Современные тенденции в лечении акне: данные доказательной медицины

Несмотря на внедрение современных методов лечения, акне до сих пор остается одним из наиболее распространенных дерматозов у подростков и молодых людей. Уровень заболеваемости акне не только не имеет тенденции к снижению, но и существенно увеличивается. Появление различных акнеформных элементов, как невоспалительного (комедоны), так и воспалительного характера (папулы, пустулы, узлы), на коже лица, шеи, передней поверхности грудной клетки, спине может не только испортить настроение, ухудшить качество жизни, осложниться развитием стойкой гиперпигментации, конглобатных угрей и многочисленных рубцов, но и снизить самооценку, спровоцировать развитие депрессии. Что же можно рекомендовать пациенту с акне? Какая тактика будет наилучшей при разных формах заболевания? Ответы на эти и многие другие вопросы можно найти, ознакомившись с новыми данными доказательной медицины.

Европейские рекомендации

В настоящее время на фармацевтическом рынке представлено большое количество лекарственных препаратов и косметических средств, предназначенных для терапии акне различной степени тяжести. Разобраться в этом многообразии фармакологических возможностей можно при помощи клинического руководства по лечению акне, разработанного Европейской академией дерматологии и венерологии (Nast А. et al., 2012). Положения данного руководства предусматривают проведение топической и системной терапии заболевания, при этом доминирующие позиции в лечении различных форм акне занимают ретиноиды – лекарственные средства, являющиеся структурными аналогами витамина А (табл.).

Ретиноиды

Природные (изотретиноин, третиноин) и синтетические (адапален, тазаротен) ретиноиды используются как для наружной, так и для системной терапии акне. В настоящее время именно ретиноиды, а не антибиотики, являются препаратами выбора для лечения комедонального акне: их наружное применение позволяет предупредить появление и уменьшить количество невоспалительных акнеформных элементов – комедонов. Ретиноиды успешно используются для лечения папулопустулезной и узелково-кистозной форм заболевания как в виде монотерапии, так и в составе комбинированного лечения: системное применение этих препаратов обусловлено наличием у них выраженных противовоспалительных свойств.

Одним из самых известных препаратов группы ретиноидов является изотретиноин. Это единственное лекарственное средство, действие которого непосредственно направлено на сальные железы, вследствие чего подавляется продукция кожного сала, происходит уменьшение сальных кист, в которых наблюдаются воспалительные изменения. В настоящее время накоплен большой клинический опыт успешного применения изотретиноина в лечении среднетяжелых и тяжелых форм акне. Прием этого препарата в дозе 5 мг/сут на протяжении 4 нед сопровождается уменьшением числа акнеформных элементов (3,6±5,5) по сравнению с их исходным количеством (11,3±8,1), а 32-недельная терапия изотретиноином способствует практически полному разрешению заболевания (1,3±3,1; р<0,0001) (Rademaker М. et al., 2014).

Несмотря на высокую клиническую эффективность, многие дерматологи опасаются активно применять изотретиноин в клинической практике из-за возможных побочных эффектов и риска воспалительных заболеваний кишечника. Однако недавно опубликованный метаанализ 6 рандомизированных контролированных исследований (РКИ) опровергает эти опасения: S. Y. Lee и соавт. (2016) утверждают, что вероятность возникновения воспалительных заболеваний кишечника у пациентов, принимающих изотретиноин, не превышает таковую у больных, не получающих данный препарат (ОР 1,08; 95% ДИ 0,82-1,42; р=0,59). Прием изотретиноина не провоцирует развитие болезни Крона (ОР 0,98; 95% ДИ 0,62-1,55) или язвенного колита (ОР 1,14; 95% ДИ 0,79-1,63; р=0,49; I=44%).

Н. Е. Lee и соавт. (2014) считают, что избежать возникновения нежелательных реакций при терапии изотретиноином можно, если принимать это лекарственное средство одновременно с антигистаминным препаратом. К такому выводу исследователи пришли, проанализировав результаты проведенного ими РКИ. Рандомизировав пациентов со среднетяжелым течением акне в группы монотерапии изотретиноином (n=20) или сочетанного приема этого ретиноида с дезлоратадином (n=20) на протяжении 12 нед, ученые обнаружили интересный факт. Больные, дополнительно принимавшие дезлоратадин, реже страдали от эритемы и избыточной секреции кожного сала по сравнению с лицами, получавшими монотерапию изотретиноином. Более того, введение дезлоратадина в схему лечения способствовало повышению ее эффективности по сравнению с изолированным применением изотретиноина: через 12 нед терапии у пациентов группы комбинированного лечения количество невоспалительных акнеформных элементов уменьшилось на 44,8%, а воспалительных поражений кожи – на 55,8%, тогда как в группе монотерапии эти показатели составили лишь 17,8 и 22,9% соответственно (во всех случаях р<0,05).

