Правила измерения АД в различных условиях

Как не пропустить маскированную АГ и не назначить ненужное лечение

Точности измерения артериального давления (АД) сегодня уделяется большое внимание в современных рекомендациях. Международные эксперты сходятся во мнении, что измерение АД - не совсем простое и весьма ответственное мероприятие. Правила измерения АД разработаны давно и общеизвестны, однако о них часто забывают не только пациенты, но и врачи в повседневной практике. Между тем в последней версии европейских рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертензии (АГ) особенный акцент сделан на важности получения достоверных результатов в отношении уровня АД. Эксперты призывают ориентироваться не только на значения, полученные при офисном измерении, но также на результаты домашнего контроля и суточного мониторирования АД (СМАД).

Измерение офисного АД

Согласно европейским и британским рекомендациям [1, 2] правила измерения офисного АД, определяемого на приеме у врача, сводятся к следующему:

Целесообразно измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет; измерение проводится с помощью широкой манжеты; фонендоскоп располагается в подколенной ямке.

• Перед измерением АД следует дать больному возможность посидеть несколько минут в спокойной обстановке.
• Измерять АД следует по крайней мере 2 раза с интервалом в 1-2 мин, в положении сидя; если первые 2 значения существенно различаются, повторить измерения. На усмотрение врача можно рассчитать среднее значение АД.
• Для повышения точности измерений у больных с аритмиями, например с фибрилляцией предсердий, следует выполнить повторные измерения АД.
• Необходимо использовать стандартную манжету шириной 12-13 см и длиной 22-32 см. Однако следует иметь манжеты большего и меньшего размера соответственно для полных (окружность плеча >32 см) и худых рук. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча.
• Манжета должна находиться на уровне сердца независимо от положения пациента. Манжета накладывается на плечо, нижний край ее - на 2 см выше локтевого сгиба.
• При использовании аускультативного метода систолическое и диастолическое АД (САД и ДАД) фиксируют в фазы I (появление) и V (исчезновение) тонов Короткова соответственно.
• При первом визите следует измерить АД на обеих руках, чтобы выявить его возможную разницу. В этом случае ориентируются на более высокое значение АД.
• У пожилых людей, больных сахарным диабетом и пациентов с другими состояниями, которые могут сопровождаться ортостатической гипотонией, целесообразно измерить АД через 1 и 3 мин после пребывания в положении стоя. Значимым считается снижение САД на 20 мм рт. ст. и/или ДАД на 10 мм рт. ст.
• Если АД измеряется обычным сфигмоманометром, следует измерить частоту сердечных сокращений путем пальпации пульса (не менее 30 с) после повторного измерения АД в положении сидя.

Домашний контроль АД и СМАД

Несмотря на наиболее убедительную доказательную базу, уровень офисного АД не дает полной картины о профиле суточного АД, который зависит от целого ряда факторов: состояния больного, метеоусловий, времени суток. АД, измеренное на приеме у врача, предоставляет только часть информации, и далеко не во всех случаях врач может сделать вывод о наличии у пациента АГ только на основании определения высоких цифр АД при офисном измерении. Сегодня все чаще обсуждается проблема гипертензии «белого халата», для которой характерно повышение АД исключительно на приеме у врача. С другой стороны, не менее известно и обратное явление - маскированная АГ (или изолированная амбулаторная АГ), когда при офисном измерении фиксируется нормальное АД, а вне стен лечебного учреждения его уровень постоянно повышен.

По данным популяционных исследований, распространенность маскированной АГ в Европе в среднем составляет 13% [3]. При этом сердечно-сосудистая заболеваемость у лиц с маскированной АГ примерно в 2 раза выше, чем при истинной нормотонии, и сопоставима с таковой при стойкой АГ [3-5]. Исследователи считают, что АД, измеренное в домашних условиях, наиболее тесно коррелирует с поражением органов-мишеней, в частности с гипертрофией левого желудочка [6, 7]. Результаты домашнего измерения АД и СМАД играют важную роль и при подборе антигипертензивной терапии, тем самым повышая эффективность и безопасность лечения. Регулярное домашнее измерение АД позволяет формировать партнерские взаимоотношения между врачом и пациентом, повышает ответственность последнего за результаты лечения и, в итоге, способствует сохранению приверженности больного к терапии [8]. Показаниями к проведению домашнего контроля АД и СМАД, согласно рекомендациям, являются [1, 2]:

- АГ 1 степени (140-159/90-99 мм рт. ст.) по данным офисного измерения;
- высокое офисное АД у лиц с симптомами поражения органов-мишеней и у лиц с низким общим сердечно-сосудистым риском.

