірично з тих, до яких найбільш чутливі грам-негативні бактерії і менш чутлива нормальна кишкова мікрофлора: препарат нітроксолінового ряду (інтетрикс [тиліхінол, тиліхінол-N-додецил сульфат, тилброхінол] у дозі 1 капсула 4 рази на день, 5-7 днів), метронідазол (400 мг 3 рази на день, 5-7 днів), еритроміцин, сульфаніламіди (інтестопан, ентероседил). За умов періанальних та гнійних ускладнень хвороби Крона призначаються антибіотики впродовж 2-4 тижнів у високих дозах (метронідазол до 20 мг/кг/добу, ципрофлоксацин 2 г/добу, ампіцилін 1,0 г 4 рази на добу). За умов кандидомікозного дисбактеріозу – ністатин, леворин, нітроксолін протягом 7 днів.

Патогенетична терапія, яка є базисною в лікуванні неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона, зменшує активність запалення. Зазвичай застосовують похідні 5-аміносаліцилової кислоти (5-АСК), а за їх неефективності переходять на терапію глюкокортикоїдами, імунодепресантами, біологічними препаратами. Власні клінічні спостереження показали високу ефективність патогенетичної терапії також при інших колітах.

Похідне 5-АСК месалазин синтезовано лише у 1984 р. Крім месалазину, до групи похідних 5-АСК належать сульфасалазин (проліки, 5-АСК, зв’язана з сульфапіридином), а також ольсалазин (димер 5-АСК) та белсалазид (5-АСК, зв’язана з амінобензол-аланіном), яких немає у Державному формулярі України. Препарати месалазину: асакол (Словенія/Швейцарія, США, Великобританія), пентаса (Данія, США), салофальк (Німеччина), самезіл (Словенія), клаверсаль (гранули, піна, Німеччина). Торгові назви препаратів сульфасалазину: салазопірин (Швеція/США), сальфасалазин (Словенія). Різниці за ефективністю між ними немає [9].

Механізм дії похідних 5-АСК зумовлений пригніченням циклооксигенази і ліпооксигенази в слизовій оболонці кишки, що перешкоджає синтезу простагландинів, лейкотрієнів, цитокінів та інших медіаторів запалення; сприяє зв’язуванню вільних радикалів, які утворюються при неспецифічному запаленні і ураженні тканини.

Завдяки кишковорозчинній оболонці месалазин вивільняється у достатній концентрації в місці запалення – у термінальному відділі тонкої кишки та висхідному відділі ободової кишки. Приблизно 30% сульфасалазину абсорбується у тонкому кишечнику, а решта 70% завдяки кишковій флорі товстої кишки розпадаються на сульфапіридин і 5-АСК, яка чинить протизапальний ефект. Призначаються пероральні чи місцеві форми препаратів похідних 5-АСК (месалазин у дозі 0,4-0,8 г 4 рази на день, максимальна допустима доза 4,5 г; сульфасалазин у дозі 1-2 г 4 рази на день), при поліпшенні стану доза поступово зменшується. Препарати випускаються у формі таблеток (по 0,25, 0,4, 0,5 та 1,0 г), гранул, мікроклізм, свічок (по 0,25, 0,5, 1,0 г), піни.

