Лечение пациентов с ишемической болезнью сердца и рецидивом стенокардии после операции коронарного шунтирования: современное состояние проблемы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) становится все более распространенным заболеванием, вызывающим большое количество случаев инвалидизации и смертности трудоспособного населения, а также требующим значительных финансовых затрат, ассоциированных с лечением и реабилитацией пациентов. Одним из наиболее эффективных методов лечения больных с различными формами ИБС является операция коронарного шунтирования (КШ) [1, 2].

С.М. Фанта

Однако, несмотря на эффективность данного метода, в течение последнего десятилетия наблюдается неуклонное увеличение числа пациентов с рецидивом стенокардии (РС), что обусловливает необходимость повторной реваскуляризации [3, 4]. Основными причинами РС считаются прогрессирование ИБС, атеросклеротические и дегенеративно-дистрофические изменения коронарных шунтов, неполная реваскуляризация миокарда при первичном вмешательстве [4, 5].

В связи с этим наиболее актуальными на сегодняшний день являются изучение и применение методов лечения, позволяющих снизить уровень операционного риска и улучшить качество и продолжительность жизни пациентов.

Целью исследования была оценка эффективности различных методов инвазивного лечения и оптимизированной медикаментозной терапии у пациентов с РС после операции КШ.

Материалы и методы исследования

В период с 2005 по 2014 г. в ГУ «Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова» НАМН Украины было прооперировано 7452 больных с ИБС без клапанной патологии. Из них 250 пациентов были повторно госпитализированы в связи с РС. Результаты комплексного обследования, включая коронаровентрикулографию и шунтографию, использовались в исследовании эффективности различных методов лечения.

По методам лечения все больные были распределены в три группы.

1. Интервенционное лечение (чрескожное коронарное вмешательство – ЧКВ) – 123 пациента; из них 106 мужчин (87%) и 16 женщин (13%), средний возраст больных – 58,4+8,3 года.
2. Хирургическое лечение – 11 пациентов; из них 10 мужчин (90,9%) и 1 женщина (9,1%), средний возраст больных – 57,5+7,1 года.
3. Медикаментозная терапия – 116 пациентов; из них 101 мужчина (87,1%) и 15 женщин (12,9%), средний возраст больных – 57,7+8,3 года.

При первичном КШ 250 пациентам было установлено 723 аортокоронарных шунта, из них 538 (74,4%) аутовенозных и 185 (25,6%) артериальных (левая внутренняя грудная артерия – ЛВГА). Среднее количество шунтов на 1 больного – 2,9. Один аортокоронарный шунт был установлен 20 пациентам (8%), два – 63 больным (25,2%), три – 100 пациентам (40%), четыре – 58 больным (23,2%), пять – 9 (3,6%) пациентам. Полнота реваскуляризации при первичном КШ была достигнута у 225 больных (90%). Зависимость между данным показателем и дальнейшей тактикой лечения пациентов с РС не выявлена (р=0,811).

РС возникал в разные периоды после КШ, от 0,3 до 96 мес (медиана – 21 мес) (рис.).

Динамика количества случаев РС после КШ у больных с разными тактиками лечения отличалась в отдаленном и раннем послеоперационном периоде. Большинство пациентов, которым выполнено повторное хирургическое вмешательство, были госпитализированы в срок до 1 мес, больные, которым проводилась интервенционная и медикаментозная терапия, – в срок до 2-3 и более 4 лет. Клинические данные пациентов, которые были повторно госпитализированы по поводу РС после КШ, представлены в таблице 1.

Результаты повторной шунтографии у больных с РС после операции КШ представлены в таблице 2.

У всех пациентов изучали просвет шунтов по всей длине и исследовали тело шунта, зоны проксимального и дистального анастомозов коронарных шунтов для получения полной информации и оценки функционального состояния исследуемых шунтов. Согласно результатам шунтографии, из 162 нефункционирующих коронарных шунтов 152 не функционировали на уровне тела шунта, 130 – на уровне проксимальных анастомозов шунтов и 147 – в зоне дистального анастомоза с коронарным сосудом (р<0,001).

С помощью ангиографии исследовали наличие стенозов в основном стволе (LM) левой коронарной артерии (ЛКА), передней межжелудочковой (нисходящей) артерии (LAD), диагональной артерии (DIA), огибающей ветви (LCX) и ветви тупого края (ONCX) ЛКА, правой коронарной артерии (RCA).

Сравнение особенностей результатов ангиографической характеристики пациентов с РС, которым в дальнейшем было проведено лечение, не показало существенных различий (табл. 3).

На нативных коронарных сосудах большинство целевых объектов реваскуляризации (TLR) (n=297) локализировались в бассейне LAD – 96 (32,3%), LCX – 69 (23,2%) и RCA – 58 (19,6%). В зоне кровоснабжения DIA и ONCX выполнено 15 (5,0%) и 16 (5,4%) интервенций соответственно, на LM – 43 (14,5%). Анализ TLR на коронарных шунтах (n=45) показал, что большинство ЧКВ проведены на графтах аорта-RCA (AO-RCA) – 17 (37,8%) и AО-LCX – 10 (22,2%), в бассейне шунтов ЛВГА-LAD – 6 (13,4%), АО-LAD – 5 (11,1%) вмешательств, AO-DIA и AO-ONCX – 5 (11,1%) и 2 (4,4%) интервенции. Указанное распределение TLR как на нативном русле, так и на коронарных шунтах может свидетельствовать о более частой локализации атеросклеротических поражений в бассейнах RCA и LCX и стимулирует дальнейшее изучение хирургических аспектов на указанных сосудах с целью улучшения отдаленных результатов КШ.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью пакета IBM SPSS Statistics 21.0. Для определения достоверности изменений и межгрупповых различий использован критерий Фишера, статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты и их обсуждение

Состояние пациентов с РС после КШ в разных исследуемых группах не отличалось.