• Подозрение на гипертензию «белого халата»:
• Подозрение на маскированную АГ:

- высокое нормальное АД в офисе (130-139/85-89 мм рт. ст.);
- нормальное офисное АД у лиц с бессимптомным поражением органов-мишеней и у лиц с высоким общим сердечно-сосудистым риском;
- эффект «белого халата»;
- значительные колебания офисного АД в ходе одного или разных посещений врача;
- вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная гипотония;
- гипотония во время дневного сна;
- повышение офисного АД или подозрение на преэклампсию у беременных;
- выявление истинной и ложной резистентной АГ.

В дополнение к этим показаниям СМАД может проводиться в следующих ситуациях:

• Обследование больных АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, гипертрофией миокарда левого желудочка, сосудистыми заболеваниями головного мозга, нарушениями углеводного и липидного обмена, синдромом апноэ во сне.
• Обследование лиц молодого возраста, имеющих неблагоприятную наследственность по АГ.
• Контроль эффективности медикаментозного вмешательства, в том числе изучение индивидуального суточного ритма АД при хронотерапевтическом режиме медикаментозного лечения.

Существуют также прогностические показания к проведению СМАД: перед оперативным лечением, перед родами, для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Правила измерения АД при домашнем самоконтроле

При домашнем измерении АД действуют те же правила, что и при офисном. Больному необходимо разъяснить эти правила, дать устные, а лучше письменные указания. Рекомендуется не курить, не пить кофе и крепкий чай в течение 30 мин до исследования. Нежелательно измерять АД непосредственно после приема пищи.

При интерпретации результатов следует учитывать, что значения офисного АД обычно выше, чем домашнего и амбулаторного (определяемого методом СМАД), причем эта разница тем больше, чем выше офисные значения АД. Следует учитывать, что домашний самоконтроль АД может быть рекомендован не всем пациентам. Исключение составляют больные с когнитивными нарушениями, физическими ограничениями, повышенным уровнем тревожности. Кроме того, важно быть уверенным, что пациент не будет изменять дозы препаратов в зависимости от результатов самостоятельного измерения АД. Поэтому, прежде чем рекомендовать проведение домашнего контроля АД, следует провести с пациентом серьезную разъяснительную работу.

Методы, используемые при измерении АД

Аускультативный метод

Стрелка анероидного тонометра перед началом измерения должна находиться на нулевой отметке. Необходимо быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт. ст. превышающего САД (до исчезновения пульса). Необходимо учитывать, что избыточно высокое давление в манжете вызывает дополнительные болевые ощущения и способствует повышению АД. Снижать давление в манжете нужно со скоростью примерно 2 мм рт. ст. в секунду. При АД >200 мм рт. ст. допускается увеличение этого показателя до 4-5 мм рт. ст. в секунду. Уровень давления, при котором появляется первый тон (I фаза тонов Короткова), соответствует САД. Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (V фаза тонов Короткова), соответствует ДАД. У детей, подростков и лиц молодого возраста сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, когда невозможно определить V фазу тонов Короткова, следует попытаться определить IV фазу, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.

Совершенно очевидно, что данная методика не так проста, как принято считать, и может вызвать затруднения у человека без специального образования. Еще больше затруднений она вызывает у пациентов, среди которых много лиц пожилого возраста, с ослабленным слухом, зрением и когнитивными расстройствами. Часто само измерение АД и боязнь ошибки становятся источником психоэмоциональной нагрузки, а значит, влияет на точность измерения. Необходимость самостоятельного нагнетания воздуха в манжету, являясь физической нагрузкой, сама по себе может привести к завышению САД и ДАД на 10-15 мм рт. ст. Многие пациенты не могут измерять давление сами и нуждаются в помощи родственников или соседей. Кроме того, измерение АД аускультативным методом может быть сопряжено с рядом ошибок, которые допускают даже медицинские работники.

