2014 год в кардиологии и ревматологии

По уже сложившейся традиции в конце каждого года мы подводим итоги, обсуждая новые данные доказательной медицины, их значение для клинической практики, а также новые ступени в развитии украинской кардиологии, ревматологии и кардиохирургии.

Президент Ассоциации ревматологов Украины, директор ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Коваленко:

Какую роль сыграл ушедший год в развитии мировой кардиологии и какие тенденции наблюдаются сегодня в этой области медицины?
– 2014 год хотя и не ассоциируется с громкими открытиями, однако внес определенный вклад в будущее широкое применение альтернативных методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний, включая клеточные и генные технологии, использование лазерных и миниинвазивных методик, нанотехнологий, комплексных и гибридных методов терапии, инновационных технологий защиты миокарда при кардиохирургических операциях. В ушедшем году расширялось внедрение в практику инновационных визуализирующих методик с использованием компьютерных технологий, которые позволяют наблюдать объемную картину пространственного расположения объектов в режимах «замораживания» и реального времени в любом ракурсе. Благодаря использованию таких технологий возрастает точность оценки поражений сердца и кровеносных сосудов пренатальной диагностики патологии сердца, что, в свою очередь, облегчает последующее планирование и проведение интервенционных и кардиохирургических вмешательств, которые также постоянно совершенствуются.
В то же время использование инновационных технологий – как диагностических, так и лечебных – означает серьезную финансовую нагрузку на пациентов и системы здравоохранения даже в высокоразвитых странах, поэтому еще одной тенденцией сегодняшнего дня является тщательная оценка целесообразности их применения в каждом конкретном случае с учетом индивидуальных особенностей пациента. Кроме того, большое внимание во всем мире уделяется медико-социальным программам, которые направлены на обеспечение пациентов необходимым дорогостоящим лечением.
Совершенствование фармакотерапевтических технологий сегодня осуществляется строго на основании данных доказательной медицины, однако и ученые, и практические врачи осознают необходимость использования персонифицированного подхода к лечению сердечно-сосудистых заболеваний в реальной практике с учетом наличия коморбидных состояний. Акценты на сердечно-сосудистой профилактике и своевременной модификации факторов риска дополняют общую картину современных тенденций в кардиологии.

Какие задачи ставятся сегодня перед ревматологией?
– Ревматология сегодня по-прежнему сохраняет высокую медико-социальную значимость. Ревматические заболевания, которые характеризуются высокой инвалидностью и существенно снижают качество жизни, возникают часто в детском, подростковом и молодом трудоспособном возрасте. Поэтому одна из основных задач на современном этапе – сохранение трудового потенциала пациентов с ревматическими заболеваниями и повышение качества их жизни. Современные стратегии направлены на раннее выявление и лечение ревматических заболеваний, поэтому появились такие международные инициативы, как Treat to Target, Fit for Work, которые, с одной стороны, направлены на достижение целей в лечении, а с другой – на сохранение работоспособности больных.
В центре внимания находятся и вопросы взаимодействия различных структур здравоохранения – первичного звена и специализированных служб, поскольку проблема задержки пациентов с ревматическими заболеваниями на уровне первичного звена актуальна во многих странах с многозвеньевой системой здравоохранения. В результате упускается время, когда своевременно начатое лечение могло бы обеспечить замедление прогрессирования ревматического заболевания, т.е. к ревматологам пациенты часто поступают тогда, когда заболевание находится в запущенной стадии, что ухудшает результаты последующего лечения, качество жизни, функциональные возможности и прогноз.
Для таких больных сегодня необходимо обеспечивать «зеленый коридор», т.е. направлять к узким специалистам в течение максимально короткого времени – до нескольких дней. Такой подход уже успешно используется в некоторых странах, и это следует учитывать при реформировании украинской системы здравоохранения. Мы должны внимательно изучать опыт тех стран, которые являются нашими ближайшими западными соседями, и те подходы, которые помогут оптимизировать распределение потоков пациентов, это позволит уменьшить количество возможных ошибок в процессе реформирования отечественного здравоохранения.
Что касается актуальных направлений в медикаментозной терапии ревматических заболеваний, то одним из наиболее перспективных сегодня является биологическая терапия, которая постепенно входит и в нашу клиническую практику. Кроме того, в настоящее время наблюдается ренессанс в использовании кортикостероидов, которым ранее уделяли меньше внимания. Пересмотрены показания к назначению этих препаратов, что отражено, в частности, в последних рекомендациях Американской коллегии ревматологов.

