Оценка эффективности препарата Нольпаза® ведущими гастроэнтерологами Украины

26.01.2017

Статья в формате PDF.

29-30 сентября 2016 г. в Харькове состоялась Научно-практическая конференция «IX Украинская гастроэнтерологическая неделя» – ​самое масштабное событие осени в сфере гастроэнтерологии. Первый день конференции выдался особенно плодотворным: присутствующие специалисты не только приняли участие в работе сателлитного симпозиума и ознакомились с последними достижениями отечественных и зарубежных компаний, производящих современные лекарственные средства, но и прослушали лекции ведущих профильных экспертов. Наибольший интерес вызывали доклады, прозвучавшие в секции «Проблемы кислотозависимых заболеваний желудочно‑кишечного тракта». Целый ряд сообщений ведущих гастроэнтерологов Украины был посвящен оценке эффективности и безопасности различных ингибиторов протонной помпы (ИПП): в свете представленных современных данных доказательной медицины особо выделялся высококачественный генерический пантопразол – ​Нольпаза®.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Пристальное внимание участников привлек доклад «Реко­мен­дации Маастрихт-IV: как ис­пользовать в Украине?», пред­ставленный директором ГУ «Национальный институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», доктором медицинских наук, профессором Галиной Дмитриевной Фадеенко.
С момента публикации консенсуса «­Маастрихт-IV» количество показаний к проведению антихеликобактерной терапии (АХБТ) несколько расширилось, но число схем, использующихся для эрадикации, наоборот, сократилось. В настоящее время для проведения АХБТ используются стандартная тройная схема (7 и более дней), последовательная и сопутствующая схемы, квадротерапия с препаратами висмута и единственная резервная схема с левофлоксацином (рекомендуемая длительность вышеперечисленных схем составляет 10 дней). При этом в положениях «Маастрихт-IV» подчеркивается, что схемы эрадикации следует подбирать с учетом уровня региональной резистентности Helicobacter pylori (Hp) к антибиотикам.
В еще одном международном согласительном документе – ​Киотском глобальном консенсусе – ​рассматривается вопрос о необходимости адаптации АХБТ для разных регионов: «Эрадикационная терапия должна быть основана на самой эффективной местной схеме, желательно с учетом индивидуальной чувствительности или чувствительности к антибиотикам в данной популяции (сильная рекомен­дация, высокий уровень доказательности, уровень согласованности – ​100%)». Данное положение обусловлено значительными географическими раз­ли­чиями в распространенности резистентности Нр к обычно назначаемым антибактериальным препаратам. В идеале АХБТ должна основываться на результатах тестирования чувствительности Нр к антибиотикам, однако это исследование может значительно повысить стоимость терапии и увеличить ее длительность. Поэтому для эмпирической АХБТ используются только те схемы лечения, применение которых в данной популяции позволяет достичь уровня эрадикации >90%.
В настоящее время в рамках Европейского ре­ест­ра по эрадикации Нр (European Registry on H. Pylori Management – ​Ukraine, Hp-EuReg-Ukraine) проводится анализ эффективности АХБТ в разных регионах мира. С 2013 г. украинские данные также ­регулярно вносятся в Европейский реестр. По нашим данным, в течение прошлого месяца ­в различных учреждениях Харькова и области эра­дикационная терапия была назначена 300 пациентам с активным гастритом и язвенной болезнью. Стандартную тройную терапию получали 134 пациента (в 50% случаев использовалась 10-дневная терапия), квадротерапия назначена 166 больным (10-дневный курс рекомендован 60% пациентов). Сегодня отечественные гастроэнтерологи отдают предпочтение 10-дневной тройной ­терапии, а также 10- и 14-дневной квадротерапии, тогда как в 2013 г. преимущественно ­исполь­зовались 10-дневная тройная и 7-дневная квадротерапия.
