Преимущества комбинированной терапии у пациентов с артериальной гипертензией

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель экспертного консультативно-диагностического центра миокардита и кардиомиопатий ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско» НАМН Украины» Елена Геннадьевна Несукай в своем докладе привела пример клинической ситуации, в которой комбинированное лечение АГ может не только привести к достижению целевых цифр артериального давления (АД), но и существенно повлиять на прогноз заболевания.

– В нашу клинику поступила пациентка Ч., 1944 г. р., с жалобами на перебои в работе сердца (со слов пациентки, «срыв ритма» 1-2 р/нед), боли за грудиной жгучего характера с иррадиацией под левую лопатку различной продолжительности, которые иногда сопровождаются повышением АД. Также пациентка отмечает регулярные подъемы АД до 170/100 мм рт. ст., иногда сопровождающиеся аритмией, периодические отеки нижних конечностей, одышку при физической нагрузке, сухой кашель на протяжении последнего года.

Из анамнеза заболевания известно, что повышение АД наблюдается уже около 20 лет, нарушение ритма появилось позже (около 10 лет назад). В апреле 2012 г. были выполнены коронаровентрикулография и стентирование правой коронарной артерии, а в июле того же года – радиочастотная абляция по поводу персистирующей фибрилляции предсердий. Несмотря на проведенное лечение, с 2014 г. пациентка отмечает постоянные «срывы» ритма 1-2 р/мес, в течение последнего месяца – 1-2 р/нед.

После проведения объективного обследования установлено:

• индекс массы тела пациентки – 33,2 кг/м²;
• офисное АД на момент осмотра – 165/102 мм рт. ст.;
• уровень холестерина в составе липопротеинов низкой плотности – 4,44 ммоль/л;
• на проведенной электрокардиограмме (ЭКГ) – признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ).

При суточном мониторировании АД максимальное систолическое АД (САД) составило 174 мм рт. ст., минимальное САД – 142 мм рт. ст., максимальное диастолическое АД (ДАД) – 115 мм рт. ст., минимальное ДАД – 94 мм рт. ст. Максимальная частота сердечных сокращений (ЧСС) составила 99 уд./мин, минимальная – 45 уд./мин.

При проведении эхокардиографии фракция выброса составила 50%, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки – 1,2 см. Индекс массы миокарда пациентки составил 124 г/м². Заключение: концентрическая ГЛЖ, выраженная дилатация левого предсердия, диастолическая дисфункция.

Суточное мониторирование ЭКГ на фоне синусового ритма с ЧСС 43-102 уд./мин выявило частые суправентрикулярные экстрасистолы, было зарегистрировано 5 эпизодов фибрилляции предсердий общей продолжительностью 3 ч 39 мин. Приступ фибрилляции предсердий с наиболее быстрым вентрикулярным ответом продолжался 14 мин 42 сек с максимальной ЧСС 158 уд./мин, приступ фибрилляции предсердий с наиболее медленным вентрикулярным ответом – 47 сек с минимальной ЧСС 54 уд./мин.

В результате проведенного обследования пациентке был установлен клинический диагноз: «Гипертоническая болезнь III стадия, степень 3. Риск 4 (очень высокий). ИБС, стабильная стенокардия напряжения, ІІ функциональный класс. Стентирование ПКА (04/2012). Состояние после радиочастотной абляции (07/2012). Пароксизмальная форма ФП, частая предсердная экстрасистолия (по данным суточного мониторирования ЭКГ)».

До поступления в клинику пациентка принимала фиксированную комбинацию ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) с амлодипином. Однако учитывая наличие сухого кашля, который был расценен как побочный эффект терапии АГ, было принято решение о замене ИАПФ на сартан и назначение фиксированной комбинации валсартана с амлодипином (Валодип). Также в соответствии с современными рекомендациями пациентка получала бета-блокатор, пропафенон, ацетилсалициловую кислоту и статин.

Отчасти выбор блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы был обусловлен побочной реакцией на ИАПФ. Однако сартаны обладают собственными преимуществами в отношении органопротекции у пациентов с АГ. Так, они доказано уменьшают риск развития инсульта и сахарного диабета. По результатам метаанализа 38 исследований с участием 4227 пациентов, сартаны приводят к наиболее значимому регрессу ГЛЖ по сравнению с другими препаратами. Так, процент снижения индекса массы миокарда левого желудочка составил 5,91% у пациентов, принимавших β-адреноблокаторы; 9,04% – диуретики, 11,24% – ИАПФ; 12,8% – блокаторы кальциевых каналов (БКК); 14,56% – блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) (Muiesan M. L. et al., 2010).

Тем не менее сартаны в структуре назначений антигипертензивных средств в Украине остаются недоназначаемой группой препаратов (табл.).