Какие новые направления в работе ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» Вы хотели бы отметить?
– На протяжении 2014 года в нашем институте была проведена большая работа по усовершенствованию диагностики и лечения целого ряда патологий, в том числе редко встречающихся, которые характеризуются тяжелым и атипичным течением и неблагоприятным прогнозом. На мой взгляд, в настоящее время ведущие научно-исследовательские институты и клиники Украины должны уделять особенное внимание таким заболеваниям, поскольку врачи в регионах не имеют достаточного опыта для их лечения. На базе ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины созданы и находятся в процессе формирования центры по диагностике и лечению отдельных видов кардиопатий, нарушений ритма сердца, семейных дислипидемий, первичных легочных гипертензий. Создание таких центров соответствует задачам, которые сегодня стоят перед украинской системой здравоохранения, и означает возможность накопления опыта диагностики и специализированного лечения редких заболеваний, формирования регистров, организации постоянного наблюдения за пациентами.

О наиболее важных данных доказательной медицины в области лечения острого коронарного синдрома (ОКС), полученных на протяжении 2014 года, рассказал член-корреспондент НАМН Украины, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско», доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко.
– В целом 2014 год не принес явных прорывов в области лечения ОКС, но вместе с тем проводились исследования, в которых изучался ряд принципиально важных вопросов, касающихся проведения гиполипидемической и антитромбоцитарной терапии при этом заболевании. Результаты этих исследований были доложены на конгрессах Американской ассоциации сердца (АНА), Американской коллегии кардиологов (АСС) и Европейского общества кардиологов (ESC). В ноябре на конгрессе АНА в г. Чикаго были озвучены результаты исследования IMPROVE-IT, которое длилось 7 лет. Было показано, что при эффективном лечении статинами в ранние сроки после острого коронарного синдрома (ОКС) и достижении значений холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) 1,3-3,3 ммоль/л в первые 10 дней заболевания дополнительное назначение эзетимиба в дозе 10 мг в течение последующих 5-7 лет обеспечивает снижение уровня ХС ЛПНП более чем на 16%, и этот эффект сохранялся на протяжении всего периода наблюдения. Снижение уровня ХС ЛПНП трансформировалось в уменьшение риска сердечно-сосудистых событий через несколько лет. Однако незначительное (около 10%) уменьшение риска этих осложнений на фоне выраженного снижения гиполипидемического эффекта стало неожиданностью для клиницистов и поводом для дискуссии о целесообразности дополнительного снижения уровня ХС ЛПНП.
Тем не менее принципиально важным является то, что до сих пор снижение уровня ХС ЛПНП у пациентов с ОКС ассоциировалось с улучшением прогноза только при использовании статинов, при этом особая роль отводилась их дополнительному плейотропному действию.
С практической точки зрения результаты исследования IMPROVE-ІТ означают новые возможности в лечении больных после перенесенного ОКС. Во-первых, важно, что «реабилитирован» эзетимиб, который можно применять у пациентов с высоким риском развития миопатий на фоне приема статинов (таких больных приблизительно 10-15%). Кроме того, назначение эзетимиба в схеме комбинированной терапии позволяет снизить дозы статинов у пациентов с желчнокаменной болезнью, застойными явлениями в печени, хроническими гепатитами. В нашем отделе на протяжении последних 5 лет проведена работа, в которой показано, что комбинация аторвастатина в дозе 40 мг и эзетимиба в дозе 10 мг по своему влиянию на уровень липидов крови, функцию эндотелия сосудов, маркеры иммуновоспалительного ответа эквивалентна 80 мг аторвастатина.
Помимо всего прочего, открываются и возможности комбинации статина с другими гиполипидемическими средствами, например с фенофибратом. Фенофибрат одобрен рядом солидных международных сообществ для комбинированной терапии со статинами при некоторых состояниях, в том числе у больных с атеросклерозом и сахарным диабетом 2 типа. В ряде случаев назначение комбинации статинов с фенофибратом может быть оправданным и у пациентов после ОКС, например при сочетании гиперхолестеринемии с триглицеридемией, наличие которой существенно повышает сердечно-сосудистый (СС) риск. Актуальность этой проблемы подчеркивает тот факт, что в настоящее время проводятся 2 крупных международных исследования по коррекции гипертриглицеридемии у пациентов с ишемической болезнью сердца с целью снижения риска осложнений этого заболевания.