При проведении АХБТ врачи, как правило, назначают ИПП, антибиотики и препараты висмута. Анализируя особенности назначения кислотосупрессивных препаратов, мы отметили, что для первичной и вторичной АХБТ преимущественно используется пантопразол (70 и 80% случаев соответственно). К сожалению, при первичной эрадикации назначаются низкие дозы препарата – ​20 мг 2 р/сут, а при повторной АХБТ рекомендуется принимать по 40 мг 2 р/сут. Выбор пантопразола можно объяснить тем, что этот ИПП имеет низкую аффинность к системе цитохрома Р450, следовательно, при его назначении риск возникновения межлекарственных взаимодействий минимален.
В структуре врачебных назначений среди пантопразолов лидирующие позиции занимают Нольпаза® и Контролок®. Отечественные гастроэнтерологи отдают предпочтение генерическому пантопразолу – ​препарату Нольпаза®, потому что он по эффективности не уступает оригинальному препарату. Производство препарата Нольпаза® представляет собой полный самостоятельный цикл от синтеза молекулы до упаковки готовой формы, что обеспечивает его высокое качество. Нольпаза® соответствует всем международным стандартам, основанным на результатах лабораторных и клинических исследований, необходимых для вы­хода на фармацевтические рынки стран Евро­союза. По фармакологическим характеристикам Нольпаза® идентична оригинальному пантопразолу, биоэквивалентность этого высококачественного генерика подтверждена в 3 сравни­тельных исследованиях. Результаты исследований, прове­денных отечественными учеными, также под­тверждают эффективность препарата Нольпаза®: профессор И.Г. Палий и коллеги доказали, что при его приеме внутрижелудочный рН>4 поддерживается на протяжении 20 ч, что соот­ветствует существующим критериям эффективности лечения.
В структуре врачебных назначений среди антибактериальных препаратов лидируют амоксициллины (Флемоксин Солютаб® и Амоксил®) и кларитромицины (Фромилид®); среди препаратов висмута трикалия дицитрата (ВТД) – ​Де-Нол® и Гастро-Норм®. Наибольшая эффективность АХБТ (94%) зафиксирована при применении схем, предполагавших 10- и 14-дневный курс ИПП, амоксициллина, кларитромицина и ВТД (риск неудачи составил соответственно всего 7,6 и 5,7%). Такой высокий процент эффективности объясняется способностью ВТД связываться с эпидермальным фактором роста, защищая его от разрушения пепсином и позволяя последнему накапливаться в области язвенных дефектов, что приводит к ускорению реэпителизации, регенерации слизистой оболочки (СО) и более качественному заживлению деструкции. Переносится квадротерапия с ВТД достаточно хорошо, а приверженность к лечению, по нашим данным, чрезвычайно высока: почти 100% пациентов приняли >90% назначенных препаратов.
Согласно рекомендациям консенсуса «Мааст­рихт-IV», схемы АХБТ должны быть простыми, хорошо переноситься и иметь эффективность >80%. Основываясь на собственных данных, полученных в рамках Hp-EuReg-Ukraine, можно утверждать, что квадротерапия с ВТД ассоциирована с увеличением эффективности эрадикации Нр. Поэтому при проведении первичной и вторичной АХБТ в Украине следует использовать схему лечения, предполагающую назначение пантопразола, амоксициллина, кларитромицина и ВТД.
В заключение докладчик перечислила возможные способы усиления эффективности эрадикации: применение двойных доз ИПП, увеличение продолжительности лечения до 14 дней, одновременное назначение пробиотиков, а также использование качественных медицинских препаратов с доказанной эффективностью, включение ВТД в стандартные схемы тройной терапии, индивидуальный подход к выбору эрадикационной схемы, контроль приверженности пациентов к назначенному лечению.

