Тикозные расстройства: диагностика и терапия

И.А. Марценковский

Тикозные расстройства могут проявляться как в виде единичных, едва заметных подергиваний глазных век, так и приводить к тяжелой социальной дезадаптации в случае стигматизирующих сокращений нескольких групп мышц и вокализаций. Лица с тикозными расстройствами, а также члены их семей могут испытывать существенный дискомфорт из-за симптомов расстройства, нередко становятся объектами насмешек, издевательств, неадекватной реакции со стороны других людей, родителей, что может привести к дисфункциональным отношениям в системе родитель-ребенок. Проявления тикозного расстройства могут стать существенной проблемой для детей в социальных ситуациях, например, когда голосовые тики проявляются в кинотеатре или во время занятий в школе. С другой стороны, некоторые из лиц, страдающих тикозным расстройством, успешно используют собственные стратегии контроля над тикозными проявлениями, живут и справляются с ними, не прибегая к лекарственной терапии.

К.В. Дубовик

Для типологизации расстройства используются диагностические критерии МКБ‑10 (Международной классификации болезней – ​ВОЗ, 1996) и DSM‑5. Классифицируются расстройства обычно в соответствии с критериями руководства по диагностике и статистике психиатрических расстройств (Американская психиатрическая ассоциация, 2015). В DSM‑5 тикозные расстройства классифицируются как разновидность двигательных расстройств в разделе расстройств нейроразвития. В МКБ‑10 тикозные расстройства отнесены к рубрике поведенческих и эмоциональных расстройств, обычно начинающихся в детском и подростковом возрасте.
В таблице 1 представлена классификация тикозных нарушений.
Тикозные расстройства, транзиторные или хронические, оцениваются в зависимости от продолжительности симптомов: в случае транзиторного тикозного расстройства симптомы длятся менее 12 месяцев, в основном встречаются у детей школьного возраста и, как правило, не требуют специального лечения.
Диагноз синдрома Жиля де ла Туретта (или просто расстройства Туретта) может быть выставлен в тех случаях, когда несколько моторных тиков и по меньшей мере один вокальный тик присутствуют одновременно или присутствовали в прошлом. Моторные и вокальные тики не обязательно проявляются в одно и то же время, но должны отмечаться почти каждый день в течение по крайней мере одного года для постановки данного диагноза. Манифестирует расстройство Туретта, как правило, в возрасте до 18 лет; редко встречается первично в зрелом возрасте.

Эпидемиология
Согласно статистике от 4 до 12% всех детей страдают от тикозного расстройства в течение некоторого периода времени на протяжении жизни. Примерно 3-4% больных страдают хроническим тикозным расстройством и около 1% – ​расстройством Туретта (Rothenberger et al., 2007). У детей и подростков тикозные расстройства встречаются в 10 раз чаще, чем у взрослых (Kerbeshian и Burd, 1992). Это позволяет говорить о высокой частоте спонтанных ремиссий у более молодых пациентов. Мальчики страдают тикозными расстройствами в 3-4 раза чаще, чем девочки (Freeman, 2007). Существует семейная (наследственная) предрасположенность (O’Rourke et al., 2011).

Культуральные особенности
Распространенность расстройства Туретта в мире составляет около 1% (Robertson et al., 2009). Тем не менее показатели заболеваемости в ряде стран значительно ниже. Существующие различия частично отражают использование различных классификационных систем, расовые генетические и культуральные различия в обращаемости за медицинской помощью (Robertson, 2008). Китай, например, имеет более низкие показатели распространенности, что предположительно связанно с использованием национальной классификационной системы. Частота встречаемости тикозных расстройств также ниже среди афроамериканцев в США. Тикозные расстройства крайне редко диагностируются в Африке, к югу от Сахары. В противоположность приведенным данным об эпидемиологических различиях межкультуральный обзор Staley и соавт. (1997) демонстрирует, что демография, история семьи, клинические особенности, сопутствующие заболевания и результаты лечения были в основном одинаковыми в разных культурах.

