Хронические воспалительные заболевания кишечника: как повысить эффективность лечения и предупредить развитие колоректального рака?

Статья в формате PDF.

Термином «хронические воспалительные заболевания кишечника» (ХВЗК) принято обозначать два хронических, рецидивирующих расстройства неясной этиологии – ​язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК). В течение последних десятилетий отмечается тревожная тенденция к росту распространенности ХВЗК: в Европе в целом этот показатель для ЯК увеличился с 6 случаев на 100 тыс. человеко-лет в 1962 г. до 9,8 случаев на 100 тыс. человеко-лет в 2010 г., а для БК – ​с 1 случая на 100 тыс. человеко-лет в 1962 г. до 6,3 случаев на 100 тыс. человеко-лет в 2010 г. (J. Burisch, P. Munkholm, 2015). Разработка средств медикаментозного лечения ХВЗК привела к значительному снижению частоты выполнения оперативных вмешательств по поводу данной патологии и уменьшению смертности пациентов. Сегодня в центре внимания специалистов остаются такие вопросы, как повышение эффективности базисной терапии ХВЗК и улучшение профиля ее безопасности, профилактика рецидивов, а также предупреждение развития такого отдаленного осложнения, как колоректальный рак (КРР). Данная проблематика подробно обсуждалась ведущими отечественными экспертами во время IV Съезда колопроктологов Украины с международным участием, который состоялся 26-28 октября 2016 года в г. Киеве.

В рамках этого масштабного форума директор ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Юрий Миронович Степанов прочел лекцию об актуальных аспектах эпидемиологии, диагностики и лечения ХВЗК.
– Проблема ЯК и БК крайне важна, поскольку эти заболевания приводят к ранней инвали­дизации пациентов. Этио­патогенез указанных заболеваний по-преж­нему окончательно не выяснен, а морфологическая диагностика достаточно сложна. Распространенность ЯК и БК в мире значительно варьирует в ­зависимости от географической зоны, климатических условий, этнической принадлежности населения, уровня жизни и ряда других факторов. По состоянию на 2015 г. распространенность ХВЗК в Украине составляет 25,9 случаев на 100 тыс. населения. Для сравнения: в Фин­ляндии этот показатель составляет 7, в Дании – ​7,8, в Швейцарии – 5,8, в Бельгии – ​10,8, в Великобритании – ​14,8, в Норвегии – ​12,2, в России – ​22,3 случаев на 100 тыс. населения. В структуре ХВЗК в Украине доми­нирует ЯК, на его долю приходится 81,5%; на долю БК – ​18,5%. В нашей стране ХВЗК несколько чаще встречается у женщин (55% пациентов), чем у мужчин (45%). Дебют ХВЗК отме­чается преимущественно в молодом ­возрасте. Пока­затели распространен­ности и заболе­ваемости ХВЗК растут опережающими темпами по сравнению с данными показателями для всех болезней органов пищеварения в целом: в 2015 г. по сравнению с 2014 г. они увеличились на 5 и 17,6% соответственно. Распро­страненность БК в Украине за указанный период выросла на 11,3%, заболеваемость – ​на 28,1%; распространенность ЯК – ​на 3,7%, заболеваемость ЯК – ​на 15,1%.
Частота выполнения колоноскопии, являющейся ключевым эндоскопическим методом диагностики ХВЗК, составляет 8% от всех эндоскопических исследований. В структуре эндоскопической техники, имеющейся в диаг­ностических и лечебных учреждениях Украины, коло­носкопы составляют 19% (75% из них – ​действующие). С целью улучшения диаг­ностики и лечения ХВЗК в Украине Приказом Минис­тер­ства ­здравоохранения (МЗ) Украины от 11.02.2016 г. № 90 «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при воспалительных заболеваниях кишечника» были утверждены Унифи­цированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной), третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи «Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)», Адаптированное кли­ническое руководство, основанное на доказательствах, «Болезнь Крона» и Адапти­рован­ное ­клиническое руководство, основанное на доказательствах, «Неспецифи­ческий язвенный колит».