Оседло Г.В.

Начальник кафедры военной терапии Украинской военно-медицинской академии, полковник медицинской службы, доктор медицинских наук, профессор Галина Васильевна Оседло представила доклад на тему «Роль стрессового фактора при кислотозависимых заболеваниях: патогенетические и терапевтические аспекты».
Через несколько часов после стресса в теле и дне желудка появляются множественные плоские точечные субэпителиальные кровоточащие дефекты СО диаметром 1-2 мм с незначительной перифокальной воспалительной реакцией, которые на 4-5 день распространяются на все отделы желудка, дистальный отдел пищевода и двенадцатиперстной кишки. Эрозии могут сливаться, образуя значительные дефекты СО диаметром 1-3 см и более без четких границ.
Острые стрессовые повреждения СО часто осложняются развитием желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК). В настоящее время профилактика и лечение стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта осуществляются при помощи кислотосупрессивной терапии (КСТ). КСТ показана больным с высоким риском, в том числе пациентам с коагулопатией и тем, которые находятся на искусственной вентиляции легких. Однако проведение КСТ с использованием ИПП может спровоцировать развитие нозокомиальной пневмонии и инфекции Clostridium (С.) difficile.
При выявлении инфекции Нр у больных со стрессовыми язвами или эрозиями гастродуоденальной зоны показано проведение АХБТ, так как в метаанализе (2004) было убедительно доказано, что успешная эрадикация Hр снижает риск рецидива ЖКК в течение года по сравнению с монотерапией ИПП.
Имеются данные, доказывающие, что применение непрерывной инфузии циметидина (300 мг в/в болюсно, затем 50 мг/час) на фоне энтерального питания менее эффективно в поддержании рН на уровне 4, чем в/в введение пантопразола. Циметидин увеличивал рН до ≥4 в течение 76% времени у пациентов, не получавших пищу, и лишь в течение 49% времени у пациентов, получавших энтеральное питание. Для пантопразола эти показатели составили 89 и 69% соответственно. Независимо от дозы инфузии пантопразол был более эффективен, чем циметидин, в профилактике возникновения ЖКК на протяжении всего периода проведения энтерального питания.
Пантопразол минимально ингибирует систему Р450 (константа ингибиции CYP2C19 у омепразола сос­тав­ляет 2-6 мкмоль/л, лансопразола – ­0,4-1,5 мкмоль/л, эзомепразола – ​8,0 мкмоль/л, рабепразола – ​­17-21 мкмоль/л, а у пантопразола – ​14-69 мкмоль/л), поэтому вероятность возникновения межмедикаментозных взаимодействий у пациентов, находящихся в критическом состоянии и получающих препарат Нольпаза®, минимальна. Нольпаза® – ​это современный европейский пантопразол, который имеет убедительные доказательства своей биоэквивалентности, подтвержденные результатами трех исследований, в которых анализировалась эффективность различных доз препарата: 20 мг натощак, 40 мг натощак и 40 мг после приема очень жирной пищи. Широкая линейка медикаментозных форм (инъекционная, таблетированная с различными дозами: 20 и 40 мг) обеспечивает ступенчатость КСТ.
Основываясь на результатах наших собственных исследований, можно утверждать, что течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у военных значительно изменилось. Если до 2013 г. эрозивная форма ГЭРБ диагностировалась у 20% военнослужащих, то в настоящее время у 94% участников АТО на этапе оказания специализированной медицинской помощи обнаруживают признаки эрозивно-язвенного поражения пищевода. Учитывая выявленные особенности, необходимо привести результаты международного многоцентрового исследования PAN-STAR, в котором было доказано, что Нольпаза® эффективно купирует проявления эрозивной формы ГЭРБ.
Следует отметить еще одну важную клиническую особенность больных, нуждающихся в оказании высокоспециализированной медицинской помощи: у подавляющего большинства пациентов имеет место посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), развивающееся вследствие перенесенной боевой психической травмы. В отношении лечения этого состояния имеются четкие рекомендации, гласящие, что лечение острого ПТСР должно длиться не менее 6-12 мес, терапию хронического ПТСР следует проводить на протяжении 12-24 мес. В лечении ПТСР используются различные группы препаратов: ингибиторы обратного захвата серотонина, β-блокаторы, агонисты α-адренорецепторов, психостимуляторы. Следует подчеркнуть, что Нольпаза® хорошо сочетается со всеми этими препаратами: нет значимых межлекарственных взаимодействий между пантопразолом и диазепамом, карбамазепином, фенитоином и др.
Таким образом, этиология стресс-повреждений желудка мультифакторна, но основными условиями возникновения являются воздействие соляной кислоты и ишемия стенки органа. Главная задача при работе с пациентами с высоким риском развития ЖКК – ​предотвратить развитие стресс-индуцированных поражений СО. ИПП подавляют секрецию соляной кислоты гораздо эффективнее Н2-блокаторов, не вызывая толерантности и действуя в течение более длительного отрезка времени. Использование пантопразола (препарата Нольпаза®) может иметь определенные преимущества у этих пациентов в связи с минимальным риском межмедикаментозных взаимодействий.

