Пути совершенствования терапии ГЭРБ

26.01.2017

Статья в формате PDF.

Драгомирецкая_НВ копия

В развитых странах мира гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой одно из наиболее распространенных соматических заболеваний, встречающихся в повседневной практике как гастроэнтерологов, так и врачей первичного звена здравоохранения. Несмотря на появление в их арсенале столь мощных кислотосупрессивных препаратов, как ингибиторы протонной помпы (ИПП), в свое время совершивших революцию в лечении кислотозависимых заболеваний, проблему эффективной терапии ГЭРБ нельзя считать полностью решенной, ​поскольку по-прежнему существует категория пациентов, у которых симптомы этого заболевания сохраняются даже при проведении стандартной терапии ИПП. Вопросам дальнейшего совершенствования терапии ГЭРБ в рамках IX Украинской гастроэнтерологической недели, которая состоялась 29-30 сентября в Харькове, посвятила свое выступление руководитель отдела восстановительного лечения больных гастроэнтерологического профиля ГУ «Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии» МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей практики и медицинской реабилитации Одесского национального медицинского университета Наталья Владимировна Драгомирецкая.

– ГЭРБ представляет собой заболевание, при котором рефлюкс желудочного содержимого в пищевод приводит к развитию эзофагита, а также симптомов, нарушающих качество жизни пациента, или серьезных долгосрочных осложнений, таких как пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. Развитию патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), под которым подразумевается высокая частота и/или длительность эпизодов заброса агрессивного содержимого желудка в пищевод, способствует нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Функцио­нирование физиологического антирефлюксного механизма нарушается при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), частота выявления которой в популяции варьирует от 3 до 33%, а у лиц пожилого возраста достигает 50%. Снижение тонуса НПС выявляют у 60% пациентов с ГЭРБ, однако механизмы возникновения транзиторных релаксаций НПС, которые играют ведущую роль в патогенезе ГЭРБ, изучены недостаточно (R.V. Lord, 2009; G.R. Kohn, 2013; J.J. Hyun, 2011).
В последние годы в патофизиологии ГЭРБ все большее значение придается формированию в желудке так называемого кислотного «кармана» – ​слоя кислоты непосредственно возле кардии, образующегося при недоста­точном перемешивании пищи с желудочным содержимым. В норме после еды буферные свойст­ва пищи должны снижать кислотность желудочного содержимого. Однако, вследствие различий интенсивности моторики в разных отделах желудка, после еды в нем образуются два слоя химуса с различными значениями рН: в верхнем слое (кислотный «карман») в области дна желудка – ​1,6-1,7, а в нижнем слое (тело желудка) – ​>4,4 (J. Fletcher, 2001).

Постпрандиальный кислотный «карман» может сохраняться в течение 2 ч после приема пищи, провоцируя кислотный ГЭР как у здоровых лиц, так и у пациентов с ГЭРБ (A.T. Clarck, 2008, 2009; H. Beaumont, 2010).