Как подчеркивается в Консенсусе Европейской ассоциации по изучению БК и колита (ЕССО, 2012), золотого стандарта в диагностике ХВЗК не существует. Диагноз основывается на оценке общих симптомов, анамнестических данных, а также данных эндоскопии и гистологического исследования. Важное диагностическое значение имеет исключение возможной инфекционной природы заболевания (исследование кала на патогенные энтеробактерии, токсин Clostri­dium difficile, микроскопия кала на яйца гельминтов и простейшие).
Значительный интерес у исследователей и клиницистов сегодня вызывают лабораторные маркеры ХВЗК. Причи­нами этого, прежде всего, является возможность получить объективную оценку активности болезни, а также избежать инвазивных эндоскопических ­вмешательств (S. Vermeire et al., 2006). В насто­ящее время активно используют следующие основные лабораторные маркеры ХВЗК:
- в анализе крови:
• скорость оседания эритроцитов (СОЭ);
• С-реактивный белок (СРБ);
• лейкоциты;
• тромбоциты;
- в анализе кала (фекальные биомар­керы):
• кальпротектин – ​кальций-связанный протеин, содержащийся в цитоплазме гранулоцитов;
• лактоферрин – ​железо-связанный протеин, содержащийся в цитоплазме гранулоцитов;
• миелопероксидаза – ​фермент, содержащийся в гранулах нейтрофильных гранулоцитов.
Однако следует отметить, что существующие серологические маркеры активности ХВЗК имеют свои недостатки. Так, СРБ, СОЭ, лейкоциты и тромбоциты в крови могут быть повышены не только при ХВЗК, но и при внеки­шечных воспалительных заболеваниях. Это снижает специфичность серологических маркеров в диагностике ХВЗК. Мета­анализ, выполненный в 2010 г. P.F. van Rheenen и соавт., показал высокую чувствительность и специфичность фекального кальпротектина в диагностике ХВЗК. По данным наших собственных исследований (Ю.М. Степа­нов, Н.С. Федорова, 2010), концентрация фекального кальпротектина у пациентов с БК коррелирует со степенью тяжести заболевания и наиболее высока при тяжелой БК.
Главными задачами терапии ХВЗК является снижение активности заболевания, индукция ремиссии и заживление слизистой оболочки кишечника, предупреждение осложнений (связанных как с самим заболеванием, так и с терапией), повышение качества жизни больных и предупреждение рецидивов. В лечении ЯК препаратами 1-й линии являются аминосалицилаты и кортикостероиды (КС), а терапией 2-й линии – ​иммуносупрессоры, биологические препараты (моноклональные антитела) и оперативное вмешательство. Показаниями к оперативному лечению служат отсутствие эффекта от консервативной терапии, стеноз кишечника, наличие свищей и тяжелой дисплазии.
Согласно консенсусу ЕССО, целью поддерживающей терапии при ЯК является клиническая и эндоскопическая ремиссия без применения КС. Под­дер­живающая терапия рекомендована всем пациентам с ЯК, при этом прерывистая поддерживающая терапия приемлема только у ограниченного числа пациентов с дистальным колитом.
В рамках комплексного лечения ХВЗК также проводится посимптомная терапия, направленная:
• на коррекцию анемии (препараты железа, препараты крови);
• коррекцию дисбиоза кишечника (пробиотики, пребиотики);
• восстановление уровня белка крови (альбумин, плазма крови);
• нормализацию процессов всасывания (ферменты);
• коррекцию электролитного ба­ланса;
• подавление роста патогенных бактерий в кишечнике (антибиотикотерапия – ​в основном, при болезни Крона).
В реальной клинической практике в настоящее время большинство пациентов с ХВЗК получают поддерживающую терапию месалазином и/или КС. При грамотном подборе данных препаратов и ­их лекарственных форм обеспечивается ­эффективная профилактика рецидивов. Как известно, при ЯК преимущественно поражаются дистальные отделы толстой кишки и развивается проктосигмоидит, а при БК поражения могут быть локализованы по всей протяженности ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, аноректальная зона). В зависимости от локализации поражения врач выбирает ту или иную лекарственную форму и способ введения препарата. В частности, при дистальной локализации процесса наиболее оптимально ректальное введение препарата, обеспечивающее целевую доставку действующего вещества в зону воспаления.