Таким образом, результаты исследования IMPROVE-ІТ, включившего около 18 тыс. пациентов во всем мире, обосновывают более активное снижение уровня  ХС ЛПНП у больных, перенесших ОКС, путем добавления к статинам других гиполипидемических средств, которые доступны нам уже сегодня.
Большие перспективы в области гиполипидемической терапии у пациентов высокого и очень высокого риска открывают первые результаты исследований с использованием гиполипидемических препаратов нового поколения – мощных биологических агентов, механизм действия которых заключается в блокировании белка PCSK9 (фермента, разрушающего рецепторы к ХС ЛПНП на поверхности клеток печени). В настоящее время несколько компаний испытывают такие препараты в рандомизированных клинических исследованиях, и мы участвуем в одной из международных программ, в которую включены пациенты после ОКС, получающие терапию высокими дозами статина (аторвастатина или розувастатина). Первые результаты исследований у пациентов высокого СС-риска, которые были доложены в этом году на конгрессах АНА, АСС и ESC, свидетельствуют о хорошем профиле безопасности данной группы препаратов. Кроме того, при их применении наблюдалась тенденция к снижению частоты клинических событий по сравнению с высокодозовой терапией статинами, на фоне которой удалось достичь целевых значений ХС ЛПНП. Это можно считать большим прогрессом в лечении пациентов высокого риска, поскольку обеспечивается дополнительное снижение риска будущих осложнений примерно на 10%. Очевидно, что на сегодня остается еще немало нереализованных возможностей для уменьшения общего СС-риска у пациентов с ОКС.
Не менее интересные результаты получены в области двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) у пациентов после перенесенного ОКС и/или стентирования коронарных артерий (в Украине для этих целей зарегистрированы клопидогрель и тикагрелор). Теоретически ДАТ необходимо назначать таким больным как можно раньше, то есть на этапе скорой помощи. Однако во многих исследованиях, проводившихся ранее, ДАТ назначали перед стентированием в стационаре. В настоящее время опубликованы данные исследования ATLANTIC, которое было организовано с целью установить оптимальное время начала антитромбоцитарной терапии и получить ответ на вопрос о том, может ли назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) и тикагрелора на догоспитальном этапе (преимущественно во время транспортировки в машине скорой помощи) повлиять на исходы у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), которым показано выполнение первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). В этом исследовании применение АСК и тикагрелора не имело преимуществ в отношении частоты развития осложнений в первые 30 дней заболевания, однако частота тромбоза стентов снизилась в 6 раз, что свидетельствует о реализации антитромбоцитарного потенциала ДАТ у этих пациентов в ранние сроки заболевания.
Несколько исследований, результаты которых обнародованы в уходящем году, были посвящены вопросу продолжительности ДАТ после установки стентов. Наиболее крупным было исследование DAPT, в котором сравнивали эффекты ДАТ, назначаемой в течение 12 и 30 мес после стентирования. Как свидетельствуют полученные результаты, пролонгированная ДАТ имеет преимущества перед стандартным подходом к лечению в виде 29% снижения риска клинических событий. Результаты этой программы, в которой использовались тиенопиридины, служат прелюдией к завершающемуся в следующем году исследованию PEGASUS. В данном исследовании проверяется гипотеза о целесообразности длительного применения ДАТ с использованием тикагрелора – препарата новой генерации антитромбоцитарных средств.
В 2014 году на международных конгрессах было представлено также большое количество данных экспериментальных исследований, в которых изучались механизмы защиты миокарда при использовании ишемического прекондиционирования сердца путем ишемии-реперфузии отдаленных органов (конечности). Установлено, что ишемизированный орган выделяет микроРНК, регулирующие экспрессию большого количества генов, кодирующих структуру белка. Идеология ишемического прекондиционирования сердца сегодня приобретает все большее значение, а мечта об эффективной защите миокарда постепенно трансформируется в реальность.

Таким образом, 2014 год позволил накопить большое количество важных данных и подготовить трансляцию информации из области экспериментальных исследований в клинические, а это, в свою очередь, обусловит дальнейший прогресс.

Подготовила Наталья Очеретяная