Следует отметить, что у большинства пациентов с ГПОД кислотный «карман» увеличен в размере и может располагаться над диафрагмой, а это, в свою очередь, способствует увеличению выраженности ГЭР (H. Beaumont, 2010).
В результате воздействия патологического ГЭР на слизистую оболочку пищевода у пациентов с ГЭРБ развивается ряд клинических ­симптомов, повреждений и осложнений, таких как эзофагит, эрозии, стриктуры пищевода, ­пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода. Кроме того, у пациентов с ГЭРБ зачастую отмечаются такие диспепсические симптомы, как боль и тяжесть в эпигастрии после еды, ­отрыжка, вздутие живота, которые характерны для функциональной диспепсии – ФД (F. Guillemot, 2005; H. Neumann, 2008). Причем характерная для ФД жалоба на тяжесть в эпигастрии после еды встречается у больных с ГЭРБ даже чаще, чем ее класси­ческий симптом – изжога. Высокая частота ­сопутствующей симптоматики ФД в группе пациентов с ГЭРБ в сравнении с пациентами без данного заболевания была подтверждена в ходе целого ряда масштабных клинических исследований (Л.Б. Лазебник, А.А. Машарова, 2011; Y.W. Noh et al., 2010; S. Ohara et al., 2011; S.S. Yarandi, 2013). У больных в возрасте до 60 лет ГЭРБ также часто сочетается с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны – ​хрони­ческим панкреатитом, стеатозом печени, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в анамнезе и хроническим холециститом, которые также могут сопровождаться симптомами диспепсии. Такие симптомы значительно снижают качество жизни пациентов.
Основой терапии ГЭРБ является использование антисекреторных препаратов, наиболее эффективными из которых являются ИПП, назначаемые в стандартных дозах. Под­держи­вающая терапия с использованием стандартной или половинной дозы ИПП обеспечивает ремиссию у 80-90% пациентов с эрозивным эзофагитом в течение года (В.Т. Ивашкин и соавт., 2014). Однако при эндоскопически негативной ГЭРБ (НЭРБ), частота которой в структуре ГЭРБ достигает 60-70%, часть пациентов не отвечают на терапию не только стандартными, но даже удвоенными дозами ИПП. При этом повышение эффективности лечения ГЭРБ ИПП за счет увеличения дозировки препарата и продолжительности терапии может приводить к развитию нежелательных явлений, которые обусловлены длительной кислотосупрессией, в частности, к нарушению абсорбции кальция, железа и цинка, а также ряда лекарственных препаратов. Вследствие длительной кислотосупрессии также возможно изменение нормальной микрофлоры желудка и кишечника, повышение риска развития инфекций дыхательных путей и ЖКТ и нарушение иммунологической реактивности организма (Е.И. Ткаченко и соавт., 2009).
Одной из ведущих причин рефрактерного к терапии ИПП течения ГЭРБ является недостаточная приверженность пациентов к лечению: несоблюдение режима питания и временных рамок приема ИПП, способствующее возникновению ночных кислотных «прорывов». Кроме того, кислотосупрессивная терапия не устраняет нарушения моторно-эвакуаторной функции органов эзофагогастродуоденальной и желчевыделительной систем, гиперсенситивность пищевода и цитотоксическое воздействие на слизистую оболочку пищевода таких агрессивных компонентов рефлюктата, как желчные кислоты, лизолецитин и панкреатические ферменты (О.Я. Бабак, 2009; И.В. Маев и соавт., 2012; M.F. Dixon et al., 2001). Установлено, что патологический рефлюктат, содержащий пепсин, трипсин, соляную кислоту, оказывает стимулирующее действие на эпителиальные клетки, что приводит к выработке провоспалительных цитокинов: интер­лейкина‑1β (ИЛ), ИЛ‑6, ИЛ‑8 и ИЛ‑10 (L. Cheng et al., 2009; X. Fu et al., 2006). Развивающееся вследствие этого хроническое воспаление происходит с вовлечением в патологический процесс фибробластов, мышечных, иммунных и эндотелиальных клеток, приводя к фиброзу, еще большему ухудшению двигательной функции пищевода и формированию аденокарциномы (R.F. Souza et al., 2009).
Современный взгляд на патогенез ГЭРБ и ее осложнения предполагает дифференцированный и комплексный подход к лечению этого заболевания с включением ИПП, прокинетиков, антацидов и альгинатов – ​соединений альгиновой кислоты на основе морских водорослей.

Возможности широкого применения альгинатов в комплексной терапии ГЭРБ в последние годы вызывают особый интерес клиницистов, поскольку при приеме через 15-20 минут после еды эти препараты формируют альгинатный плот-барьер на поверхности содержимого желудка, механическим путем препятствуя ГЭР. Точно рассчитанная доза антацидов в препарате прицельно нейтрализует кислоту кислотного «кармана» – основной источник кислых рефлюксов. (F.C. Hampson et al., 2005, 2010).