Сегодня на фармацевтическом рынке Украины представлен препарат месалазина ­­Салофальк, выпускающийся в наиболее широком спектре лекарственных форм:
• гранулы пролонгированного действия 500 мг и 1000 мг, покрытые гастрорезистентной оболочкой, в пакетиках;
• таблетки, покрытые кишечно-растворимой оболочкой, 250 мг и 500 мг;
• суспензия ректальная 4 г (клизма 60 мл);
• суппозитории ректальные 250 мг и 500 мг.
Такое разнообразие форм выпуска и дозировок препарата ­Салофальк обеспечивает его успешное и максимально индивидуализированное применение в терапии ХВЗК при любой локализации воспалительного процесса. Гранулы препарата ­Салофальк представляют собой лекарственную форму, обеспечивающую улучшенную доставку месалазина к слизистой оболочке кишечника по сравнению с таблетками. Они непрерывно и постепенно высвобождают месалазин на всем протяжении толстой кишки при рН ≥6. Преимуществами препарата ­Салофальк в форме гранул также является однородное распределение месалазина на большей площади поверхности, быстрое действие и отсутствие зависимости фармакокинетики от приема пищи. ­Салофальк обеспечивает достижение высоких уровней ремиссии, в том числе при дистальной локализации воспалительного процесса. ­При лечении обострения ЯК ­Салофальк в форме гранул применяют в суточной дозе 3 г (1 пакетик 1000 мг 3 раза в сутки), а для поддержания ремиссии – в суточной дозе 1,5 г (1 пакетик 500 мг 3 раза в сутки).
Таким образом, для улучшения качества медицинской помощи больным ХВЗК в Украине сегодня необходимы единый подход к интерпретации клинической картины заболевания и результатов дополнительных исследований, использование единой терминологии и согласованной классификации, соблюдение стандартов диагностики и лечения, основанных на принципах доказательной медицины, создание единой базы данных пациентов, а также преемственность в работе между гастроэнтерологами и колопроктологами.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры гастроэнтерологии Харьковской медицинской академии последипломного образования Елена Ивановна Сергиенко рассмотрела в своем докладе возможности применения системных и топических кортикостероидов в рациональной терапии ХВЗК.
– ХВЗК (ЯК и БК) представляют собой патологию, характеризующуюся неясной этиологией и сложным патогенезом. При ХВЗК изменения в кишечнике, равно как и системные нарушения, являются кульминацией цепи патологических изменений в организме, среди которых:
• иммунологические расстройства;
• нарушение окислительно-анти­окислительных процессов;
• нарушения обмена в соединительной ткани;
• нарушения процессов детокси­кации;
• метаболические нарушения;
• дисциркуляторные и другие нарушения.
Как известно, основу базисного медикаментозного лечения ХВЗК составляют препараты месалазина (5-АСК) и кортикостероиды (базисные препараты первой линии), а также иммуносупрессанты и модуляторы биологического ответа (базисные препараты второй линии), позволяющие достаточно эффективно решать задачу ингибирования вышеуказанных патологических процессов. В целом эффективность базисного лечения ХВЗК в настоящее составляет 75-80%. Важней­шей задачей врача является выбор правильной схемы лечения ХВЗК с учетом многообразия клиники и особенностей течения заболевания, фармакодинамики и фармакокинетики, переносимости лекарственных средств.
Для купирования активности ХВЗК (средней и тяжелой) рекомендуются КС, которые могут применяться как в виде монотерапии, так и в сочетании с препаратами месалазина и цитостатиками. Терапевтический эффект КС основан на повышении продукции липокортинов, ингибирующих фосфолипазу А2, снижении синтеза продуктов метаболизма арахидоновой кислоты (циклических эндоперекисей, простагландинов, тромбоксана), способности стабилизировать мембраны лизосом, снижать продукцию лимфокинов и тормозить миграцию макрофагов. Для лечения ХВЗК рекомендуются КС, предназначенные для перорального приема (преднизолон, будесонид), для местного применения (гидрокортизон, преднизолон, будесонид) и для интравенозного введения (гидрокортизон, метилпреднизолон).