Возможные ошибки при аускультативном измерении АД

• Неспособность точно идентифицировать тоны Короткова может привести к завышенной или заниженной оценке.
• Стремление клиницистов округлить показания в большую или меньшую сторону до ближайшего нуля, что недопустимо, особенно когда речь идет о пороговых значениях АД. Показатели рекомендуется округлять до ближайшего четного числа (например, до 142/92 мм рт. ст., а не до 140/90 мм рт. ст.).
• Ошибки «предпочтения определенным цифрам».
• «Аускультативный провал» (резкое ослабление и исчезновение тонов после прослушивания первых двух-трех отчетливых тонов) может служить причиной серьезной недооценки САД, если при первом измерении не проводится его пальпаторная оценка.
• Стенозирующие поражения артерий. При одностороннем поражении сосудов необходимо проводить измерение на контралатеральной руке, а при двустороннем поражении рекомендуется измерение на бедре.
• Повышенная ригидность крупных артерий. У пациентов старшей возрастной группы (>65 лет), а также у пациентов, длительное время страдающих сахарным диабетом, наблюдается повышенная ригидность крупных артерий, в некоторых случаях препятствующая их спадению при компрессии. При этом метод Н.С. Короткова дает завышение АД, т. е. «псевдогипертензию». Для ее исключения полезно одновременно с аускультацией определять АД пальпаторно и при отличии величин САД более чем на 15 мм рт. ст. провести определение ригидности плечевой артерии (например, ультразвуковыми методами). При выраженной ригидности определение АД возможно только инвазивно.
• Нарушения ритма сердца. Необходимо пальпировать лучевую артерию для оценки степени аритмии в ходе измерений. При редких нерегулярных сокращениях ориентироваться следует на значения АД, полученные при эпизодах регулярного ритма. При выраженной неравномерности необходимо ориентироваться на средние значения АД по результатам 4-6 последующих измерений.

Таким образом, измерение АД аускультативным методом, хотя и признано эталонным, все же далеко от идеала и не всегда может быть рекомендовано для домашнего мониторирования АД.

Гораздо более удобными в использовании являются автоматические и полуавтоматические электронные тонометры. Практически все электронные приборы измеряют АД осциллометрическим методом. Их использование устранило проблемы, связанные с необходимостью обучения пациента навыкам аускультации, возможностью неточных измерений АД вследствие снижения зрения и слуха и ошибок «предпочтения определенным цифрам». Использование полуавтоматических электронных приборов не устраняет необходимости самостоятельного нагнетания воздуха в манжету. Эта проблема решается использованием автоматических приборов, которые обеспечивают автоматическое нагнетание и стравливание воздуха из манжеты, они более удобны для пациента. Автоматические приборы могут измерять АД на плече и запястье.

В настоящее время использование манжеты, надеваемой на запястье, оправдано как вынужденная мера у лиц с очень большой окружностью плеча, а также если измерение АД на плече осложняют какие-либо заболевания (артрит, артроз) или когда у пациента возникают острые болевые ощущения при сдавливании руки в плечевой области. В большинстве современных приборов заложены интеллектуальные алгоритмы, одним из компонентов которых является автоматическое определение оптимального уровня компрессии уже в ходе первого измерения, что повышает точность измерения и исключает чрезмерное пережатие сосудов плеча. Новинка последних лет - манжеты с расширенным диапазоном охвата руки. Важно отметить, что данные приборы улавливают сниженную пульсовую волну, что позволяет с меньшими ограничениями использовать их у пациентов с нарушениями ритма сердца. Дополнительным плюсом электронных приборов является и наличие памяти измерений.

Следует помнить, что для использования рекомендуются только те приборы, которые успешно прошли клиническую валидацию, выполняющуюся в настоящее время согласно трем стандартным протоколам: AAMI/ANSI (США), BHS (Великобритания) и ESH-2010 (европейский протокол, разработанный специалистами Европейского общества по изучению гипертонии). Список приборов, успешно прошедших клиническое тестирование по этим протоколам, приводится и регулярно обновляется на сайте www.dableducational.org.

Приборы для измерения АД, как электронные, так и анероидные, должны откалибровываться и проходить регулярное техническое обслуживание и калибровку не реже чем 1 раз в 6 мес.