«Одним из способов профилактики раздражения кожных покровов при использовании ретиноидов может быть дополнительное применение натуральных компонентов, таких как алоэ вера», – считают Z. Hajheydari и соавт. (2014). К такому выводу ученые пришли, проанализировав результаты 8-недельного лечения 60 больных с акне при помощи крема, содержащего третиноин и алоэ вера. Применение фиксированной комбинации этих компонентов позволило уменьшить выраженность невоспалительных (р=0,001) и воспалительных (р=0,003) повреждений кожи по сравнению с плацебо и реже сопровождалось появлением эритемы (р=0,046).

Среди других наиболее известных ретиноидов следует особо выделить адапален и тазаротен. Адапален заслуженно пользуется славой хорошо переносимого ретиноида, тогда как тазаротен считается более эффективным препаратом по сравнению с адапаленом и третиноином. По мнению европейских экспертов, фиксированная комбинация адапалена и бензоилпероксида является терапией первой линии для лечения папулопустулезной формы акне.

Бензоилпероксид

Бензоилпероксид – это антисептический препарат, подавляющий рост Propionibacterium acnes, обладающий кератолитическими свойствами и препятствующий образованию комедонов. В последние годы широкое распространение получили комбинированные препараты, содержащие бензоилпероксид, а также ретиноиды и/или антибиотики. Например, метаанализ 6 РКИ, выполненный R. Zhou и соавт. (2014), доказывает, что применение фиксированной комбинации адапалена и бензоилпероксида для лечения среднетяжелых и тяжелых форм акне ассоциировано с высокой вероятностью достижения хороших клинических результатов (р<0,00001), удовлетворенностью пациентов проведенным лечением (р=0,005) по сравнению с плацебо. Вероятность возникновения побочных эффектов при применении комбинации адапалена и бензоилпероксида не превышает таковую на фоне приема плацебо (р=0,09).

Эффективность комбинированной терапии антисептическим и антибактериальным препаратами изучалась во многих исследованиях. Группа японских ученых под руководством М. Kawashima (2015) доказала, что одно- или двукратное применение геля, содержащего 1,2% клиндамицина и 3,0% бензоилпероксида, более эффективно, чем монотерапия 1,2% клиндамицином. Использование фиксированной комбинации антибиотика и антисептика позволяло быстрее и успешнее купировать воспалительные и невоспалительные изменения кожных покровов по сравнению с двукратным применением клиндамицина (р<0,01). Распространенность побочных эффектов была несколько выше в группе комбинированного лечения, чем в группе монотерапии (24 vs 9% соответственно), однако все нежелательные явления легко переносились пациентами и не требовали дополнительной коррекции или отмены лечения.

В другом РКИ, выполненном под руководством D. M. Pariser (2014), также анализировалась эффективность водного геля, содержащего 3,75% бензоилпероксида и 1,2% клиндамицина, но уже по сравнению с плацебо. Применение этой фиксированной комбинации способствовало быстрому разрешению воспалительных и невоспалительных акнеформных элементов, уменьшению жирности кожных покровов.

Антибиотикотерапия

Акне не относится к инфекционным заболеваниям, тем не менее антибактериальные средства издавна используются для его терапии. Целесообразность назначения антибиотиков при данной патологии объясняется тем, что эти препараты (как при наружном, так и при системном применении) уменьшают количество пропионовых бактерий, эпидермального и золотистого стафилококка, а также снижают выраженность воспалительного процесса.

Для наружной терапии, как правило, используют монокомпонентные антибиотики; их назначают при легком и среднетяжелом течении заболевания. Стандартом терапии среднетяжелого и тяжелого течения акне является назначение системных антибактериальных препаратов. Среди сторонников системной антибиотикотерапии продолжаются активные дискуссии относительно того, какой антибиотик наиболее эффективен в лечении акне.