Возраст манифестации тикозных расстройств и дальнейшее течение
Тики обычно появляются в возрасте от 2 до 15 лет. Однако пик манифестации приходится на возраст от 6 до 8 лет. Как правило, первыми симптомами являются простые двигательные тики лица, например моргание или гримасничанье. Со временем они распространяются на плечи, конечности и туловище. Вокальные тики обычно появляются спустя 2-4 года после моторных тиков (Leckman et al., 1998).
В большинстве случаев тикозная симптоматика характеризуется значительным полиморфизмом в части локализации, вовлечения групп мышц, генерализации, интенсивности и частоты. Родители детей могут испытывать сложности при описании клинических проявлений тикозных расстройств, оценке клинической динамики. Колебания частоты тикозных проявлений обычно отмечаются через неравные промежутки времени, примерно каждые 6-12 нед, нередко без какой-либо видимой причины (Roessner et al., 2004). Данные колебания являются одной из основных отличительных черт при дифференциальной диагностике синдрома Туретта и аномальных движений, которые встречаются при других заболеваниях, таких как дистония или хорея, которые обычно не изменяются или имеют менее акцентированные колебания.
Колебания частоты тикозных проявлений нужно учитывать при оценке эффективности лечения при синдроме Туретта (рис. 1). В период времени после вмешательства 1 наблюдается самопроизвольное спонтанное снижение частоты и тяжести тиков, вследствие чего родители будут отмечать улучшение вне зависимости от того, насколько на самом деле эффективным было вмешательство, а также отметят улучшение, даже если назначения незначительно усилят или не будут иметь влияния на тики. Терапевтическое вмешательство, начало которого приходится на период времени 2, может сопровождаться увеличением тиков независимо от вмешательства, направленного на уменьшение тиков. В любом случае эффект терапевтического вмешательства должен ослабить естественную амплитуду тиков. Оценку эффективности лечения детей с расстройством Туретта можно проводить только после длительного периода наблюдения (Roessner et al., 2011).

Усиление тикозной симптоматики вне зависимости от эффективности лечения обычно происходит в подростковом возрасте. В зрелом возрасте нередко наблюдается ремиссия тикозных проявлений (Sandor et al., 1990). В результате у детей и подростков расстройство встречается в 10 раз чаще, чем у взрослых.
С возрастом пациенты, страдающие тикозными расстройствами, более эффективно контролируют тики и часто в состоянии подавлять их в течение нескольких минут или нескольких часов.
Тем не менее после периода подавления пациенты часто испытывают обсессивную потребность демонстрировать тикозные проявления с повышенной интенсивностью (Banaschewski et al., 2003). Некоторые дети способны подавлять свои тики в течение учебного процесса днем, но как только ребенок попадает домой, тики проявляются с большей интенсивностью и у ребенка появляется чувство напряжения, которое возникает вследствие временного подавления обсессивной потребности совершать импульсивные движения.
Тяжесть тикозного расстройства в детском возрасте слабо коррелирует с большей или меньшей злокачественностью протекания тикозного расстройства в зрелом возрасте. К предикторам неблагоприятного течения расстройства можно отнести:
• случаи тиков в семейной истории;
• наличие голосовых или комбинированных тиков;
• коморбидное гиперкинетическое расстройство;
• коморбидное обсессивно-компульсивное расстройство;
• наличие эпизодов импульсивного поведения с агрессией в отношении себя или других.
Спонтанная ремиссия хронических простых или множественных тиков встречается в 50-70% случаев и от 3 до 40% при расстройстве Туретта (Erenberg et al., 1987).