По результатам сравнительной характеристики результатов лечения (табл. 4) на госпитальном этапе не наблюдалось летальных исходов. У 5 (4,1%) больных в группе ЧКВ и 4 (3,4%) пациентов, которым проводилось медикаментозное лечение, наблюдалось развитие инфаркта миокарда (ИМ) без зубца Q. В группе повторного КШ у 1 (9,1%) пациента развилось острое нарушение мозгового кровоснабжения (ОНМК), аналогичных осложнений в группе ЧКВ не отмечено. Сохранение симптомов стенокардии в раннем послеоперационном периоде достоверно не отличалось в группах сравнения (по одному пациенту в каждой из групп). Часть пациентов с РС повторно обратились в клинику и нуждались в дальнейшем лечении (табл. 4).

Несмотря на постоянное совершенствование технологий хирургических вмешательств у больных с ИБС, часть пациентов в ближайшие годы и значительное количество больных в отдаленном послеоперационном периоде нуждаются в повторном лечении. У большинства пациентов сохраняется достигнутый эффект лечения, необходимость повторной реваскуляризации миокарда в течение первого года составила 18,2% в группе повторного КШ, 23,5% – после ЧКВ и 12,1% – после оптимизированного медикаментозного лечения. Учитывая эти данные, можно сделать вывод, что ни один из исследуемых методов не гарантирует полного избавления от симптомов РС и прогрессирования ИБС.

По результатам нашего исследования, возникновение большинства случаев РС после КШ приходилось на срок более 4 лет, а также 2-3 года после первичного хирургического лечения – медиана срока наблюдения составила 21 мес. Из всех обследованных нами пациентов у 68,2% РС возник именно в данный срок. Это указывает на необходимость изучения причин РС. Наряду с тенденцией к увеличению количества интервенционных вмешательств растет и доля пациентов, направленных на хирургическое лечение РС. Благодаря оптимизации технологического и медикаментозного обеспечения операций и раннего послеоперационного периода, ранней активизации и реабилитации пациентов после ЧКВ и повторного КШ удалось достичь минимизации госпитальной летальности, частоты осложнений и максимально длительного эффекта реваскуляризации у больных с ИБС и РС после КШ. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности хирургического, эндоваскулярного и оптимизированного медикаментозного методов лечения пациентов с ИБС и РС.

Больные с РС после КШ и многососудистым поражением коронарного русла являются наиболее сложной категорией для инвазивного лечения и могут быть подвергнуты с одинаковой вероятностью достижения успеха как повторному хирургическому, так и интервенционному лечению. Последний метод является более целесообразным у лиц молодого возраста с локальным поражением, у которых при прогрессировании атеросклероза в течение жизни велика вероятность проведения дополнительных процедур реваскуляризации. Повторное хирургическое вмешательство представляет гораздо больший риск по сравнению с первичным, в то время как эндоваскулярное лечение сохраняет возможность применения в дальнейшем с равной долей успеха как хирургического, так и интервенционного лечения.

Выводы

1. Современные методы лечения РС после КШ обеспечивают стойкий клинический эффект при относительно невысокой вероятности возникновения острых коронарных осложнений.

2. В ближайшем периоде симптомы стенокардии отсутствуют у 99% пациентов после ЧКВ, у 91% – после операции повторного КШ и у 97% – при оптимизированном медикаментозном лечении.

3. Необходимость повторной реваскуляризации миокарда в течение первого года по результатам лечения больных с РС после КШ составляет 18,1% в группе повторного КШ, 23,5% – при эндоваскулярном лечении и 12,1% – после медикаментозной терапии.

4. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности хирургического, интервенционного и медикаментозного методов лечения пациентов с ИБС и РС после КШ при правильном тактическом подходе и учете локального опыта высокоспециализированного медицинского центра.

Литература

1. Бокерия Л.А. Стентирование как метод лечения больных при возврате стенокардии после операции коронарного шунтирования / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, Ю.И. Бузиашвили // Руководство по рентгенэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008. – С. 623-636.
2. Урсуленко В.И. Тактические и технические аспекты шунтирования коронарных артерий на работающем сердце у проблемных больных ИБС с дефицитом венозных и артериальных трансплантатов / В.И. Урсуленко, А.В. Руденко, В.В. Гутовский // Серце і судини. – 2008. – № 3. – С. 39-51.
3. Панічкін Ю.В. Патофізіологічні основи розвитку рецидиву стенокардії після коронарного шунтування / Ю.В. Панічкін, Д.О. Кузьменко, О.В. Левчишина // Серце і судини. – 2010. – № 4. – С. 96-101.
4. Интервенционная кардиология: коронарная ангиография и стентирование / А.П.Савченко, О.В. Чернявская, Б.А. Руденко, П.А. Болотов. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. – 448 с.
5. Kieser T. Bilateral internal mammary artery grafting in CABG surgery: an extra 20 minutes for an extra 20 years… / Teresa M. Kieser // Eurointerventional. – 2013. – № 8. – Р. 899-901.