Альгинаты ограничивают проксимальное перемещение содержимого рефлюктата, а во время эпизодов ГЭР создаваемый аль­гинатами защитный барьер может перемещаться в пищевод вместо кислого содержимого ­же­лудка. На фармацевтическом рынке Украины ­альгинаты представлены такими препа­ратами, как Гавискон, Гавискон Форте и Гавискон Двойного действия. Последний по сравнению с препаратом Гавискон имеет более высокое содержание антацидного компонента – ​кальция карбоната (325 мг/10 мл в суспензии для орального применения и 187,5 мг в жевательных таблетках против 160 мг/10 мл и 80 мг соответственно). С помощью импеданс-рН-метрии было показано, что Гавискон Двойного действия снижает частоту кислых рефлюксов и проксимальной миграции рефлюктата по пищеводу, за счет чего уменьшает количество и выраженность симптомов ГЭРБ (M.A. Kwiatek et al., 2010, 2012; W.O. Rohof et al., 2013). При этом сочетанный прием альгинатов и ИПП не влияет на фармакокинетику последних, а ИПП не влияют на скорость образования и продолжительность сохранения альгинатного барьера. Изменения интенсивности симптомов ГЭРБ после приема препарата Гавискон Двойного действия были недавно изучены в ходе двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования (E. Thomas et al., 2014). Было показано, что на фоне терапии препаратом Гавискон Двойного действия отмечается статистически значимое ослабление таких симптомов ГЭРБ, как изжога, регургитация и диспепсия, а также их сочетаний.
Таким образом, в настоящее время ГЭРБ следует рассматривать как заболевание со сложным, многокомпонентным патогенезом, которое часто сочетается с множественной сопутствующей патологией, вследствие чего лечение пациентов с ГЭРБ должно быть комплексным и индивидуализированным. При редких эпизодах изжоги (1 раз в неделю и реже) либо при наличии катарального эзофагита возможно проведение антирефлюксной терапии альгинатами. Больным с НЭРБ также показана антирефлюксная терапия альгинатами. При НЭРБ, устойчивой к указанной терапии, необходимо обратить внимание на психосоматическое состояние больного, дополнив лечение препаратами с антидепрессивным действием. При наличии эрозивно-язвенных поражений пищевода приоритетным является назначение ИПП.

Для достижения максимального эффекта возможно сочетанное применение ИПП и альгинатов (Гавискон, Гавискон Форте, Гавискон Двойного действия).

При наличии изжоги, симптомов диспепсии, дуоденогастрального и билиарного рефлюксов рекомендуются в разных комбинациях ИПП, прокинетики, антациды и альгинаты. Такой комплексный и строго индивидуализированный подход с использованием вышеперечисленных лекарственных средств, влияющих на многие звенья патогенеза ГЭРБ, позволяет повысить эффективность лечения этого распространенного заболевания, снизить риск развития осложнений и значительно улучшить качество жизни больных.

Подготовила Елена Терещенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Основні напрями використання ітоприду гідрохлориду в лікуванні патології шлунково-кишкового тракту

Актуальність проблеми порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту (ШКТ) за останні десятиліття значно зросла, що пов’язано з великою поширеністю в світі та в Україні цієї патології. Удосконалення фармакотерапії порушень моторики ШКТ та широке впровадження сучасних лікарських засобів у клінічну практику є на сьогодні важливим завданням внутрішньої медицини....

24.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Настанови Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології щодо лікування хронічного ідіопатичного закрепу

Хронічний ідіопатичний (функціональний) закреп (ХІЗ) є поширеним розладом, що значно погіршує якість життя пацієнтів. Настанова з клінічної практики, розроблена експертами Американської гастроентерологічної асоціації та Американської колегії гастроентерології, спрямована на інформування клініцистів і пацієнтів шляхом надання практичних рекомендацій щодо фармакологічного лікування ХІЗ у дорослих, що ґрунтуються на доказах. ...

14.03.2024 Гастроентерологія Біорегуляційна корекція синдрому функціональної недостатності підшлункової залози

На науково-практичній онлайн-конференції «Дні гастроентерології в Чернігові», яка пройшла 15-16 лютого 2024 року, про особливості діагностичних підходів і можливостей терапії розладів функціонування підшлункової залози (ПЗ) у своїй доповіді «Синдром функціональної недостатності ПЗ: диференційна діагностика і можливості індивідуалізованої біорегуляційної корекції» розповіла професор кафедри терапії та сімейної медицини Тернопільського Національного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, доктор медичних наук Лілія Степанівна Бабінець....

13.03.2024 Гастроентерологія Терапія та сімейна медицина Гепатопротекторна стратегія в протидії побутовому пиятцтву та тихому алкоголізму

Алкоголь використовується в багатьох культурах протягом століть. Спиртні напої широко розповсюджені та доступні. І ми часто забуваємо, що це психоактивна речовина, яка спричиняє залежність, а також має серйозні соціальні та економічні наслідки....