Похідні 5-АСК є засобами системної дії з протизапальними та імунодепресивними властивостями, тому зумовлюють численні побічні реакції, які слід брати до уваги під час лікування. Побічна дія проявляється загальними (підвищення температури тіла, набряки, втомлюваність, анафілактичні реакції та реакції, подібні до системного червоного вовчака), місцевими (висип, кропив’янка, свербіж, випадіння волосся, сухість шкіри, вузлова еритема, псоріаз, гангренозна піодермія) та системними симптомами. З боку системи дихання можливі реакції, такі як біль у глотці, синусит, еозинофільна або інтерстиціальна пневмонія, загострення бронхіальної астми. З боку серцево-судинної системи можуть спостерігатися мігрень, вазодилятація, серцебиття, перикардит і міокардит. Особливу увагу слід приділити стороннім ефектам з боку травної системи, оскільки саме вони можуть маскуватися проявами колітів чи, навпаки, створювати враження погіршення перебігу уражень товстої кишки. Застосування похідних 5-АСК може викликати біль у животі, метеоризм, нудоту, діарею і блювання, біль у прямій кишці, втрату чи підвищення апетиту, сухість у роті, виразки у ротовій порожнині, тенезми, криваву діарею, а також медикаментозний гастрит, ентерит, холецистит, панкреатит, гепатит (зі збільшенням активності аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази, лужної фосфатази), виразки шлунка або ж загострювати перебіг цих хвороб за наявності їх в анамнезі. З боку сечовидільної системи препарати 5-АСК можуть викликати дизурію, хронічну хворобу нирок із мінімальними гломерулярними ураженнями (зі збільшенням вмісту креатиніну і сечовини крові), нефротичний синдром (здебільшого транзиторний), гематурію, протеїнурію, епідидиміт, менорагію, нетримання сечі, ниркову недостатність. Нервова система може реагувати розвитком депресії, сонливості чи безсоння, тривожності, емоційної лабільності, нервозності, сплутаності свідомості, гіперестезій, парестезій, тремору. З боку опорно-рухового апарату можуть спостерігатися міалгія, артралгія та подагра. Побічні реакції з боку системи крові проявляються у вигляді лімфоаденопатії, лейкопенії (передовсім нейтропенії), анемії, тромбоцитопенії, еозинофілії, агранулоцитозу, апластичної анемії. Органи чуття реагують болем у вухах або очах, зміною смакових відчуттів, нечіткістю зору, дзвоном у вухах [3].

Глюкокортикоїди як засоби патогенетичної протизапальної терапії запальних хвороб товстої кишки призначаються за неефективності 5-АСК. Кортикостероїд будесонід (буденофальк, Німеччина) призначається при проктитах та лівобічних локалізаціях неспецифічного виразкового коліту та хвороби Крона ректально та системно у дозі 6-9 мг на день (2-3 капсули перорально) впродовж 8 тижнів із поступовою відміною. Крім будесоніду, ректальне введення є ефективним для гідрокортизону та беклометазону. За умов недостатньої ефективності розглядається питання системного застосування преднізолону (доза від 40 мг до 1 мг/кг маси тіла). Побічні реакції на будесонід включають метаболічні порушення, набряки ніг, синдром Кушинга; псевдопухлину мозку, що може поєднуватися з набряком зорового диску у підлітків; скелетно-м’язові порушення (дифузний м’язовий біль та слабкість, остеопороз) [3]. Проте частота побічних явищ під час застосування будесоніду приблизно вдвічі менша, ніж при прийомі рівноцінних доз преднізолону. Слід пам’ятати, що інфекції кишок (бактеріальні, грибкові, амебні, вірусні), які часто супроводжують хронічні запальні ураження товстої кишки, є протипоказаннями, як і цироз печінки та ознаки портальної гіпертензії, до призначення будесоніду й усіх глюкокортикоїдів.

За недостатнього протизапального ефекту похідних 5-АСК та глюкокортикоїдів або за розвитку стероїдорезистентності можливе призначення імуносупресорів-цитостатиків (азатіоприн/6-меркаптопурин, метотрексат, циклоспорин). Ефект від них можна очікувати лише через 2-6 міс. від початку застосування, що потребує у цей період особливо ретельного симптоматичного лікування. До побічних і токсичних реакцій на азатіоприн та меркаптопурин належать лихоманка, артралгії, тромбоцито- та лейкопенії, інфекції, лімфома, а також панкреатит, гепатит, вузлова регенеративна гіперплазія печінки, венооклюзійна хвороба печінки, діарея, нудота [3]. Метотрексат може викликати нудоту, діарею, підвищення активності трансаміназ, фіброз та цироз печінки, пригнічення кістково-мозкового кровотворення, гіперчутливий пневмоніт [9].

