Общесоматическая патология и депрессия: где пролегает диагностическая грань?

Трудности, возникающие у врачей общебольничной сети при диагностике депрессивных расстройств, связаны с тем, что пациенты, как правило, имеют одно или несколько хронических заболеваний. При этом часто жалобы носят нечеткий характер, не имеют под собой морфологического субстрата и тем самым ставят врача в тупик. Пациент с депрессией в течение длительного времени может обращаться за помощью к разным врачам, а назначенные традиционные лекарственные препараты, направленные на лечение основного заболевания, не устраняют, казалось бы, очевидных симптомов.

Эпидемиология и актуальность
Депрессия во всем мире имеет значительную распространенность и огромную социальную значимость. В общей популяции вероятность заболевания депрессией составляет примерно 16%. По оценке экспертов ВОЗ, к 2020 г. она будет одной из основных причин нетрудоспособности и займет второе место после кардиоваскулярной патологии, а результаты российских эпидемиологических исследований (КОМПАС, ПАРУС) свидетельствуют о том, что в медицинской практике расстройства аффективного спектра встречаются у 45,2% амбулаторных и 48,3% госпитализированных больных. По данным ВОЗ, заболеваемость депрессиями приближается к 3%, т. е. ежегодно около 100 млн жителей планеты обнаруживают признаки депрессии и, соответственно, нуждаются в адекватной медицинской помощи. Однако поводом к обращению за медицинской помощью депрессия становится не чаще чем в 35-50% случаев. Около 40% всех депрессий протекает со стертыми проявлениями, причем 60-80% пациентов наблюдаются у врачей общей практики. Что характерно, распространенность многих психических заболеваний, в том числе и депрессии, среди женщин выше (33%), чем среди мужчин (22%).

Термин «депрессия» является не совсем корректным, в общей практике лучше использовать более широкое определение – ​«депрессивные расстройства» (ДР). ДР – ​одна из наиболее распространенных форм психической патологии, с которой на практике встречается не только психиатр, но и терапевты, семейные врачи и другие специалисты амбулаторно-поликлинического звена. Согласно классификации DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders IV – ​Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам IV) ДР делят на большое ДР (первый эпизод большого ДР и реккурентное ДР), дистимию и неуточненное ДР. Большая депрессия – ​наиболее тяжелое проявление ДР, чаще всего встречающееся в психиатрической практике. Среди соматических больных (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, сахарный диабет и др.) частота ДР составляет 22-33%. ДР ухудшают течение соматического заболевания и, усугубляя клиническую картину, служат причиной повышения частоты обращений больных за медицинской помощью и проведения дополнительных ненужных методов исследования («синдром большой истории болезни»). Важным ­социальным аспектом является влияние ДР на фармакотерапию основного заболевания. Так как ДР приводит к появлению большого количества нетипичных жалоб, это влечет за собой полипрагмазию и, как следствие, экономические потери и возрастание риска побочных реакций от лечения.

ДР могут усугублять основное соматическое заболевание, возникшее первично. У таких пациентов ДР увеличивают длительность пребывания в соматическом стационаре. Известно, что частота обращений в поликлинику больных пожилого возраста при сочетании соматического недуга с ДР значительно выше, чем у пациентов с той же соматической патологией, но без признаков аффективных расстройств. ДР являются самостоятельным фактором риска ишемической болезни сердца и ассоциируются с более тяжелым течением заболевания (более частые и продолжительные приступы стенокардии, желудочковые нарушения сердечного ритма), высокой частотой сердечно-сосудистых осложнений и повышенным риском смерти от кардиоваскулярных причин. С другой стороны, при первично развившемся ДР соматические жалобы являются проявлением ДР, а не патологии внутренних органов. Для определения соматических симптомов депрессии в литературе существует большое количество терминов: соматические, соматизированные, физические, телесные, соматоформные, болевые, психосоматические, вегетативные, необъяснимые с медицинской точки зрения, маскированные и т. д. Соматические симптомы являются основной причиной визитов к интернисту у более чем 50% пациентов с ДР. В 20-25% случаев эти симптомы носят рецидивирующий или хронический характер. K. Kroenke и соавт. в течение трех лет изучали самые частые жалобы пациентов, обращающихся к врачам общей практики, и пришли к выводу, что большая их часть не имеет под собой органической основы. В другом широкомасштабном мультицентровом исследовании (1146 человек), проводимом ВОЗ, подтвердилось, что у 2/3 пациентов с депрессией и соматическим заболеванием доминируют множественные, необъяснимые с медицинской точки зрения соматические симптомы.