Что касается использования электронных устройств врачами на приеме, то до сих пор сохраняется предубеждение об их недостаточной точности. Действительно, осциллометрический метод измерения недостаточно надежен при аритмичном пульсе. Кроме того, примерно у 3-7% кардиологических больных эти приборы определяют значения АД, устойчиво отличающиеся от определения АД аускультативным методом более чем на 10 мм рт. ст. по невыясненным причинам [8], в связи с чем необходимы контрольные сопоставления показателей.

Вместе с тем сильные стороны автоматических устройств в условиях амбулаторного приема и стационара очевидны. Это, во-первых, удобство и существенная экономия времени врача. А во-вторых, все та же функция запоминания, позволяющая «донести» цифры АД без искажений до момента заполнения медицинской документации. Примирить между собой данные противоречия позволяет создание новой функции - «режим аускультации», которая появилась, например, в двух новых моделях из профессиональной линейки OMRON. Эти приборы рекомендованы для использования во врачебных кабинетах, больницах и других медицинских учреждениях. В режиме аускультации устройство не измеряет АД. Прибор только нагнетает и спускает воздух, а измерение производит медицинский работник при помощи фонендоскопа методом аускультации.

При недостаточном давлении в манжете можно воспользоваться ручным нагнетанием воздуха. Пульс в режиме аускультации не измеряется. Также не включается индикатор аритмии, но в нем и нет необходимости. В каждом конкретном случае врач может выбрать, каким режимом воспользоваться: автоматическим или аускультативным. При обоих режимах последнее значение АД остается в памяти прибора. В автоматическом режиме существует еще одна полезная функция - обнаружение движущегося тела, в этот момент измерение АД прекращается на 5 с, затем прибор возобновляет попытку измерения. Приборы прошли валидацию согласно международным протоколам [9, 10].

Проведение СМАД

СМАД существенно расширяет возможности врача как в диагностике, так и в лечении АГ. СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов. Сегодня назрела необходимость более широкого использования данного метода в практическом здравоохранении, и, по-видимому, в ближайшем будущем СМАД станет стандартной методикой для обследования и подбора эффективной терапии больных АГ.

Автоматические носимые приборы для СМАД воспроизводят алгоритм аускультативного или осциллометрического методов измерения. Практика использования даже самых совершенных автоматических измерителей АД показывает, что они остаются сравнительно «незащищенными» от артефактов, возникающих при физической активности, движениях руки, нарушениях ритма сердца [11]. В ряде современных приборов предусмотрены дополнительные средства повышения надежности данных:

- альтернативный метод измерения АД, когда каждое измерение прибор анализирует согласно критериям как аускультативного, так и осциллометрического метода;
- режим подтверждения «выпадающих» значений, когда прибор автоматически распознает измерения, существенно отличающиеся от предшествующих, и через 5 мин проводит «подтверждающее» повторное измерение;
- полное сохранение в памяти информативных сигналов при измерении.

Последний режим присутствует только в аппаратах последнего поколения. При анализе данных врач получает возможность просмотреть на экране компьютера весь процесс измерения и принять экспертное заключение о надежности данного измерения АД. В результате этот режим позволяет легко распознать артефакты и кардинально повысить надежность измеренных прибором значений АД.

Метод СМАД позволяет рассчитывать среднесуточные показатели АД и пульса, средние значения АД в дневной и ночной период, определять степень ночного снижения и утреннего повышения АД, реакцию АД на физические нагрузки и психоэмоциональные стрессы, степень и длительность гипертонической нагрузки на органы-мишени, вариабельность АД и пульса в течение суток, выявлять эпизоды гипотонии. К основным показателям оценки результатов СМАД относятся средние величины, индексы нагрузки давлением, показатели суточного ритма АД, вариабельность АД, индексы оценки утреннего подъема АД. Полученные средние величины дают главное представление об уровне АД у конкретного больного, являются наиболее надежными и воспроизводимыми, обладают высокой прогностической значимостью, что доказано многочисленными исследованиями.

Для оценки суточного ритма АД используют показатель степени ночного снижения АД. Он отражает разницу между средними значениями АД в дневное и ночное время. Для определения степени ночного снижения АД в процентах используют формулу:

(САДд - САДн) × 100% / САДд,
где САДд - среднее АД днем, САДн - среднее АД ночью.