Найбільш перспективним патогенетичним протизапальним лікуванням запальних хвороб товстої кишки на сьогодні є застосування біологічних засобів, які призначаються при середній та високій активності хвороби Крона, виражених системних позакишкових проявах, пенетруючому перебігу, неефективності чи непереносимості 5-АСК, глюкокортикостероїдів, цитостатиків [4]. До цих препаратів належать антагоністи фактора некрозу пухлин альфа (ФНП-α), який викликає активацію та проліферацію імунокомпетентних клітин, продукцію цитокінів та хемокінів, відіграє ключову роль у процесах хемотаксису, запалення, ангіогенезу, деградації міжклітинного матриксу. В Україні сьогодні доступні два представники цієї групи: адалімумаб (хуміра) та інфліксімаб (химерне моноклональне антитіло до ФНП-α, ремікейд). Описано вітчизняний семирічний досвід їх використання у 47 пацієнтів [4]. Є інформація про використання для лікування хвороб кишок також інших біологічних препаратів, які поки що не зареєстровані в Україні (цертолізумаб пегол, візілізумаб, базіліксімаб, даклізумаб, наталізумаб, онерцепт, етанерцепт) [9]. Лікування поділяється на 2 періоди: індукція клінічної відповіді (адалімумаб підшкірно в дозі 80 мг на початку та 40 мг на 2-му тижні лікування) і підтримувальна терапія (адалімумаб в дозі 40 мг 1 раз на 2 тижні). Інфліксімаб вводиться внутрішньовенно крапельно дуже повільно у дозі 5 мг/кг. Проте результати досліджень, проведених за стандартами доказової медицини (CLASSIC-1, CHARM, EXTEND, SONIC, GAIN, CHOOSE TNF), залишили відкритими питання щодо імуногенності цих препаратів, доцільності комбінованої терапії, порівняльної ефективності тощо. Побічні реакції на антитіла до ФНП-α проявляються у вигляді інфузійних реакцій (інфліксімаб), демієлінізації зорового нерва та розсіяного склерозу, медикаментозного вовчакоподібного синдрому, погіршення серцевої недостатності, інфекційних процесів (туберкульоз, сепсис), неходжкінських лімфом [9].

Симптоматична терапія хронічних запальних уражень товстої кишки включає застосування препаратів, що коригують випорожнення та дисбактеріоз; симптоматичних засобів для зменшення болю, здуття тощо.

Препарати, що коригують проноси, – лоперамід (імодіум у дозі 0,002 г 2 рази на день), смекта (по 1 г), карбонат кальцію (0,5), дерматол (0,3 г у вигляді суспензії), танальбін. Допоміжну дію мають ферментні препарати (креон, фестал, мезим-форте). Засоби, що коригують закрепи, – мукофальк (містить геміцелюлозу подорожника, вживають по 5-10 г 3 рази на день), лактулоза, послаблювальні препарати (табл. 2). Однак тривалий прийом послаблювальних препаратів та очисних клізм не тільки не допомагає усунути закрепи, а й викликає звикання, збільшує моторні і секреторні порушення, що ще більше невротизує хворих.

Таблиця 2. Класифікація послаблювальних засобів

Засоби, що збільшують об’єм кишкового вмісту

  • Харчові волокна
  • Препарати подорожника

Осмотичні засоби

  • Макроголь
  • Сольові послаблювальні

Сахариди, які слабко абсорбуються (пребіотики)

  • Лактулоза (дуфалак)

Засоби, що викликають хімічне подразнення рецепторного апарату кишки

  • Похідні дифенілметану (бісакодил, дульколакс)
  • Антрахінони (препарати сенни, крушини)

Засоби, що сприяють розм’якшенню і сковзанню калових мас

Засоби, які нормалізують кишкову мікрофлору, призначають після бактеріологічного дослідження фекалій (табл. 3), хоча певні аспекти їх застосування залишаються дискусійними [1, 6].

Таблиця 3. Засоби біологічної боротьби з ентеропатогенами [6]

Препарат

Дія

Спосіб застосування та дози

Лактобактерії (Lactobacillus helveticus) Торгова назва: Хілак, Merckle GmbH/Ratiopharm International GmbH, Німеччина

Біосинтетична молочна кислота та її солі нормалізують кислотність шлунково-кишкового тракту; продукти обміну фізіологічних мікробів зберігають функції слизової оболонки кишки та сприяють відновленню нормальної флори; жирні кислоти поліпшують всмоктування води та електролітів; скорочується час виведення сальмонел внаслідок росту ацидофільної анаеробної кишкової флори; краплі не всмоктуються в кров

До або під час їди, з достатньою кількістю рідини (крім молока), 3 рази на добу по 40-60 крапель; тривалість лікування залежить від тяжкості хвороби Форма випуску: краплі для перорального застосування

Сахароміцети буларді

(Saccharomyces boulardii)

Торгова назва: Ентерол 250, Biocodex, Франція

Відновлює мікрофлору кишки; має антимікробну, протитоксинну (вироблення протеаз), антисекреторну (зниження цАМФ в ентероцитах, що приводить до зменшення секреції води та натрію) дію; підвищує продукцію IgA та інших Ig; підвищує активність дисахаридаз тонкої кишки; не проникає у системний кровоплин та лімфовузли; після лікування виводиться за 3-5 днів

Дорослим по 1-2 капсули 1-2 рази на добу; тривалість лікування хронічної діареї 10-14 діб; профілактика та лікування антибіотик-асоційованої діареї – разом із антибіотиками по 2 капсули 2 рази на добу.