В зарубежной практике врачи первичной сети все чаще используют термин «необъяснимые с медицинской точки зрения физические симптомы» (НМС), которые в настоящее время признаны широко распространенными среди населения в целом, определяют частоту и длительность нетрудоспособности больных и связаны с психическими заболеваниями, однако не имеют классификационной дефиниции в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ‑10). Большинство врачей отмечают, что у отдельных пациентов физические симптомы длительное время не находят медицинского объяснения, а психиатры считают подобные симптомы признаком соматоформного расстройства. При этом у пациентов с НМС в 4-6 раз чаще имеют место тревожные и депрессивные расстройства, которые трудно диагностировать в силу их субпороговой выраженности. И такие состояния достаточно распространены в популяции: около 50% индивидуумов в обществе имеют либо пороговые, либо субпороговые депрессивные или тревожные расстройства. Также следует помнить о механизме замкнутого круга, суть которого заключается в том, что нарушение, возникающее первоначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции, а последние являются причиной усугубления соматических расстройств. Так по замкнутому кругу и развертывается целостная психосоматическая картина заболевания. Убеж­денность пациентов в наличии у них соматического расстройства и боязнь психиатрического диагноза определяют сложности выявления и лечения ДР у пациентов, имеющих различные соматические симптомы.

Диагностика и алгоритм ведения пациентов с ДР
В настоящее время сохраняется значительная гиподиагностика ДР. Свыше 70% больных предъявляют исключительно соматические жалобы, которые приблизительно у 1/3 могут сочетаться с симптомами психического неблагополучия (чувством беспокойства, подавленности, раздражительности, плаксивости). Эти симптомы врачи часто трактуют как вторичные по отношению к соматической болезни, как реакцию на заболевание. Многочисленные, но малоинформативные исследования, а также неизбежные инструментальные находки могут сопровождаться катастрофическими представлениями пациента о своем заболевании. Клинически очерченные, типичные формы депрессий выявляются не менее чем у 20% пациентов, обращающихся за помощью в учреждения общемедицинской сети, но всего лишь 25% из них устанавливается правильный диагноз. Лишь 13% больных назначаются антидепрессанты. Возможно, это связано с нехваткой времени на амбулаторном приеме, ­предубежденностью пациента (или врача) против констатации психического расстройства, недостаточной осведомленностью врача о диагностике ДР, низким комплайенсом и т. д. Прак­тикующим врачам хорошо известно, что клинические проявления ДР не всегда соответствуют установленным диагностическим критериям, так как проявляются рецидивирующими симптомами меньшей продолжительности, чем указано в классификации. Субсиндромальные проявления ДР полиморфны и на фоне основного соматического заболевания могут быть неочевидны для врача.

Из всех диагностически значимых проявлений депрессии два ключевых симптома текущего депрессивного эпизода носят соматический характер: утомляемость/слабость/апатия отмечается у 73% пациентов, бессонница/сонливость – ​у 63%. В исследовании P. D. Gerber некоторые соматические симптомы показали высокое прогностическое значение для позитивной диагностики депрессии: нарушения сна (61%), утомляемость (60%), наличие трех и более жалоб (56%), неспецифические мышечно-скелетные жалобы (43%) и боль в спине (39%), неопределенно формулируемые жалобы (37%).

Наличие одного психического заболевания существенно повышает риск возникновения другого (коморбидность психопатологии). Каждый второй пациент, страдающий психическим расстройством, соответствует диагностическим критериям как минимум еще одного дополнительного заболевания этой сферы (например, депрессия и тревога). Тревожные расстройства обычно предшествуют депрессии или являются мощными причинными факторами для развития вторичной депрессии. Установлено, что если все тревожные расстройства среди 12-24-летних индивидов успешно лечить, можно предотвратить развитие 43% всех депрессивных эпизодов в начале взрослой жизни. Наличие сочетанных заболеваний усугубляет степень социальной дезадаптации и инвалидизации, а также сопряжено с риском самоубийства, госпитализаций, безработицы и изоляции. Соматовегетативная дисфункция также является частым синдромом, сопровождающим тревогу и ДР. Тревожные расстройства в большей степени, чем ДР, ассоциированы с вегетативной дисфункцией.