G. Ullah и соавт. (2014) отдают предпочтение доксициклину. Данный выбор основывается на результатах РКИ, проведенного с участием 386 пациентов со среднетяжелым течением заболевания. Рандомизировав участников для 4-дневного перорального приема азитромицина (500 мг/сут) или ежедневного применения доксициклина (100 мг/сут), исследователи рекомендовали больным продолжать лечение на протяжении 3 мес. Оказалось, что эффективность доксициклина превосходила таковую азитромицина: результативность применения препарата была оценена как «отличная» в 11,4% случаев, как «хорошая»  – в 55,4% случаев, тогда как в группе азитромицина эти показатели составили 6,1 и 22,8% соответственно (в обоих случаях р<0,05).

Хотя действующие европейские рекомендации по лечению акне предусматривают использование топических и системных антибактериальных препаратов, некоторые ученые отрицают целесообразность применения этой группы лекарственных средств. М. Muhammad и соавт. (2013) предлагают отказаться от рутинного и регулярного приема антибиотиков по причине высокой вероятности развития антибиотикорезистентных штаммов и появления побочных эффектов. Возникновение устойчивости у микроорганизмов – одна из основных проблем, возникающая при применении монокомпонентных антибиотиков. В метаанализе 13 публикаций, выполненном М. Alvarez-Sаnchez и соавт. (2015), также был подтвержден рост резистентности к топическому эритромицину и клиндамицину (относительный риск 1,24). Поэтому ученые предлагают использовать данные антибактериальные препараты только в выборочных случаях, на протяжении короткого промежутка времени или в комбинации с бензоилпероксидом.

Стремясь разрешить возникшие противоречия относительно целесообразности применения антибиотиков, группа ученых под руководством А. Andriessen изучила результаты различных научных исследований, опубликованных в электронных базах данных PubMed, Cochrane Library, Medline, и представила полученную информацию на форуме дерматологов, состоявшемся в 2014 г. в Торонто (Канада). Основываясь на результатах анализа представленной информации, ведущие эксперты в этой области продолжают считать применение антибиотиков в лечении акне уместным и оправданным, т. к. эта группа препаратов обладает не только антибактериальными свойствами, но и выраженным противовоспалительным влиянием. В то же время положения канадского согласительного консенсуса предусматривают сокращение сроков перорального приема антибиотиков. Рекомендуя не применять топические антибиотики в качестве монотерапии акне, эксперты считают эффективным способом преодоления антибиотикорезистентности назначение ретиноидов и ежедневное использование средств для умывания, содержащих бензоилпероксид.

М. Muhammad и соавт. (2013) приводят другие альтернативные варианты лечения акне, предлагая для наружной терапии использовать бензоилпероксид, терапия ультрафиолетом высокой интенсивности, фотодинамическую и термотерапию, пероральные контрацептивы, спиронолактон, дапсон, изотретиноин, препараты цинка с/без никотинамида. По мнению S. Rassai и соавт. (2013), существует еще один действенный способ увеличения эффективности антибиотикотерапии – одновременный прием антибактериального препарата с иммуномодулятором. В пользу данной гипотезы свидетельствуют результаты проведенного ими РКИ. В соответствии с дизайном этого испытания одной группе больных с акне рекомендовали принимать азитромицин и левамизол, другой – только азитромицин. На фоне комбинированной терапии антибиотиком и иммуномодулятором количество папул и пустул уменьшилось на 73,72 и 82,69% соответственно, тогда как монотерапия азитромицином способствовала разрешению только 68,38% папул и 70,89% пустул (р<0,05).

Комбинированная топическая антибактериальная терапия

В последние годы наблюдается тенденция к использованию препаратов, содержащих фиксированные комбинации антибиотика, антисептического средства и/или ретиноида.

Одно из наиболее масштабных исследований эффективности и безопасности комбинированной терапии акне 1,2% клиндамицином и 0,025% третиноином было проведено в Европе (Drеno В. et al., 2014). В этом РКИ приняли участие крупные медицинские центры Франции, Испании, Германии, Италии. В соответствии с дизайном испытания пациентов (n=4550) рандомизировали для комбинированного лечения 1,2% клиндамицином и 0,025% третиноином или монотерапии клиндамицином, третиноином либо плацебо. Оказалось, что эффективность комбинации антибиотика и ретиноида достоверно превосходит таковую монотерапии одним из этих препаратов (р<0,01). Данная комбинация в отличие от препаратов сравнения превосходно зарекомендовала себя в лечении акне у подростков (n=2915, р<0,002), а также у пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания (n=3662, р<0,02). У больных с тяжелым течением акне (n=880) комбинированная терапия значительно уменьшала выраженность всех видов повреждений кожных покровов по сравнению с плацебо (р<0,0001). Распространенность побочных эффектов при сочетанном применении клиндамицина и третиноина была сопоставима с таковой в группах сравнения. Основываясь на результатах этого широкомасштабного исследования, В. Dreno и соавт. предлагают считать комбинацию клиндамицина и третиноина терапией первой линии для пациентов с легким/среднетяжелым течением акне с преимущественным поражением кожных покровов лица.