Палий ИГ

Сообщение на тему «Аспекты безопасности длительного ­использования ИПП: что мы знаем сегодня?», сделанное профессором кафедры внут­ренней и семейной медицины Вин­ниц­кого национального ­медицинского университета, ­доктором медицинских наук Ири­ной Гор­де­евной Палий, чрезвычайно заинтересовало слушателей.
Благодаря внедрению в клиническую практику ИПП и АХБТ (необходимым компонентом которой являются ИПП) проблема язвенной болезни ушла в далекое прошлое. Из хронического заболевания, которое требовало длительного лечения, а нередко – ​вмешательства хирурга, язвенная болезнь превратилась в амбулаторную патологию, терапия которой в большинстве случаев сводится к проведению одного короткого курса приема антибиотиков. Широкое использование ИПП позволило существенно улучшить качество жизни больных ГЭРБ, эффективно лечить и предупреждать ее опасные осложнения (эрозии, язвы, кровотечения и стриктуры пищевода). В настоящее время ИПП – ​это единственный достойный метод лечения НПВП-гастропатии. Назначение ИПП больным неязвенной диспепсией позволяет быстро и стойко купировать неприятные симптомы.
Таким образом, ИПП – ​это один из наиболее востребованных классов препаратов, часто используемых в клинической практике. Среди многочисленных преимуществ ИПП, обусловивших их популярность, клиницисты очень ценят удобство применения, высокую эффективность и прекрасную переносимость. Однако ИПП имеют «класс-специфические» побочные действия. Доказана взаимосвязь между приемом ИПП и развитием инфекции C. difficile. В 2012 г. эксперты FDA опубликовали результаты метаанализа 12 исследований (n=2948), в которых анализировалась вероятность возникновения индуцированного C. difficile псевдомембранозного колита и острого гастроэнтерита у больных, принимающих ИПП, и 6 работ (n=11 280), посвященных изучению влияния КСТ на развитие кишечной инфекции другой этиологии, в том числе сальмонеллеза и кампилобактериоза. Оказалось, что терапия ИПП сопряжена с высоким риском развития инфекции C. difficile (относительный риск – ОР – 1,96) и острого гастроэнтерита другой этиологии (ОР 3,33).
Кроме того, эксперты FDA предупреждают: «Возрастает риск переломов бедра, запястья и позвоночника при применении высоких доз ИПП или длительном приеме этих препаратов». Другой метаанализ утверждает, что терапия ИПП ассо­цииро­вана с увеличением вероятности развития внегоспитальной пневмонии (ОР 1,36; высокая степень гетерогенности между исследованиями: р<0,001), при этом наибольший риск зафиксирован среди пациентов, которые недавно стали получать препараты этой группы (ОР 1,92), а не у больных, длительно принимающих ИПП (ОР 1,11). С другой стороны, многие ИПП взаимодействуют с системой цитохрома Р450 (CYP2С19), что сопряжено с возрастанием риска межлекарственных взаимодействий. Поэтому еще в 2009 г. эксперты FDA настаивали: «Необходимо избегать совместного введения омепразола и клопидогрела, так как омепразол снижает эффективность клопидогрела».
Таким образом, выделяют несколько основных «класс-специфических» побочных действий ИПП:
− увеличение риска развития кишечных инфекций и псевдомембранозного колита;
− рост вероятности возникновения внегоспитальной пневмонии;
− быстрое прогрессирование постменопаузального остеопороза и увеличение риска остеопоротических переломов бедра и позвоночника;
− снижение эффективности клопидогрела и повышение риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с кардиологической патологией, принимающих этот препарат в качестве антиагреганта.
К сожалению, относительно недавно в авторитетных международных журналах появились ­сообщения о способности ИПП провоцировать развитие деменции, болезней почек, инфаркта миокарда, сердечно-сосудистых заболеваний, эндотелиального старения, анемии. По нашему мнению, следует осторожно относиться к приведенным данным. Необходимо помнить, что ИПП – ​это очень важный класс препаратов, которые абсолютно необходимы многим пациентам. В большинстве случаев польза, связанная с приемом ИПП, намного превосходит вред, ассоциированный с развитием достаточно редких осложнений. Во многих клинических ситуациях (ГЭРБ, АХБТ) ИПП не имеют альтернативы, а их эффективность значительно превосходит результативность Н2-блокаторов и антацидов. Надо помнить, что результаты упомянутых выше исследований выявили статистическую ассоциацию между приемом ИПП и некоторой патологией (кишечной инфекцией, пневмонией, переломами), обнаружение которой не означает наличие причинно-следственной связи между этими фактами.
Клиницисты должны придерживаться следующей тактики: применять ИПП только при наличии показаний, особенно если речь идет о пожилых людях с множественными сопутствующими заболеваниями. В случае если ИПП можно заменить другим препаратом без существенного снижения эффективности лечения, то такую замену необходимо провести. Если же смена лекарственного средства невозможна, следует избегать провоцирующих ситуаций: не принимать некачественную пищу, не контактировать с больными инфекционными заболеваниями дыхательных путей, назначать ИПП, минимально взаимодействую­щий с системой цитохрома Р450. Рекомендуя пантопразол, можно избежать возникновения большинства «класс-специфических» осложнений ИПП, поэтому назначение пантопразола возможно при сопутствующем приеме клопидогрела. Эксперты FDA утверждают: «Менее выраженное снижение концентрации метаболита клопидогрела в крови наблюдается при применении пантопразола или лансопразола. Полученные результаты указывают на возможность одновременного применения клопидогрела и пантопразола». Пантопразол является альтернативным ИПП, оказывающим минимальное влияние на физиологическую активность клопидогрела по сравнению с омепразолом.
При назначении пантопразола сохраняется баланс между достаточным кислотоингибирующим эффектом и отсутствием повреждающего действия на организм человека. В подтверждение данного факта докладчик привела результаты одного из наиболее длительных исследований, в котором изучался профиль безопасности беспрерывного длительного лечения пантопразолом. Основываясь на полученных данных, авторы этого исследования признали 15-летнюю ежедневную поддерживающую терапию пантопразолом эффективной, хорошо переносимой и не вызывающей появления каких-либо значимых побочных действий.
В заключение профессор И.Г. Палий подчеркнула, что генерик пантопразола Нольпаза®, биоэквивалентный оригинальному препарату, вполне может быть препаратом выбора. Она также отметила, что на данный момент Нольпаза® – единственный генерик в классе ИПП, который подтвердил свою эффективность в ходе международного мультицентрового исследования PAN-STAR, которое проводилось в 34 медицинских центрах Польши, Словении и РФ. В исследовании участвовало 252 пациента с ГЭРБ и НЭРБ. Результаты исследования PAN-STAR подтвердили эффективность, безопасность и отличную переносимость Нольпаза® при применении в дозе 40 мг 1 р/сут.