Множественные неопределенные жалобы являются наиболее надежным клиническим коррелятом ДР. Также имеются данные о том, что когнитивные показатели являются надежными показателями тяжести депрессии и их анализ может быть использован в качестве критерия эффективности терапии. При обнаружении ярко выраженных вегетативных расстройств, ­неопределенных соматических жалоб и/или симптомов дис­тимии рекомендуется использование ­психометрических шкал для проведения скрининга и выявления пациентов с тревогой и ДР.

Semin и соавт. (2009) предложили такой алгоритм ведения пациента с депрессией:

Шаг 1. Скрининг на наличие депрессии
Какие инструменты может использовать врач общебольничной сети для диагностики ДР?
Психометрические скрининговые шкалы:
• краткий международный нейро­психический опросник (MINI);
• госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS);
• шкала Цунга;
• опросник состояния здоровья пациента (PHQ‑9).

Эти шкалы отличаются простотой применения и обработки, что позволяет рекомендовать их к использованию в общемедицинской практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга). Заполнение нескольких анкет не занимает много времени на амбулаторном приеме или при первичном осмотре больного в стационаре, однако может существенно повысить выявляемость ДР среди пациентов общебольничной сети. Своевременное выявление и адекватное лечение ДР, в свою очередь, повышает эффективность терапии соматических заболеваний.

Если симптомы тревоги и ДР по результатам опроса отсутствуют, следует продолжать терапию основного соматического заболевания. Если выявлена субклиническая или клиническая депрессия, переходят к шагу 2.

Шаг 2. Оценка тяжести проявлений тревоги и ДР
Шкалы для определения тяжести ДР и тревоги:
• шкала Гамильтона (HDRS) позволяет оценить степень тяжести депрессии в динамике, ее можно использовать и для оценки эффективности лечения;
• шкала Монтгомери-Асберг (MADRS) также была разработана для быстрой и точной оценки тяжести депрессии и контроля эффективности терапии. Эта шкала наряду со шкалой Гамильтона принадлежит к числу стандартизованных объективных клинических инструментов, широко применяемых в современной психиатрии;
• шкала тревоги Кови позволяет определить интенсивность тревоги у пациента.

На этом диагностическом этапе необходимо определить дальнейшую тактику ведения пациента.
Показаниями к обязательному направлению пациента к врачу-психи­атру являются:
а) суицидальные мысли (активно высказываемые пациентом или пассивно выявляемые в беседе);
б) выраженные, тяжелые симптомы депрессии (подозрение на большое ДР);
в) психотические реакции: бред, галлюцинации и т. д.;
г) характер коморбидной патологии (наркомания, токсикомания);
д) беременность или тяжелая соматическая патология, требующая особо тщательного подбора медикаментозной терапии.

В остальных случаях врач общебольничной сети может назначать лечение самостоятельно. Учитывая невозможность применения кодов психи­атрических диагнозов врачами общей практики, соматовегетативные проявления тревоги и депрессии можно диагностировать на синдромальном уровне в виде психовегетативного синдрома. При выявлении вегетативной дисфункции и сопутствующих ей психических симптомов (сниженное/тоскливое настроение, обеспокоенность или чувство вины, раздражительность, сенситивность и плаксивость, ощущение безнадежности, снижение интересов, нарушение концентрации внимания, а также ухудшение восприятия новой информации, изменение аппетита, чувство постоянной усталости, нарушение сна) может быть выставлен диагноз психовегетативного синдрома. В рубрикаторе МКБ‑10 этот синдром имеет шифр G90.8 (другие расстройства вегетативной нервной системы) и G90.9 (расстройство вегетативной нервной системы неуточненное).