Следует отметить, что биодоступность различных КС коррелирует с реали­зацией их системных эффектов. При этом наиболее высокой биодоступностью (про­цент действующего вещества, поступающего в системный кровоток) обладает преднизолон (80%), а наименьшей – ​будесонид (10%). Соответственно, частота побочных эффектов при применении системных КС с высокой биодоступностью достигает 55-70%. Поэтому одна из ключевых целей врача при назначении гормональной терапии заключается в том, чтобы максимально снизить риск развития системных побочных эффектов КС (таких как синдром Иценко-Кушинга, отеки, увеличение массы тела и ожирение, сахарный диабет, язвенная болезнь, риск возникновения тромбозов, повышение артериального давления, атрофия кожи, стрии и др.).
Существенно уменьшить развитие побочных эффектов КС позволяет применение топических препаратов, в частности будесонида. Еще в 1998 г. немецкая фармацевтическая компания «Dr. Falk Pharma» внедрила в клиническую практику первый препарат будесонида, разработанный для лечения ХВЗК, – ​­­Буденофальк. Сегодня ­Буденофальк представлен на фармацевтическом рынке Украины в лекарственной форме для перорального приема – ​твердые капсулы, содержащие кишечнорастворимые гранулы будесонида (3 мг), а также в форме для топического применения – ​ректальная пена (2 мг/доза). Капсула препарата ­Буденофальк растворяется в желудке и из нее высвобождаются гранулы с микросферическими частицами, устойчивыми к действию желудочного сока, что обеспечивает распределение активной субстанции на большой площади и ее хорошую дисперсию. В терминальном отделе подвздошной кишки (рН >6,4) происходит рН-зависимое растворение гранул, что обусловливает выраженную локальную активность в терминальном отделе подвздошной кишки, в слепой кишке и восходящей кишке. Обладая таким же спектром лечебного действия в отношении подавления активности медиаторов воспаления, что и преднизолон, будесонид оказывает противовоспалительное действие при всасывании и пассаже через слизистую оболочку пищеварительного канала и быстро разрушается в печени, что уменьшает выраженность и количество побочных эффектов. При «первом прохождении» через печень метаболизируется около 90% будесонида, и только 10% попадает в системный кровоток. Целе­направленный топический эффект будесонида реализуется благодаря его высокой аффинности к кортикостероидным рецепторам, которая в 9 раз превышает таковую у дексаметазона, в 60 – ​у 6-метилпреднизолона и преднизолона, в 100 раз – ​у гидрокортизона.
Следует подчеркнуть, что в настоящее время применение системных КС показано для купирования активности как ЯК, так и БК. Для поддерживающей терапии данные формы КС применять не рекомендуется. Внутривенное введение системных КС, согласно критериям Truelove и Witts, показано больным ЯК с высокой степенью активности. Активность ЯК считается высокой при наличии диареи с примесью крови (более 6 дефекаций в сутки) в сочетании с тахикардией (>90 уд./мин) либо повышением температуры тела (>37,8°С), либо анемией (гемоглобин <105 г/л), либо ускорением СОЭ (>30 мм/ч). Согласно рекомендациям по ведению ХВЗК у взрослых (ЕССО, 2009-2016), таким больным рекомендуют вводить гидрокортизон по 400 мг/сут либо преднизолон по 60 мг/сут. У больных с ХВЗК средней степени активности применение перорального преднизолона в дозе 40 мг/сут, по данным Консенсуса ЕССО, позволяет достичь ремиссии через 2 недели в 77% случаев. При этом в данном документе подчеркивается, что ­побочные эффекты при применении преднизолона в дозе 60 мг у больных со средней степенью активности ХВЗК отме­чаются значительно чаще, чем при при­менении дозы 40 мг, без существенного повышения эффективности.
В результате проведенных за последние 20 лет клинических исследований получены доказательства эффективности будесонида (­Буденофальк) для лечения легких и среднетяжелых форм ХВЗК, прежде всего с поражением подвздошной и/или восходящей кишки. Сегодня такое лечение является общепринятым во всех странах мира. С этой целью назначают будесонид (­Буденофальк) в капсулах по 3 мг 3 р/сут за 30 мин до еды. Длительность применения составляет обычно 8 недель, при этом дозу препарата следует уменьшать постепенно. У гормонозависимых пациентов допускается применение будесонида в качестве поддерживающей терапии в дозе 3 мг/сут.