Эффективность комбинации 0,1% геля адапалена с 1% кремом надифлоксацина исследовалась в многоцентровом РКИ, проведенном М. Takigawa и соавт. (2013). Отобрав пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением акне (n=184), ученые рандомизировали их для монотерапии 0,1% гелем адапалена (n=100) или комбинированного лечения 0,1% гелем адапалена и 1% кремом надифлоксацина (n=84) на протяжении 12 нед. Проанализировав полученные результаты, исследователи установили, что комбинация ретиноида и антибиотика более эффективна, чем монотерапия ретиноидом: выраженность воспалительных и папулопустулезных изменений у пациентов, получавших адапален и надифлоксацин, значительно уменьшалась уже к 4-й неделе терапии по сравнению с больными, применявшими только адапален (р=0,0056). Проведя бактериологическое исследование (n=87) и выделив у 76 больных различные штаммы пропионовых бактерий, в полученных культурах микроорганизмов М. Takigawa и соавт. не обнаружили ни одного штамма, резистентного к надифлоксацину. По завершении РКИ ученые дополнительно проанализировали субъективное мнение пациентов и врачей-дерматологов об эффективности использованных терапевтических методик. Оказалось, что и больные (р=0,00268), и лечащие врачи (р=0,04652) отдают предпочтение комбинированной терапии благодаря ее хорошей переносимости и высокой эффективности. Японские ученые считают, что одновременное использование адапалена и надифлоксацина может оказать благотворное влияние на результативность фармакотерапии акне, а также повысить приверженность пациентов к лечению.

В работе S. S. Dhawan и соавт. (2013) использовалась комбинация клиндамицина, бензоилпероксида и тазаротена. Рандомизировав 40 пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением акне для применения геля, содержащего 1,2% клиндамицина и 5% бензоилпероксида, или геля, включавшего 1,2% клиндамицина и 2,5% бензоилпероксида, исследователи рекомендовали всем больным дополнительно пользоваться 0,1% кремом тазаротена на протяжении 12 нед. Обе схемы лечения были одинаково эффективными и хорошо переносились, оказывали сопоставимое влияние на качество жизни пациентов и пользовались равным успехом у участников РКИ.

Азелаиновая кислота

Азелаиновая кислота достаточно часто входит в состав фармакологических и косметических средств, предназначенных для лечения акне. Эта кислота обладает бактериостатической активностью в отношении Propionibacterium acnes, эпидермального и золотистого стафилококка; ее применение сопровождается уменьшением выработки кожного сала, замедлением ороговения верхнего слоя кожи и торможением процессов кератинизации, разрушением комедонов.

По данным А. Thielitz и соавт. (2015), 15% гель азелаиновой кислоты является эффективным и безопасным средством базисной и поддерживающей терапии акне, его результативность не уступает таковой 0,1% геля адапалена.

Альтернативная терапия

Представители Кокрановского сотрудничества оценили эффективность альтернативных методик лечения акне: фитотерапии, акупунктуры и модификации диетических привычек. Оказалось, что соблюдение диеты с низким гликемическим индексом уменьшает выраженность воспалительных изменений кожных покровов (средние различия (СР) -7,60; 95% ДИ от -13,52 до -1,68; данные 1 РКИ, n=43, низкое качество доказательств) и общее количество кожных повреждений (СР -8,10; 95% ДИ от -14,89 до -1,31; данные 1 РКИ, n=43).

Масло чайного дерева снижает общее количество кожных повреждений (СР -7,53; 95% ДИ от -10,40 до -4,66; данные 1 РКИ, n=60, низкое качество доказательств) и уменьшает тяжесть заболевания (СР -5,75; 95% ДИ от -9,51 до -1,99; 1 РКИ, n=60) у больных с вульгарным акне. Применение пчелиного яда позволяет достичь лучшего контроля состояния кожных покровов, чем в группе сравнения
(1 РКИ, n=12).