Шаг 3. Терапия депрессии
Основной целью лечения является полная ремиссия депрессивных симптомов. Так как депрессия представляет собой рецидивирующее заболевание, лечение должно продолжаться достаточно долго и после исчезновения симптомов. В острой фазе рекомендуют применение антидепрессантов до 6-8 нед, а поддерживающая терапия должна продолжаться в течение нескольких месяцев. При определении продолжительности поддерживающего лечения можно руководствоваться и вероятностью развития рецидива, ­которая составляет после одного эпизода депрессии 50%, двух – ​70%, трех – ​90%. Риск рецидива также повышен у пациентов с семейным анамнезом аффективных расстройств. Чем больше рецидивов у пациента в анамнезе, тем продолжительнее должен быть курс лечения.

Классификация антидепрессантов. Подходы к выбору препарата
Фармакотерапия ДР должна быть максимально простой, позволяющей оказывать помощь в полном объеме в соматическом стационаре врачом-интернистом. При выборе антидепрессанта следует учитывать следующие моменты:
• предпочтительна монотерапия;
• безопасность и переносимость препарата;
• быстрота наступления терапевтического эффекта;
• вероятность межлекарственного взаимодействия;
• удобство приема (идеально – ​прием одной таблетки в сутки);
• предыдущий опыт лечения ДР;
• цена лекарства в соотношении с экономической эффективностью и возможностями пациента.

Следует подчеркнуть, что лечение только соматических симптомов без терапии сопутствующего ДР зачастую малоэффективно. В настоящее время для лечения ДР в амбулаторно-поликлинической практике применяются антидепрессанты, производные бензодиазепина, а также некоторые нейролептические средства (т. н. нейролептики, современные атипичные антипсихотики с анксиолитической активностью). В отличие от тревожных расстройств, при которых могут использоваться психотропные препараты разных классов, обладающие анксиолитическим эффектом, терапия депрессий производится только единственным классом препаратов – ​антидепрессантами, а транквилизаторы используются лишь временно для купирования отдельных симптомов депрессии (тревоги и бессонницы). При длительном применении бензодиазепиновых транквилизаторов происходит нарастание толерантности и формирование лекарственной зависимости, поэтому курс лечения транквилизаторами ограничивается несколькими неделями.

Препараты первого ряда – ​это медикаменты, которые могут быть назначены пациентам в общебольничной сети (рис., табл.). Препараты второго ряда назначают только в специализированных психиатрических учреждениях.

Медикаменты второго ряда обладают выраженным психотропным эффектом (антипсихотический, антидепрессивный, анксиолитический и др.). Но при этом они имеют повышенный риск неблагоприятных побочных реакций (как нейротропных, так и соматотропных). Поэтому эти средства – ​ингибиторы моноаминоксидазы, трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин), антипсихотики (производные фенотиазина – ​хлорпромазин, галоперидол, клозапин) – ​соматическим больным может назначить только узкий специалист. Особенно это касается лиц пожилого и старческого возраста в связи с опасностью возникновения спутанности сознания (делириозные состояния, протекающие с нарушением сознания, дезориентировкой во времени, пространстве и собственном состоянии, изменениями цикла сон-бодрствование, расстройствами внимания и памяти, вспышками психомоторного возбуждения, иллюзорно-галлюцинаторными феноменами).

Препаратами выбора при терапии тревожных депрессий непсихотического уровня, наиболее часто встречающихся в общемедицинской сети, являются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), обладающие, помимо тимоаналептического (антидепрессивного), анксиолитическим (противотревожным) эффектом, что позволяет воздействовать на тревожный компонент депрессии и коморбидные тревожные расстройства. Побочные эффекты антидепрессантов чаще появляются на начальных этапах лечения (как правило, в первые 2 нед терапии) и сохраняются иногда на протяжении 3-4 нед непрерывного лечения. При сохраняющихся или выраженных нежелательных явлениях показано снижение доз антидепрессанта, а в ряде случаев – ​прекращение терапии. Прекращение приема антидепрессантов должно быть постепенным, поскольку внезапный отказ от терапии может привести к усугублению симптомов. Результативность лечения во многом зависит как от квалификации врача, так и от готовности пациента к лечению и его желания выздороветь.

Список литературы находится в редакции.

Подготовила Мария Маковецкая

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (392), жовтень 2016 р.