Показано, что у пациентов с ХВЗК комбинация пероральной и местной терапии характеризуется более высокой эффективностью, чем только терапия per os. Для лечения ЯК средней степени активности рекомендуется пероральный прием КС в сочетании с препаратами месалазина. Лечение начинают с дозы 30-40 мг преднизолона в сутки (от 2 недель до 1 мес) с постепенным снижением (по 5-10 мг в неделю) до 5 мг и последующей отменой и дальнейшей поддерживающей терапией препаратами месалазина. Одним из наиболее широко применяемых в мире препаратов месалазина, безусловно, является ­Салофальк. В Украине этот препарат применяется с 1986 г. и в настоящее время доступен в 4-х различных лекарственных формах: гранулы пролонгированного действия, таблетки, ректальные суппозитории и суспензия для ректального введения. При комби­нированном применении препаратов ­Салофальк и ­Буденофальк у пациентов с высокой активностью воспаления отмечается взаимное потенцирование их мощного терапевтического противовоспалительного эффекта.
Что касается возможностей местной терапии дистальных форм ЯК и БК, то предпосылкой для ее применения является доступность зоны воспаления для ректально вводимых лекарственных препаратов, а также создаваемая ими высокая концентрация в кишечной стенке и низкая – ​в системном кровотоке. Клинический эффект при ректальном введении лекарственных препаратов почти всегда выше, чем при пероральном приеме. Корректируя объем и скорость ректального введения препарата, используя различные лекарственные формы, можно обеспечить доставку действующего вещества в нужный сегмент толстой кишки. Так, ректальный суппозиторий распределяется в прямой кишке, суспензия в клизме и ректальная пена – ​в прямой и сигмовидной кишке.
Недавно в Украине стал доступен ­Буденофальк в форме ректальной пены (1 баллон содержит 14 доз будесонида по 2 мг). Он показан для лечения активного ЯК, ограниченного прямой и сигмовидной кишкой. Преимуществами этой лекарственной формы являются быстрое достижение эффекта, удобное введение, высокая степень адгезии даже при выраженной диарее и ускоренном пассаже кишечного содержимого. В то же время при применении данной лекарственной формы препарата ­Буденофальк пациент может сохранять активный образ жизни.
Таким образом, выбор кортикостероидного препарата и оптимальная схема его назначения определяются нозологической формой ХВЗК, протяженностью и областью поражения кишечника, стадией и активностью заболевания. Системные КС являются препаратами выбора при тяжелом течении ХВЗК, в стадии обострения ЯК и БК, при внекишечных осложнениях, а также при локализации БК в двенадцатиперстной кишке. Топические КС являются препаратами выбора при лечении БК илеоцекальной локализации в активной стадии (капсулы ­Буденофальк), а также при проведении поддерживающей терапии у гормонозависимых лиц. Новые возможности в лечении дистального ЯК и дистальной БК (прямая, сигмовидная кишка) открывает применение топической стероидной терапии с использованием ректальной пены ­Буденофальк.

Главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Коло­прок­тология», президент Ассоциации колопроктологов Украины, руководитель Укра­инского проктологического центра, заведующий кафедрой хирургии № 1 Национального медицинского универ­ситета им. А.А. Бого­мольца, член-кор­рес­пондент НАМН Украи­ны, доктор медицинских наук, профессор Михаил Петрович Захараш поднял в своем выступлении такую актуальную тему, как канцеропревенция при ХВЗК.
– Заболеваемость КРР наиболее вы­сока в развитых странах. Так, в Ав­с­т­ра­лии этот показатель превышает 45 и 36 случаев на 100 тыс. мужского и женского населения соответственно, в Западной Европе – ​40 и 25, в развитых регионах США – ​38 и 27 соответственно (GLOBOCAN, 2008). По данным Американского онкологического общества (ACS, 2013), на долю КРР приходится 9% в структуре злокачественных новообразований у лиц обоих полов. Таким образом, он стал третьей по частоте встречаемости локализацией рака, уступив лишь раку предстательной железы и раку легких у мужчин и раку молочной железы и раку легких у женщин. При этом у 60% пациентов с КРР заболевание было диагностировано уже на III-IV стадии, а у 50% пациентов, которым была проведена резекция опухоли, возникают рецидивы (ACS, 2007). Также высокие показатели заболеваемости КРР характерны для Южной, Северной, Централь­ной и Восточной Европы. В развивающихся странах показатели заболеваемости КРР значительно ниже, однако ввиду отсутствия доступа к современным диагностическим и лечебным технологиям к ним практически приближается и уровень смертности от этого заболевания. Наиболее частой локализацией КРР являются прямая кишка, сигмовидная кишка и слепая кишка.