Подготовила Лада Матвеева

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Настанови Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології щодо лікування хронічного ідіопатичного закрепу

Хронічний ідіопатичний (функціональний) закреп (ХІЗ) є поширеним розладом, що значно погіршує якість життя пацієнтів. Настанова з клінічної практики, розроблена експертами Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології, спрямована на інформування клініцистів і пацієнтів шляхом надання практичних рекомендацій щодо фармакологічного лікування ХІЗ у дорослих, що ґрунтуються на доказах. ...

14.03.2024 Гастроентерологія Біорегуляційна корекція синдрому функціональної недостатності підшлункової залози

На науково-практичній онлайн-конференції «Дні гастроентерології в Чернігові», яка пройшла 15-16 лютого 2024 року, про особливості діагностичних підходів і можливостей терапії розладів функціонування підшлункової залози (ПЗ) у своїй доповіді «Синдром функціональної недостатності ПЗ: диференційна діагностика і можливості індивідуалізованої біорегуляційної корекції» розповіла професор кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського Національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук Лілія Степанівна Бабінець....

13.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Гепатопротекторна стратегія в протидії побутовому пиятцтву та тихому алкоголізму

Алкоголь використовується в багатьох культурах протягом століть. Спиртні напої широко розповсюджені та доступні. І ми часто забуваємо, що це психоактивна речовина, яка спричиняє залежність, а також має серйозні соціальні та економічні наслідки....