Некоторые особенности этиологии и патогенеза
Несмотря на то что причина первичных тикозных нарушений точно не установлена, считается, что нарушения возникают при взаимодействии генетических, нейробиологических и психологических факторов, а также факторов окружающей среды. Дизрегуляция в кортико-стриато-таламо-кортикальной системе с нарушениями дофаминергической и серотонин­ергической  нейротрансмиссии, как полагают, ответственна за возникновение тиков. Считается, что чрезмерная плотность дофаминовых (D₂, D₄) рецепторов и дофаминовая нейротрансмиссия в базальных ганглиях приводят к дефициту подкоркового торможения и нарушению автоматического управления движениями, которые в последующем клинически выглядят как моторные или вокальные тики (Leckman et al., 1997; Singer, 2011).
Семейная предрасположенность выступает как фактор риска. Отягощенная наследственность встречается в половине случаев (Singer и Walkup, 1991). Анте-, пери- и постнатальные факторы рассматриваются как возможные факторы риска. Обсуждается предиспонирующая роль преждевременных родов, перинатальной гипоксии, низкого веса при рождении, а также чрезмерного потребления никотина и кофеина матерью во время беременности. В редких случаях тики могут развиваться как вторичный симптом при опухолях, отравлениях, инфекциях, травмах головы или сосудистых заболеваниях головного мозга (Burd et al., 1999; Mathews et al., 2006).
При помощи методов нейровизуализации было установлено, что для пациентов с тикозными расстройствами характерен меньший объем базальных ганглиев и мозолистого тела (неоднородность исследуемых образцов усложняет оценку, например, наличие пациентов, в течение многих лет применявших препараты для лечения тикозного расстройства). Кроме того, сложно учитывать значительные колебания метаболизма глюкозы в базальных ганглиях, префронтальной и соматической сенсомоторной коре, островковой и височной долях головного мозга. Было установлено также, что помимо нарушений нейротрансмиссии дофамина нарушения нейротрансмиссии дофамина и норадреналина могут участвовать в патогенезе тикозных расстройств.
Плохое воспитание детей больше не рассматривается в качестве фактора риска для тикозных расстройств. Тем не менее влияние окружающей среды, в первую очередь психологического стресса, несомненно, влияет на степень тяжести тикозного расстройства. Травматический опыт, страхи, эмоциональные травмы и социальное давление, как правило, приводят к усилению тиков.

Клиническая картина тиков
Тики – ​внезапные, резкие, быстрые непроизвольные движения, вовлекающие различные группы мышц, с или без вокализаций. Тики, как правило, являются кратковременными, повторяющимися серийными движениями. Они могут быть классифицированы в зависимости от степени сложности как простые и сложные, а в зависимости от модальности – ​как двигательные и вокальные (Rothenberger et al., 2007).
Моторные тики варьируются от простых, резких движений, таких как моргание, сморщивание, подергивание плечами, до сложных поведенческих паттернов, например приседания или подпрыгивания. В отдельных случаях сложные моторные тики могут представлять собой непристойные жесты (копропраксию), например, в виде импульсивного стягивания штанов, или носить характер аутоагрессивных компульсий с самоповреждениями (например, удары кулаком по голове, самоукусы). В некоторых случаях тикозные движения обсессивно повторяют или имитируют движения других людей (эхопраксия) (табл. 2).

Вокальные или звуковые тики – ​непроизвольное произношение звуков, шумов, слов или предложений. Простые вокальные тики проявляются в виде покашливания, «прочистки горла», хрипов, скрипа или громких криков. Более сложные вокальные тики включают непроизвольные вокализации в виде слогов, слов или предложений. Редко менее чем у 20% лиц, страдающих расстройством Туретта (Rothenberger et al., 2007), отмечается копролалия (произнесение нецензурных или агрессивных слов или предложений). В других случаях больные чувствуют себя вынужденными повторять ранее произнесенные ими слова (палилалия) и/или повторять слова, которые ранее говорил кто-то другой (эхолалия).
В возрасте 10 или 11 лет у детей начинают формироваться предупреждающие ощущения. Это может быть любой вид ощущения: как правило, ощущения щекотки, зуда или покалывания в области мышечных групп, вовлеченных в тикозные движения, информирующие о скором возникновении тика (Steinberg и соавт., 2010).

Особенности постановки диагноза тикозного расстройства
Для постановки диагноза должна быть со­брана подробная история болезни на­чиная с рождения. Кроме того, могут использоваться стандартизированные опросники. Так, опросник детского поведения (Achenbach, 1991) используют для получения информации о возможных сопутствующих расстройствах. Анкета сильных сторон и трудностей (Goodman, 1997) также может быть рекомендована для этой цели. Специфические опросники или полуструктурированные интервью для скрининга собственно тикозной симптоматики, такие как Общая Ельская шкала оценки тикозных проявлений (Yale Global Tic Severity Scale, YGTSS) (Leckman et al., 1989) и шкала оценки тяжести синдрома Туретта (Tourette’s Syndrome Severity Scale, TSSS) (Walkup et al., 1992), не обязательны для постановки диагноза, но рекомендованы для оценки клинических особенностей и тяжести расстройства. Родительская оценка или самооценка может быть проведена при помощи пересмотренного Ельского списка симптомов для синдрома Туретта (Tourette’s syndrome Symptom List Revised, TSSL-R) (Leckman et al.,1989).
Следует проводить тщательное физическое и неврологическое обследование, включая электроэнцефалограмму (ЭЭГ). Основной целью является исключение других возможных заболеваний, которые способны вызвать подобные симптомы. Магнитно-резонансная томография (МРТ) не используется, если нет оснований для диагностики органического поражения головного мозга. Электрокардиографическое исследование (ЭКГ), оценка функционирования щитовидной железы или другие процедуры (например, метаболические тесты) не проводятся при отсутствии патологических результатов.
Оценка интеллекта не осуществляется, если нет других данных, свидетельствующих о проблемах в данной сфере. Заполнение анкет дает хорошую возможность наблюдать за пациентом в сложных ситуациях, даже если больные находятся в ремиссии в течение определенного периода времени.