По уточненной информации из Бюл­летеня Украинского канцер-регистра № 17 «Рак в Украине» (2014-2015), выпущенного в 2016 г. (http://www.ncru.inf.ua/publications/BULL_17/index.htm), в 2014 г. общий показатель заболеваемости раком ободочной кишки в нашей стране составлял 24,2 случая на 100 тыс. населения (24,9 – ​у мужчин, 23,5 – ​у женщин), показатель смертности – ​13,3 на 100 тыс. населения (13,8 – ​у мужчин, 12,8 – ​у женщин). Из числа впервые заболевших на I-II стадии, согласно классификации TNM, заболевание удалось диагностировать у 52,3% пациентов, на III стадии – ​у 22,3%, на IV стадии – ​у 20,4% пациентов (у 4,1% больных точно определить стадию не удалось). По оперативной информации за 2015 г., показатель заболеваемости составил 22,3 случая на 100 тыс. населения, смертности – ​12,6 случаев на 100 тыс. населения. Что же касается рака прямой кишки и ануса, то в 2014 г. в Украине общий показатель заболеваемости данной онкологической патологией составлял 20,6 случаев на 100 тыс. населения (23,5 – ​у мужчин, 18,1 – ​у женщин). По оперативной информации за 2015 г., у 62,8% впервые заболевших злокачественное новообразование было выявлено на I-II стадии, согласно классификации TNM, у 17,9% – ​на III стадии, у 15,8% – ​на IV стадии (у 3,1% пациентов стадия не определена).
При нарушениях протективных и туморогенных факторов в микроокружении клеток в пользу преобладания последних происходят соответствующие генные трансформации, сопровождающиеся инициацией и промоцией экспрессии определенных генов, стиму­ли­рующих клеточную пролиферацию, злокачественную трансформацию и опу­холевый рост. Канцерогенез является длительным процессом, в реализации которого можно выделить несколько этапов (R.G. Harly, 2000). Сначала под воздействием экзогенных и эндогенных факторов (канцерогены пищи, воспа­ление, патогенные бактерии и паразиты, генетическая предрасположенность и др.) начинается гиперпролиферация эпителия, формируются аберрантные локусы в криптах и затем формируется дисплазия эпителия, которая, пройдя несколько последовательных стадий, в конечном итоге трансформируется в карциному in situ. Затем карцинома становится инвазивной, а с течением времени запускается процесс метастазирования КРР.
К известным факторам риска, спо­собствующим возникновению КРР, от­носят семейную предрасположенность (­15-20%), семейный аденоматозный полипоз (1%), ХВЗК (1%), врожденный неполипозный КРР (3%); однако в 75% случаев этиологию КРР точно установить не удается, и он рассматривается как спорадический (D.A. Lieberman, 2008). У пациентов с семейным аденоматозным полипозом риск развития КРР в течение жизни приближается к 90%, у больных с неполипозным КРР – ​к 70%, у пациентов с ХВЗК – ​превышает 20%, у лиц с отягощенной по КРР наследственностью – ​10% (T. Tanaka, 2012). Показано, что риск развития КРР значимо повышается у ­пациентов с эндокринно-обменными нарушениями, в частности с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, гипералиментацией (А.В. Шапошников, Л.А. Ряд­инская, 2012).
Таким образом, у значительной части пациентов развитие КРР ассоциировано с хроническим воспалением слизистой оболочки толстой кишки, которое у пациентов с ХВЗК сегодня рассматривается в качестве ключевого фактора риска канцерогенеза и, соответственно, контроль которого может стать перспективным направлением канцеропревенции. При положительном сценарии развития событий хроническое воспаление обусловливает активизацию локального иммунитета и система иммунного контроля предотвращает развитие опухоли, при отрицательном – ​хроническое воспаление, напротив, сопровождается истощением локального иммунитета, потерей иммунного надзора и, соответственно, ростом опухоли.