Форма випуску: порошок ліофілізований для перорального застосування, по 250 мг

Bacillus clausii

Торгова назва: Ентерожерміна, Sanofi-Synthelabo S.p.A., Італія

Суспензія спор Bacillus clausii, які зазвичай є в кишці та не є патогенами; здатні синтезувати різні вітаміни, особливо групи В, що коригує дисвітаміноз; завдяки резистентності до хімічних і фізичних агентів спори проходять неушкодженими крізь шлунковий сік

Дорослим – по 1 флакону 2-3 рази на добу, дітям – по 1 флакону 1-2 рази на добу; суспензію необхідно приймати через однакові проміжки часу.

Форма випуску: суспензія для перорального застосування, по 5 мл у флаконах

Комбіновані препарати

Escherichia coli + Streptococcus faecalis + Lactobacillus acidofilus + Lactobacillus helveticus Хілак форте, краплі по 30 або 100 мл у флаконах; Merckle GmbH/Ratiopharm International GmbH, Німеччина

Фолієва кислота + ціанокобаламін + молочнокислі бактерії Лактовіт форте, капсули, XL Laboratories Pvt Limited; Unimax Laboratories для Mili Healthcare Limited, Індія/Великобританія

Bifidobacterium longum + Enterococcus faecium

Біфі-форм, капсули тверді кишковорозчинні, Ferrosan, Данія.

Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium infantis + Enterococcus faecium

Лінекс, капсули; Лек фармацевтична компанія д.д., Словенія.

Lactobacillus acidophilus + Lactobacillus rhamnosus + Streptococcus thermophilus + Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus. Йогурт, капсули

Крім цих лікарських засобів, також використовують:

  • лактобактерин по 3-6 доз 3 рази на день усередину;
  • ентероседіл по 1-2 табл. 3 рази на день, 1 тиждень;
  • колібактерин по 2-4 дози 4 рази на день;
  • біфідумбактерин усередину по 1-2 ампули, розчинені у воді;
  • ліофілізовану культуру ацидофільних паличок по 2 дози 3 рази на день;
  • автоштами біфідобактерій;
  • комплексні препарати: ацилак, біфіцид, аципол, омніфлор, омніфлорал по 10-12 доз на два прийоми, 2-3 тижні;
  • бактисубтил по 0,2 г 3 рази на день, 1 місяць;
  • бактиспорин по 1-2 капсули 2-3 рази на день упродовж місяця.

Біль при хворобах товстої кишки переважно зумовлений порушенням моторної функції (частіше гіперкінез) та дискоординацією тонічного та пропульсивного компонентів скорочення, зміною секреторної та сенсорної функцій [2]. Спазмолітики слід обирати з урахуванням вибірковості дії саме на товсту кишку. Виражену спазмолітичну дію на товсту кишку мають папаверин, мебеверин, отилоній, пінаверій [7]. Передумовою ліквідації спастичного болю є нормалізація частоти та характеру випорожнень.

Папаверин – похідне ізохіноліну, опіоїдний алкалоїд – є неселективним інгібітором фосфодіестерази. Особливо ефективний у товстій кишці, практично не має спазмолітичної активності у дванадцятипалій кишці та антральному відділі шлунка. Завдяки неселективності впливає також на судини, дихальну та сечостатеву системи. Метаболізується у печінці, виводиться нирками, повністю елімінується під час гемодіалізу. Побічні реакції та ускладнення: сонливість, головний біль, нудота, диплопія, закреп, пітливість, алергічні реакції; за умов великих доз або швидкого внутрішньовенного введення – аритмія, повна або часткова атріовентрикулярна блокада, шлуночкові екстрасистолії, фібриляція шлуночків, артеріальна гіпотензія, гіперемія шкіри верхньої частини тулуба. Протипоказання: гіперчутливість до препарату, порушення атріовентрикулярної провідності, артеріальна гіпотензія, глаукома, тяжка печінкова недостатність, дитячий вік до 1 року [3].