Дифференциальная диагностика и сопутствующие заболевания
Определенные обстоятельства могут вызывать изменения тикозной симптоматики. Эмоциональные состояния, такие как страх, радость или напряженность, часто приводят к увеличению тиков. Их уменьшение можно наблюдать при смене занятий, требующих высокой концентрации внимания, уменьшении потребления каннабиса или алкоголя. Тики редко мешают целенаправленным движениям, например таким, как езда на велосипеде. Возможно появление тиков во время любой из стадий сна, хотя с меньшей частотой, интенсивностью и сложностью проявлений. Вышеуказанные характеристики позволяют дифференцировать тики с большинством других двигательных расстройств (табл. 3).

Около 65% детей и подростков с хроническими двигательными или вокальными тикозными расстройствами имеют сопутствующие расстройства (табл. 4). Приблизительно 90% пациентов с тикозным расстройством имеют одно или несколько психических расстройств (Freeman, 2007). Вероятность наличия сопутствующих расстройств возрастает с усилением тяжести тиков, ранним началом и отягощенным семейным анамнезом.

Терапия тикозных расстройств
Психообразование
Психообразование с участием пациента, а также лиц, выполняющих уход за больным, следует проводить в начале лечения. Кроме того, необходимо обсудить варианты лечения и возможные причинные факторы. Также полезно участие в группах самопомощи. Лечение обычно происходит амбулаторно; стационарное лечение необходимо в тяжелых случаях, требующих более обширного обследования или при наличии серьезных коморбидных расстройств. На рисунке 2 представлены возможные варианты терапевтических решений (Roessner et al., 2011).
Психообразование предполагает предоставление подробной информации группе первичной поддержки ребенка, учителям, воспитателям в отношении расстройства, его клинических проявлений, течения, прогноза, необходимости обследований и вариантов лечения. Информация, которая является полезной для учителей, включает в себя рекомендации, позволяющие учитывать особые образовательные потребности ребенка, сведения о том, сможет ли он сдавать экзамены самостоятельно, необходимо ли ему предоставить возможность покидать класс в течение коротких периодов, чтобы справиться с тиками. При легких вариантах тикозного расстройства медикаментозное лечение не рекомендуется, необходимо мониторировать рецидивы, ремиссии и коморбидные психические расстройства, при этом психообразование родителей и учителей является единственной формой помощи, в которой нуждается ребенок (Wanderer et al., 2012).