Необходимо напомнить, что в последних рекомендациях Европейского общества гипертензии (ESH) и Европейского кардиологического общества (ESC) по лечению артериальной гипертензии (2013) по сравнению с предыдущими (2007) были ужесточены критерии ГЛЖ: индекс массы миокарда левого желудочка у мужчин со 125 г/м² уменьшен до 115 г/м², у женщин – со 110 г/м² до 95 г/м².

В классе сартанов наиболее изученным лекарственным веществом является валсартан. Суммарно в клинических исследованиях эффективности и безопасности валсартана приняли участие более 56 тыс. пациентов. Такие крупномасштабные исследования, как VALUE, VALIANT, NAVIGATOR, Val HeFT и другие, продемонстрировали не только высокую антигипертензивную активность валсартана, но и его плейотропные эффекты. Так, валсартан снижает риск развития новых случаев сахарного диабета на 23% эффективнее амлодипина. Такой вывод был сделан исследователями после ретроспективного анализа базы данных медицинского страхования США за период с января 1998-го по март 2005 г. Были изучены данные пациентов с АГ (n=14588), которым исходно была назначена монотерапия валсартаном (Weycker D. et al., 2007).

В последние годы многие исследователи акцентируют внимание на гендерных отличиях в эффективности различных антигипертензивных препаратов. Это связано, по-видимому, с некоторыми отличиями в патогенезе АГ у мужчин и женщин. Так, в одном из недавних исследований было выявлено значительное снижение уровня ингибитора активатора плазминогена 1 (PAI-1) на фоне терапии валсартаном у женщин и мужчин по сравнению с препаратами, не оказывающими влияния на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. При этом у женщин снижение плазменного PAI-1 было более значимым (-5,7±2,8 Е/мл), чем у мужчин (-1,7±5,5 Е/мл), принимавших валсартан. Таким образом, валсартан способствует улучшению фибринолитической функции и более эффективен у женщин в менопаузе.

Назначение фиксированных комбинаций может значительно повысить эффективность лечения. Известно, что назначение нескольких активных компонентов в одной таблетке при сопоставимой эффективности имеют лучшую переносимость, приверженность к терапии, более выгодную цену и простой для пациента режим приема лекарства. Активные компоненты в составе фиксированной комбинации могут не только потенцировать антигипертензивный эффект друг друга, но и нивелировать некоторые побочные эффекты. БКК могут приводить к повышению ЧСС, что клинически проявляется сердцебиением. Также практическим врачам хорошо известно, что прием амлодипина может сопровождаться периферическими отеками, что часто приводит к отказу больного от лечения. Этот нежелательный побочный эффект может привести к отказу больного от лечения. При сочетанном назначении с сартанами за счет блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы повышение ЧСС нивелируется, уменьшаются периферические отеки. Рандомизированное перекрестное исследование с участием 80 пациентов показало, что фиксированная комбинация амлодипина с валсартаном на 70% снижает риск развития периферических отеков по сравнению с монотерапией амлодипином (Fogari R. et al., 2007).

Фиксированная комбинация валсартана и амлодипина отличается выраженным антигипертензивным эффектом за счет воздействия на разные патогенетические звенья АГ. В исследовании M. Destro и соавт. (2008) показано, что сочетание валсартана с амлодипином более эффективно у пациентов с высоким уровнем АГ (САД ≥180 мм рт. ст.) в отношении снижения САД и ДАД, чем монотерапия амлодипином. Фиксированная комбинация валсартана и амлодипина у пациентов с АГ позволяет добиться снижения САД:

• на 20 мм рт. ст. у пациентов с легкой АГ (5 мг амлодипина/80 мг валсартана);
• на 30 мм рт. ст. у пациентов с АГ средней степени (5 мг амлодипина/160 мг валсартана);
• на 43 мм рт. ст. у пациентов с исходным АД ≥180 мм рт. ст. (10 мг амлодипина/160 мг валсартана) (Smith T. R. et al., 2007). Данная комбинация может с успехом применяться для достижения целевых цифр АД у пожилых больных (старше 65 лет), лиц с АГ и ожирением, сахарным диабетом.

Из представленных на рынке Украины европейских препаратов первым и единственным генерическим является препарат Валодип компании КРКА. Хочется отметить, что уникальность Валодипа – это собственный синтез молекул валсартана и амлодипина, соединенных в одной таблетке. Именно за такую инновацию комбинации двух действующих веществ в таблетке компания КРКА получила патент.

Валодип – это всего одна таблетка, которая имеет ряд преимуществ: двойной антигипертензивный эффект, улучшенную переносимость и доступную цену.

Валодип выпускается в таких дозах:

• 5 мг амлодипина/80 мг валсартана № 28;
• 5 мг амлодипина/160 мг валсартана № 28;
• 10 мг амлодипина/160 мг валсартана № 28.

Таким образом, комбинированные препараты, в частности Валодип, позволяют эффективно снизить АД до целевых цифр, защитить органы-мишени, улучшить приверженность пациентов к лечению. Валодип – инновационный препарат, компоненты которого не только эффективно снижают АД, но и оказывают влияние на продолжительность и качество жизни больных.