В инструментальной диагностике КРР ведущую роль играют эндоскопические методы (колоноскопия) с последующим гистологическим исследованием биоптатов. Также используются рентгенографические методы: ирригоскопия и ирригография, компьютерная колонография и МРТ. Также существует ряд лабораторных маркеров в кале и крови, которые могут свидетельствовать о наличии КРР, однако ввиду недостаточной специфичности и чувствительности они все же имеют вспомогательное значение.
Лечение КРР определяется стадией заболевания в соответствии с классификацией ТNM. На ранних стадиях возможна радикальная резекция опухоли, резекция в сочетании с лимфодиссекцией и последующей адъювантной химиотерапией. При распространенном КРР прибегают к паллиативным резекциям кишки, выведению стомы и наложению анастомозов в сочетании с химиотерапией.
Что же касается канцеропревенции у пациентов с ХВЗК, то она имеет определенные особенности в силу основного пути канцерогенеза при данной патологии, ­реализующегося на фоне хронического воспаления. По данным зарубежных авторов, наличие ХВЗК повышает риск развития КРР и рака тонкой кишки в 2-18 раз (J. Burisch, P. Munkholm, 2015). Риск развития злокачественных новообразований особенно повышен у пациентов с персистирующим воспалением, дебютом заболевания в молодом возрасте и длительным его течением, значительной протяженностью поражения слизистой оболочки кишечника, наличием КРР в семейном анамнезе и такой сопутствующей патологией, как первичный склерозирующий холангит. У пациентов с ХВЗК имеют значение и общие факторы риска КРР, к которым относится возраст старше 60 лет, курение и злоупотребление алкоголем, а также индекс массы тела >30.
Выделяют следующие базовые принципы канцеропревенции КРР:
• скрининг – ​выявление эндогенных факторов риска;
• лечение предопухолевых забо­ле­ваний;
• элиминация воздействия экзо- и эндоканцерогенов:
- модификация образа жизни и пищевого поведения;
- химиопрофилактика;
• мониторинг состояния прооперированных пациентов.
Важнейшее значение в индивидуальной профилактике КРР в настоящее время придается изменению образа жизни и пищевого поведения. Эти меры позволяют снизить риск КРР на 25-30%. Необходимо значительно уменьшить потребление красного мяса, животных жиров и алкоголя, а также бросить курить. Следует увеличить в рационе долю овощей, фруктов и клетчатки, увеличить потребление цельнозерновых продуктов, орехов, бобовых и продуктов, являющихся источниками кальция и витамина D. Что же касается медикаментозной канцеропревенции, то в настоящее время установлено, что риск развития КРР способны снижать витамин D и его аналоги, препараты кальция, нестероидные противовоспалительные препараты (в частности, ацетилсалициловая кислота, целекоксиб), статины, урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк), а также противо­воспалительные препараты, являющиеся ос­новой базисного лечения ХВЗК – ­месалазин (­Салофальк) и будесонид (­Буденофальк). Механизм канцеропревентивного эффекта месалазина связан с его сложным воздействием на клеточный цикл, конечным результатом которого является предотвращение митоза. Сегодня использование этого препарата у больных с ХВЗК играет важную роль в профилактике КРР. Будесонид обладает протективным эффектом в отношении кишечного эпителия, предотвращает потерю слизи и улучшает процессы локальной иммунорегуляции. ­Буденофальк в капсулах с кишечнорастворимой оболочкой и с рН-зависимым высвобождением действующего вещества оказывает строго топическое действие в подвздошной и толстой кишке и характеризуется приемлемым профилем безопасности. Урсофальк подавляет экспрессию гена c-MYC и оказывает антипролиферативное действие, доказанно снижая при приеме в течение 6 мес риск возникновения колоректальной неоплазии по сравнению с плацебо (D.S. Pardi et al., 2003; Peiro-Jordan, 2012).
Таким образом, поскольку в канцерогенезе КРР одну из ведущих ролей играют воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника, базовая канцеропревенция у пациентов с ХВЗК предполагает регулярное выполнение колоноскопии с целью скрининга и применение патогенетически обоснованных базисных противовоспалительных препаратов, таких как ­Салофальк и ­Буденофальк.

Подготовила Елена Терещенко