Мебеверин – міотропний селективний блокатор натрієвих каналів, зменшує проникність клітин гладеньких м’язів для іонів натрію, блокує депо іонів кальцію та зменшує відтік калію з клітини, що запобігає гіпотонії гладеньких м’язів кишок та сфінктера Одді. Це зумовлює не тільки спазмолітичний, а й прокінетичний ефекти. Метаболізується з утворенням вератрової кислоти та мебеверинового спирту, що забезпечує швидку дію (за 20-30 хв). Ефективність мебеверину підтверджено дослідженнями за участю близько 3,5 тисяч хворих [5]. Найбільш ефективний при спазмах товстої кишки та жовчних шляхів. Застосування мебеверину потребує обережності під час керування транспортним засобом або роботи з підвищеною концентрацією. Побічні реакції та ускладнення: запаморочення, алергічні реакції (кропив’янка, набряк Квінке).

Отилонію бромід є міотропним селективним блокатором кальцієвих каналів, який вибірково впливає на гладенькі м’язи травної системи. Отилоній практично не абсорбується, 97% його виділяється кишками, тому він має виражену місцеву дію. Найбільш ефективний при підвищеній активності товстої кишки, а також може використовуватися при спазмах стравоходу, шлунка, тонкої кишки. Ефективність отилонію при синдромі подразненої кишки підтверджено дослідженнями. Побічні реакції та ускладнення: алергічні реакції. Протипоказання: підвищена чутливість, глаукома, вагітність.

Пінаверію бромід (дицител) також є міотропним селективним блокатором кальцієвих каналів, що вибірково впливає на гладенькі м’язи органів травлення. Абсорбується на 10%, метаболізується та виводиться через печінку, тому найбільш ефективний при спазмах кишок та жовчних ходів. Посилює дію холінолітиків. Побічні реакції та ускладнення: легкі шлунково-кишкові розлади або шкірні реакції, алергічні прояви (містить жовтий барвник «захід сонця», який може спричинити алергічні реакції, включаючи астму); алергія найчастіше виявляється у хворих, які мають в анамнезі непереносимість аспірину. Протипоказання: гіперчутливість до компонентів препарату, аспірину.

Для боротьби з болем у товстій кишці використовують також прокінетики, анальгетики, опіати, антисекреторні засоби, антидепресанти, антагоністи рецепторів до серотоніну (ондасетрон), ефективність яких посилюється за умов комбінованого застосування.

Симптоматичного лікування потребує депресивний синдром, значно виражений за умов тривалих хронічних запальних хвороб товстої кишки. Застосовують антидепресанти у половинній дозі впродовж 6 міс. під контролем психотерапевта, зокрема феварин (флувоксаміну малеат) в дозі 100 мг на ніч до зменшення проявів депресії. Індивідуально з урахуванням тяжкості вирішується питання щодо симптоматичного лікування анемічного синдрому та гіповітамінозів.

Місцева терапія. При сегментарному дистальному коліті – ректальні свічки з екстрактом беладонни, анестезином, новокаїном, метилурацилом, обліпиховою олією; комбіновані засоби анузол, неоанузол, бетюл. При проктиті й проктосигмоїдиті – мікроклізми з розчинами фурациліну, риванолу, емульсією синтоміцину, 0,25% розчином протарголу, екстрактом прополісу. Як в’яжучі і адсорбуючі засоби – мікроклізми з крохмалем, таніном, відварами ромашки, звіробою, дубової кори. Відновленню епітелію слизової товстої кишки, зменшенню запального процесу сприяють мікроклізми з олією обліпихи, риб’ячим жиром, екстрактом шипшини, фітосумішшю «Елікасол» (30-50 мл у теплому вигляді, бажано на ніч). Епітелізації слизової прямої і сигмовидної кишки сприяють мікроклізми з солкосерилом (вміст тюбика розчиняють в 30 мл кип’яченої води і вводять в пряму кишку раз на день протягом 10 днів) чи з бальзамом Шостаковського.

Фізіотерапевтичні методи: електрофорез із новокаїном, платифіліном, хлоридом кальцію, сульфатом цинку; індуктотермія; аплікації торфу, озокериту; ультрависокочастотна терапія, застосування сантиметрових хвиль, ультразвукова терапія. Санаторно-курортне лікування на питних і бальнеологічних курортах показане на стадії ремісії запалення у товстій кишці.