Палеодиета

Некоторые ученые рассматривают акне как фактор риска появления избыточной массы тела и развития инсулинорезистентности. Западная модель питания, характеризирующаяся высокой гликемической нагрузкой и повышенным потреблением молока и молочных продуктов, провоцирует чрезмерную активацию сигнального пути mTORC1, приводя к нарушению регуляции различных звеньев энергетического метаболизма и, следовательно, изменению роста клеток, их пролиферации и выживания. По мнению В. С. Melnik и соавт. (2013), выходом из этой ситуации может быть отказ от западной модели питания и переход на палеолитическую диету (поддержание образа питания древнего человека). Ученые предполагают, что исключение или существенное ограничение употребления молока и молочных продуктов, злаковых, сахара, соли, рафинированных масел, сладостей, алкоголя, кофе может нормализовать активность сигнального пути mTOR и обменные процессы. Обогащение рациона питания мясом природного происхождения (дичь или правильно выкормленные домашние животные), рыбой, выловленной в экологически чистых водоемах, морепродуктами, грибами, орехами, ягодами, фруктами, медом, корнеплодами может способствовать не только устранению проявлений акне, но и предотвращению более серьезных заболеваний, свойственных современному цивилизованному обществу.

Однако желающим последовать советам В. С. Melnik и превратить свой рацион в меню пещерного человека не следует торопиться, ведь эксперты Британской диетической ассоциации назвали палеолитическую диету одной из худших диет 2015 г. Считая ограничение потребления соли, сахара, а также продуктов, подвергшихся технологической обработке, целесообразным только при наличии строгих медицинских показаний, британские диетологи опасаются значительной потери кальция и развития дефицита целого ряда нутриентов. «Эта несбалансированная, отнимающая много времени, социально изолированная диета – верный способ спровоцировать недостаток питательных веществ, который поставит под угрозу состояние вашего здоровья», – заключают они.

Лечебная косметика

В современных косметических средствах широко используется гликолевая кислота – самая известная из α-оксикислот, получаемая из сахарного тростника и винограда. Она не только эффективна при угревой сыпи, уменьшает гиперпигментацию кожи, восстанавливает ее структуру после воздействия солнечных лучей, но и сокращает количество морщин, сужает расширенные поры. При этом в отличие от ретиноидов (которые не рекомендуется применять в солнечную погоду) гликолевую кислоту можно использовать в любое время года, для разных типов кожи лица. Еще один инновационный компонент новейших косметических средств – эфектиоз – регулирует выброс медиаторов, ответственных за гиперреактивность кожи.

В одном из авторитетных медицинских журналов были представлены результаты исследования, в котором анализировалась эффективность лечебного косметического средства, содержащего 0,1% ретинальдегида, 6% гликолевой кислоты и 0,1% эфектиоза, в лечении акне (Masini F. et al., 2014). Пациентам, принявшим участие в исследовании (n=30), рекомендовали наносить крем на проблемные участки кожи 1 р/день (вечером) на протяжении 8 нед (летом), а утром пользоваться дневным кремом с солнцезащитным фильтром SPF 50. Проанализировав данные шкалы общей оценки (Global Evaluation Scale), исследователи зафиксировали достоверное улучшение показателей оценочной шкалы после 30 (1,57±0,77 балла) и 60 дней (0,90±0,76 балла) лечения по сравнению с исходными показателями (1,83±0,83 балла; в обоих случаях р<0,01).

Подчеркивая, что топическое лечение акне ретиноидами, антибиотиками и антисептиками в летнее время может осложниться появлением эритемы и сухости кожи, итальянские ученые считают идеальным способом ухода за проблемной кожей у пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания в этот сезон применение крема, содержащего ретинальдегид, гликолевую кислоту и эфектиоз.

В арсенале дерматологов имеется ряд эффективных и современных лекарственных средств, способных нивелировать разнообразные проявления акне. Назначив такие фармакологические препараты для местной и/или системной терапии, скорректировав рацион питания, включив в схему лечения альтернативные методики (апи-, фототерапию) и рекомендовав применение лечебных косметических средств с доказанной клинической эффективностью, можно достичь значительного успеха или одержать уверенную победу в борьбе с акне.

Подготовила Лада Матвеева