Психотерапия
Когнитивно-поведенческая терапия – ​наиболее эффективный способ психотерапевтического вмешательства. Интервенции должны осуществляться квалифицированными специалистами, хорошо разбирающимися в особенностях расстройства (Verdellen et al., 2011). Было доказано, что обучение изменениям привычек эффективно для мотивированных и заинтересованных пациентов. Обучение должно включать в себя набор методов, предназначенных помочь пациентам научиться предвидеть тикозные пароксизмы, ингибировать их возникновение волевыми усилиями. Эти методы включают в себя обучение методам релаксации, управления на случай непредвиденных обстоятельств и обобщения обучения. Для повышения осведомленности пациента о наблюдающихся у него тиках используют такие методы, как: 1) обучение пациентов подробно описывать каждый тик и его топографию; 2) обучение пациентов самостоятельно искать взаимосвязь между факторами, связанными с появлениями тиков; 3) отработка процедур раннего предупреждения (пациенты учатся выявлять ранние признаки тиков, такие как ощущения или мысли, и влиять на них); 4) осознание ситуации и обучение изменению привычек (пациенты учатся описывать людей, места или ситуации, при которых тики проявляются чаще, учатся целенаправленно инициировать тики от одной до трех минут или до исчезновения желания выполнить тик).
Воздействие изменения привычек основано на ассоциации предостережения желания произвести вокальный или двигательный тик, что приводит к облегчению ощущения позыва. Целью терапии является разрыв связи между желанием и самим тиком, который в соответствии с теорией усиливается с течением времени. Заставляя пациента изменять привычки в течение более длительного периода (экспозиции), их учат сопротивляться тикозным проявлениям (профилактика ответа), терпеть желания без того, чтобы производить тики (привыкание). Пациентам рекомендуется самостоятельно мониторировать симптомы путем записи ситуаций, в которых происходили тики, периодов времени, чтобы установить, где и когда тики появляются чаще.
Массированное подавление аутосенсебилизации – практика, которая включает в себя преднамеренные и неоднократные действия, направленные на быстрое подавление тиков в течение определенного периода с короткими промежутками. Эффективность такого вмешательства кратковременная, тем не менее такая терапия позволяет контролировать тики в отдельных ситуациях (например, поход в кино).
Обучение релаксационным методикам направлено на помощь по уменьшению тиков, так как тики часто интенсивно увеличиваются при стрессе и тревоге. Релаксация также позволяет уменьшить тревогу, вызванную усилением тикозной симптоматики и фрустрацией, связанной с неуспешными попытками контролировать тики в общественных местах. Релаксационный тренинг включает в себя прогрессивную мышечную релаксацию, образность, аутогенные тренировки или глубокое дыхание. Данный подход применяется в качестве одной из частей мультимодального плана лечения. Peterson и Azrin (1992) обнаружили, что при обучении релаксационным методикам частоту тиков удается сократить на 32%; после обучения изменениям привычек – ​на 55%; после обучения методам самоконтроля – ​на 44%.
Управление случаями в рамках мультимодальной программы направлено на положительное подкрепление периодов без тиков (например, с помощью жетонов, похвалы или демонстрации привязанности) и последующего игнорирования тиков. Соответственно, это должно привести к улучшению поведения (в данном случае – ​уменьшению частоты возникновения тиков). Так как этот способ обычно включен в многокомпонентные терапевтические стратегии, трудно оценить его эффективность в отдельности.
Иногда наличие тикозного расстройства у ребенка может привести к значительным проблемам у других членов семьи. В таких случаях специалисты рекомендуют семейную психотерапию.

Медикаментозное лечение
Существуют хорошие эмпирические данные, подтверждающие эффективность использования различных лекарственных средств для лечения синдрома Туретта. Тем не менее для терапии тикозных расстройств часто назначают препараты, не опирающиеся на принципы научной доказательности. Нацио­нальными рекомендациями не всегда учитываются современные лекарственные средства, опирающиеся на контролируемые исследования последнего десятилетия. Например, в Германии одобрен только один препарат для лечения тиков – ​галоперидол, который в соответствии с современными международными протоколами относится к препаратам третьей линии выбора.
Медикаментозное лечение тиков рекомендуется, если непроизвольные движения сопровождаются значительным соматическим (мышечной болью, серьезными функциональными сложностями, физическими травмами) или социальным (стигматизацией, изоляцией или буллингом в учебном заведении, эмоциональными проблемами) дискомфортом (Roessner et al., 2011). Терапевтическая стратегия заключается в том, чтобы добиться оптимального баланса между максимальным контролем над тиками и минимальными побочными эффектами. Не следует ожидать, что тики исчезнут полностью. При применении лекарственных препаратов в лучшем случае будет достигнуто ослабление симптомов.
Перед началом медикаментозного лечения для мониторинга его безопасности следует проводить следующие исследования: анализы крови (в том числе определение показателей функции печени, уровня пролактина), ЭКГ, ЭЭГ, а также физикальное и неврологическое обследования. Необходимо убедиться в отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы (отсутствие удлинения интервала QT, других потенциальных противопоказаний для применения лекарственных средств).
При наличии коморбидных расстройств важно оценить, какое расстройство влияет на социальное функционирование ребенка в наибольшей степени и нуждается в первоочередном лечении. Например, лечение коморбидного гиперкинетического расстройства может привести к улучшению способности подавлять тики, назначение психостимуляторов в то же время способно усилить тикозную симптоматику.
В целом медикаментозное лечение следует начинать путем медленного наращивания доз, с оценкой эффективности и переносимости приема лекарственного средства через регулярные промежутки времени. После того как была подобрана оптимальная доза, препарат следует принимать регулярно в течение по крайней мере одного года. В последующем в конце подросткового возраста доза лекарственного средства должна постепенно снижаться. При определении необходимости продолжения терапии следует учитывать высокий уровень спонтанной ремиссии.
В таблице 5 представлены лекарственные средства, которые рекомендованы для лечения тикозных расстройств в странах Европейского Союза.