Показання до хірургічного лікування: клінічно значуще звуження кишки або її непрохідність, ускладнення (нориці, незагойні анальні тріщини, періанальні абсцеси, внутрішньочеревні абсцеси, перфорація кишки).

Таким чином, ведення хворих із запальними хворобами товстої кишки (хронічний коліт, ішемічна хвороба товстої кишки, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона товстої кишки) потребує передусім використання засобів патогенетичної (похідні 5-АСК, глюкокортикоїди, цитостатики, біологічні препарати) та симптоматичної (спазмолітики, пробіотики та пребіотики, засоби проти проносів чи закрепів) терапії. Уникаючи поліпрагмазії, слід ретельно дотримуватися рекомендацій та оцінювати доцільність кожного призначення. Базисом лікування мають бути раціональний режим та дієта, фізіотерапевтичні та реабілітаційні методи. Основне навантаження у лікуванні таких хворих припадає на амбулаторне лікування.

Література

1. Барышникова Н.В., Орлова Н.А., Белоусова Л.Н. Место пробиотиков в комплексной терапии воспалительных заболеваний кишечника // Consilium Medicum. – 2014. – Режим доступу: http://www.con-med.ru/magazines/ gastroenterology/gastroenterology-01-2014.

2. Вдовиченко В.І., Демидова А.Л., Меренцова О.О. Місце спазмолітиків у сучасному лікуванні синдрому подразненої кишки // Сучасна гастроентерологія. – 2012. – № 3. – С. 17-20.

3. Державний формуляр лікарських засобів / Ред. – Чумак В.Т., Мальцев В.І., Морозов А.М., Парій В.Д., Степаненко А.В. – Київ, 2009. – 1055 с.

4. Дорофеев А.Э. Биологическая терапия болезни Крона в Украине // Новости медицины и фармации. – 2014. – № 19. – С. 16-17.

5. Звягинцева Т.Д., Чернобай А.И. Абдоминальная боль: стратегия выбора «идеального» спазмолитика // Здоров’я України. – 2010. – Тематичний номер, вересень. – С. 16-17.

6. Радченко О.М. Ведення хворих на хронічний ентерит та абдомінальний ішемічний синдром // Рациональная фармакотерапия. – 2011. – № 1(18). – С. 72-76.

7. Радченко О.М. Підходи до лікування спастичного болю // Раціональна фармакотерапія. – 2012. – № 4 (25). – С. 19-24.

8. Язвенный колит / Ordas I., Eckmann L., Talamini M. et al. // Therapia. – 2014. – № 1. – С. 5-10.

9. Baumgart D.C., Sandborn W.J. Неинфекционные воспалительные заболевания кишечника: клинические аспекты, стандартные и новые методы лечения // Therapia. 2008. – № 1. – P. 9-27.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Настанови Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології щодо лікування хронічного ідіопатичного закрепу

Хронічний ідіопатичний (функціональний) закреп (ХІЗ) є поширеним розладом, що значно погіршує якість життя пацієнтів. Настанова з клінічної практики, розроблена експертами Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології, спрямована на інформування клініцистів і пацієнтів шляхом надання практичних рекомендацій щодо фармакологічного лікування ХІЗ у дорослих, що ґрунтуються на доказах. ...

14.03.2024 Гастроентерологія Біорегуляційна корекція синдрому функціональної недостатності підшлункової залози

На науково-практичній онлайн-конференції «Дні гастроентерології в Чернігові», яка пройшла 15-16 лютого 2024 року, про особливості діагностичних підходів і можливостей терапії розладів функціонування підшлункової залози (ПЗ) у своїй доповіді «Синдром функціональної недостатності ПЗ: диференційна діагностика і можливості індивідуалізованої біорегуляційної корекції» розповіла професор кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського Національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук Лілія Степанівна Бабінець....

13.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Гепатопротекторна стратегія в протидії побутовому пиятцтву та тихому алкоголізму

Алкоголь використовується в багатьох культурах протягом століть. Спиртні напої широко розповсюджені та доступні. І ми часто забуваємо, що це психоактивна речовина, яка спричиняє залежність, а також має серйозні соціальні та економічні наслідки....