Пациентов с суточным индексом 10-20% называют «дипперами» (dippers). Реже встречаются больные, у которых АД ночью снижается меньше или не снижается совсем. Они относятся к категории «нон-дипперов» (non-dippers), суточный индекс при этом <10%. Выделяют также группу пациентов с чрезмерным падением АД в ночное время - over-dippers. Суточный индекс у них >20%. Существует и группа с устойчивым повышением ночного АД (night-peakers), где регистрируется ночной подъем АД и суточный индекс имеет отрицательное значение.

По результатам СМАД более точно можно прогнозировать течение АГ. Высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений АГ будет наблюдаться в следующих случаях:

• резко выраженный утренний подъем АД;
• снижение суточного индекса при отсутствии снижения АД в ночные часы;
• повышение суточного индекса в случае избыточного снижения АД ночью у больных с выраженным атеросклерозом;
• высокие цифры среднего АД;
• высокий индекс вариабельности АД.

Считается, что наиболее значимыми в прогнозе поражения органов-мишеней являются показатели вариабельности АД, степень ночного снижения АД, нагрузка давлением, которые существенно различаются у лиц с нормальным АД и больных АГ.

Для успешного проведения СМАД важно тщательно подготовить к исследованию не только прибор, но и пациента. Ключевым является обучение пациента особенностям мониторирования и обеспечение его специальной инструкцией наряду с формуляром для ведения дневника.

Литература

1. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) / G. Mancia, R. Fagard, K. Narkiewicz, J. Redón, A. Zanchetti, M. Böhm, T. Christiaens, R. Cifkova, G. De Backer, A. Dominiczak, M. Galderisi, D.E. Grobbee, T. Jaarsma, P. Kirchhof, S.E. Kjeldsen, S. Laurent, A.J. Manolis, P.M. Nilsson, L.M. Ruilope, R.E. Schmieder, P.A. Sirnes, P. Sleight, M. Viigimaa, B. Waeber, F. Zannad // Journal of Hypertension 2013; Vol. 31 (7): 1281-1357.
2. Hypertension. The clinical management of primary hypertension in adults. Clinical Guideline 127. Methods, evidence, and recommendations. August 2011. Available at: http://guidance.nice.org.uk/CG127.
3. Fagard R.H., Cornelissen V.A. Incidence of cardiovascular events in white-coat, masked and sustained hypertension vs. true normotension: a meta-analysis // J Hypertens. 2007; Vol. 25: 2193-2198.
4. Pierdomenico S.D., Cuccurullo F. Prognostic value of white-coat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated meta-analysis // Am J Hypertens. 2011; Vol. 24: 52-58.
5. Bobrie G., Clerson P., Menard J., Postel-Vinay N., Chatellier G., Plouin P.F. Masked hypertension: a systematic review // J Hypertens. 2008; Vol. 26: 1715-1725.
6. Gaborieau V., Delarche N., Gosse P. Ambulatory blood pressure monitoring vs. self-measurement of blood pressure at home: correlation with target organ damage // J Hypertens. 2008; Vol. 26: 1919-1927.
7. Bliziotis I.A., Destounis A., Stergiou G.S. Home vs. ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis // J Hypertens. 2012; Vol. 30: 1289-1299.
8. Ощепкова Е.В., Цагареишвили Е.В., Зелвеян П.А., Рогоза А.Н. Самоконтроль артериального давления в домашних условиях - метод повышения приверженности к лечению больных артериальной гипертонией // Тер. арх. - 2004. - Т. 76 (4). - С. 90-94.
9. O’Brien E., Atkins N., Stergiou G., Karpettas N., Parati G., Asmar R., Imai Y., Wang J., Mengden T., Shennan A. on behalf of the Working Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of Hypertension. European Society of Hypertension International Protocol revision 2010 for the Validation of Blood Pressure Measuring Devices In Adults // Blood Press Monit. 2010; Vol. 15: 23-38.
10. American National Standard. Non-invasive sphygmomanometers. Part 2: Clinical validation of automated measurement type. ANSI/AAMI/ISO 81060-2: 2009. Association for the Advancement of Medical Instrumentation, Arlington, Virginia: AAMI, 2009.
11. Рогоза А.Н., Агальцов М.В., Сергеева М.В. Суточное мониторирование артериального давления: варианты врачебных заключений и комментарии. Нижний Новгород: Петр Телегин; ДЕКОМ, 2005.