Галоперидол – ​единственный препарат, который официально рекомендован для лечения тикозных расстройств в Европе у детей в возрасте от 3 лет. Галоперидол имеет сильное антидопамин­ергическое действие и способствует редукции тиков примерно в 80% случаев. Однако побочные реакции, такие как экстрапирамидные симптомы, встречаются часто, что не делает галоперидол препаратом выбора первой линии. Терапия галоперидолом и другими нейролептиками, их длительное применение или быстрая отмена могут приводить к дискинезиям, которые трудно отличимы от моторных тиков.
Тиаприд является селективным антагонистом D₂-рецепторов и практически не оказывает антипсихотического действия; имеет хороший профиль побочных эффектов и низкую вероятность появления экстрапирамидных побочных эффектов. Наиболее частыми побочными эффектами терапии тиапридом являются сонливость, умеренная транзиторная гиперпролактинемия и увеличение веса. На сегодняшний день отсутствуют доказательства негативного влияния препарата на когнитивное функционирование. Тиаприд в настоящее время является препаратом первой линии выбора для лечения расстройства Туретта в Украине и Германии. Наряду с тиапридом для лечения тикозных расстройств также возможно применение бензамидов (сульпирида и амисульприда), избирательно блокирующих D₄-рецепторы в гиппокампальных структурах мозга и имеющих хороший баланс эффективности и переносимости.
Рисперидон является атипичным антипсихотиком с низкой аффинностью к D₂ и высокой – ​к 5-HT_2А-рецепторам. Эффективность препарата аналогична галоперидолу, но с меньшим риском развития экстрапирамидных побочных эффектов, особое клиническое значение имеет низкий риск возникновения дискинезий. Препарат может приводить к набору веса (развитию метаболического синдрома) и гиперпролактинемии (в большей степени у подростков, чем у маленьких детей). При применении препарата мальчиками во время полового созревания гиперпролактинемия способна сопровождаться снижением уровня тестостерона. По степени влияния на тикозную симптоматику рисперидон уступает галоперидолу, тиаприду и амисульприду.
Арипипразол применяется у пациентов, у которых не наблюдается терапевтический ответ на лечение другими антипсихотиками. Арипипразол обладает высоким сродством к D₂-рецепторам, но в отличие от других атипичных антипсихотиков он также является частичным агонистом 5НТ_1А-рецепторов и мощным антагонистом 5HT_2A-рецепторов. В отличие от рисперидона препарат слабо влияет на увеличение веса, редко приводит к развитию клинически значимой гиперпролактинемии. Наиболее частыми побочными эффектами при терапии арипипразолом бывают тошнота и седация (Roessner, 2011). Арипипразол эффективен в отношении сложных случаев, хотя отмечается недостаточная доказательная база, опирающаяся на результаты мультицентровых плацебо-контролируемых исследований.
К первой линии терапии тикозных расстройств также относятся альфа-адренергические агонисты (клонидин, гуанфацин). Препараты вызывают редукцию тикозных расстройств, гиперкинетической симптоматики и ассоциированных с ней двигательных нарушений. К числу частых побочных эффектов терапии относятся седация, сонливость, ортостатическая гипотензия, выраженность которых уменьшается при длительном применении лекарственных средств.

Лечение синдрома Туретта коморбидного с другими расстройствами психики и поведения
При наличии коморбидных психических расстройств и синдрома Туретта всегда следует определять, какое из состояний больше влияет на состояние пациента. Лечение одного расстройства часто положительно влияет на другое и может приводить к отказу от дальнейшего специфического лечения.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
При сочетании расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью и тикозного расстройства может стоять вопрос о назначении психостимуляторов, например метилфенидата. Ранее существовало мнение о том, что психостимуляторы способны вызвать или ухудшить течение тикозного расстройства, следовательно, были не рекомендованы к применению. Недавние исследования продемонстрировали, что в большинстве случаев психостимуляторы не приводят к усилению тикозной симптоматики (Pringsheim и Steeves, 2011). Также была доказана эффективность лечения пациентов с легкими и среднетяжелыми формами расстройства Туретта атомоксетином и клонидином (Roessner et al., 2011). Данные препараты вызывают как редукцию гиперактивности, импульсивности и невнимательности, свойственной расстройствам с дефицитом внимания и гиперактивностью, так и тикозной симптоматики. Если вышеупомянутые лекарственные средства не обеспечивают достаточный терапевтический эффект при расстройстве Туретта, рекомендовано их сочетанное применение с антипсихотиками (рисперидоном, арипипразолом, тиапридом, амисульпридом).

Эмоциональные расстройства
При сочетании расстройства Туретта с легкой или умеренной по тяжести депрессией или тревогой рекомендовано применение сульпирида и амисульприда. Сульпирид вызывает редукцию тиков, коморбидных эмоциональных и вегетативных нарушений (Roessner et al., 2011), но, в то же время способен привести к развитию такого побочного эффекта, как галакторея.
Более обоснованным вариантом лечения расстройства Туретта с сопутствующей депрессией или обсессивно-компульсивным расстройством является использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Антипсихотические препараты рекомендованы в сочетании с СИОЗС в случаях наличия умеренных или тяжелых тикозных симптомов.

Альтернативные методы лечения
Не существует никаких доказательств того, что воздействие на мозг электрическим током или электромагнитными полями, анималотерапия, диета, витамины или минеральные добавки, а также гипноз могут быть эффективными при лечении тикозных расстройств, поэтому они не должны рекомендоваться в качестве способа лечения.

Литература
1. Achenbach T. (1991). Manual for the Child Behavior Checklist/4-18 and 1991 Profile. Burlington: University of Vermont, Department of Psychiatry.
2. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington: American Psychiatric Association.
3. Banaschewski T., Woerner W., Rothenberger A. (2003). Premonitory sensory phenomena and suppressibility of tics in Tourette syndrome: developmental aspects in children and adolescents. Developmental Medicine and Child Neurology, 45: 700-703.
4. Burd L., Severud R., Klug M.G. et al (1999). Prenatal and perinatal risk factors for Tourette disorder, Journal of Perinatal Medicine, 27: 295-302.
5. Conelea C.A., Woods D.W., Zinner S.H. et al (in press). The Impact of Tourette syndrome in adults: Results from the Tourette syndrome impact survey. Community Mental Health Journal.
6. Erenberg G., Cruse R.P., Rothner A.D. (1987). The natural history of Tourette syndrome: a follow-up study’, Annals of Neurology, 22: 383-385.
7. Freeman R.D. (2007) Tic disorders and ADHD: answers from a world-wide clinical dataset on Tourette syndrome. European Child & Adolescent Psychiatry, 16 (supp1): 15-23.
8. Goodman R. (1997) The Strengths and Difficulties Questionnaire: a research note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38: 581-586.
9. Kerbeshian J., Burd L. (1992) Epidemiology and comorbidity. The North Dakota prevalence studies of Tourette syndrome and other developmental disorders. Advances in Neurology, 58: 67-74.
10. Leckman J.F., Peterson B.S., Anderson G.M. et al (1997) Pathogenesis of Tourette’s syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38: 119-142.
11. Leckman J.F., Riddle M.A., Hardin M.T. et al (1989) The Yale Global Tic Severity Scale: initial testing of a clinicianrated scale of tic severity. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 28: 566-573.
12. Leckman J.F., Zhang H., Vitale A. et al (1998) Course of tic severity in Tourette syndrome: the first two decades. Pediatrics, 102: 14-19.
13. Mathews C.A., Bimson B., Lowe T.L. et al (2006) Association between maternal smoking and increased symptom severity in Tourette’s syndrome. The American Journal of Psychiatry, 163: 1066-1073.
14. O’Rourke J.A., Scharf J.M., Platko J. et al (2011) The familial association of Tourette’s disorder and ADHD: the impact of OCD symptoms. American Journal of Medical Genetics. Part B, Neuropsychiatric Genetics, 156B: 553-560.
15. Peterson A.L., Azrin N.H. (1992) An evaluation of behavioral treatments for Tourette syndrome. Behaviour Research and Therapy, 30: 167-174.
16. Pringsheim T., Steeves T. (2011) Pharmacological treatment for Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in children with comorbid tic disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews, no 4: CD007990.
17. Robertson M.M. (2008) The prevalence and epidemiology of Gilles de la Tourette syndrome. Part 2: tentative explanations for differing prevalence figures in GTS, including the possible effects of psychopathology, aetiology, cultural differences, and differing phenotypes. Journal of Psychosomatic Research, 65: 473-486.
18. Robertson M.M., Eapen V., Cavanna A.E. (2009) The international prevalence, epidemiology, and clinical phenomenology of Tourette syndrome: a cross-cultural perspective. Journal of Psychosomatic Research, 67: 475-483.
19. Robertson M.M., Stern J.S. (2000) Gilles de la Tourette syndrome: symptomatic treatment based on evidence. European Child & Adolescent Psychiatry, 9 (supp 1): I60-175.
20. Roessner V., Banaschewski T., Rothenberger A. (2004) [Therapy of tic-disorders]. Zeitschrift Fur Kinder- Und Jugendpsychiatrie Und Psychotherapie, 32: 245-263.
21. Roessner V., Plessen K.J., Rothenberger A. et al (2011) European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part II: pharmacological treatment. European Child & Adolescent Psychiatry, 20: 173-196.
22. Roessner V., Wanderer S. (2010) [Tic- Storungen in der Kinderarztpraxis]. PAD Praktische Padiatrie, 16: 179-183.
23. Rothenberger A., Banaschewski T., Roessner V. (2007) [Tic-Storungen. In: Deutsche Gesellschaft fur Kinder- und Jugendpsychiatrie PuP (ed) Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Storungen im Sauglings-, Kindes- und Jugendalter.] Koln: Deutscher Arzteverlag.
24. Rothenberger A., Roessner V., Banaschewski et al. (2007). Co-existence of tic disorders and attentiondeficit/ hyperactivity disorder-recent advances in understanding and treatment’, European Child & Adolescent Psychiatry, 16 (supp 1): 1-4.
25. Sandor P., Musisi S., Moldofsky H. et al (1990). Tourette syndrome: a follow-up study. Journal of Clinical Psychopharmacology, 10: 197-199.
26. Singer H.S. (2011) Tourette syndrome and other tic disorders. In P.J. Vinken, G.W. Bruyn (eds) Handbook of Clinical Neurology, 100: 641-657.
27. Singer H.S., Walkup J.T. (1991) Tourette syndrome and other tic disorders. Diagnosis, pathophysiology, and treatment. Medicine, 70: 15-32.
28. Staley D., Wand R., Shady G. (1997) Tourette disorder: a crosscultural review’, Comprehensive Psychiatry, 38: 6-16.
29. Steinberg T., Shmuel Baruch S., Harush A. et al (2010) Tic disorders and the premonitory urge. Journal of Neural Transmission, 117: 277-284.
30. Verdellen C., van de Griendt J., Hartmann A. (2011). European clinical guidelines for Tourette syndrome and other tic disorders. Part III: behavioural and psychosocial interventions, European Child & Adolescent Psychiatry, 20: 197-207.
31. Walkup J.T., Rosenberg L.A., Brown J. et al (1992) The validity of instruments measuring tic severity in Tourette’s syndrome. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 31: 472-477.
32. Wanderer S., Roessner V., Freeman R. et al (2012) Relationship of obsessive-compulsive disorder to age-related comorbidity in children and adolescents with Tourette syndrome. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 33: 124-133.
33. World Health Organisation (1996). Multiaxial Classification of Child and Adolescent Psychiatric Disorders: The ICD‑10 Classification of Mental and Behavioural Disorders in Children and Adolescents. Cambridge: Cambridge University Press.