Лечение хронической боли в поясничном отделе: в фокусе внимания метилкобаламин

05.11.2016

Статья в формате PDF.


Почти 80% населения хотя бы раз в жизни испытывали боль в нижней части спины. Тот факт, что пациенты с болью в поясничном отделе – ​это преимущественно люди трудоспособного возраста, переводит проблему в разряд не только медицинских, но и социально-экономических. В комплексном лечении хронического неспецифического болевого синдрома с успехом применяются препараты витамина B12. Этой теме посвящено множество клинических исследований и аналитических статей. В частности, в 2011 г. в Singapore Medical Journal были опубликованы результаты испытания C. K. Chiu и соавт., в ходе которого изучались эффективность и безопасность метилкобаламина при лечении вертеброгенного болевого синдрома.

В зависимости от причин возникновения различают специфическую и неспецифическую боль в спине. Специфическая боль в спине – ​следствие опухолевого, воспалительного или травматического поражения позвоночника, инфекционных процессов (остеомиелит, туберкулез, опоясывающий герпес и др.), метаболических нарушений (остеопороз), поражения нервной системы (спинного мозга, корешков, периферических нервов) и т. д. Основной причиной неспецифической боли преимущественно являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника (межпозвоночных дисков и дугоотростчатых суставов с последующим вовлечением в процесс связок, мышц, сухожилий и фасций). Чаще всего неспецифическая боль в спине локализуется в нижней ее части и не сопровождается компрессионным синдромом. При обследовании пациента не удается найти повреждения или деформации анатомических структур, которые можно было бы связать с имеющимися симптомами. Важно отметить, что примерно у 85% пациентов 25-55 лет с болями в спине диа­гностируется именно ­неспецифическая боль в нижней части спины – ​НБНС (Hart, 1995; Kent, 2009). Среди лекарственных средств, эффективно уменьшающих интенсивность НБНС, особого внимания заслуживает витамин B12. В частности, многочисленные испытания указывают на выраженное анал­гетическое действие витамина В12 (Caram-Salas, 2006; Wang, 2005; Granados-Soto, 2004; Franca, 2001; др.). Его положительный синергический эффект в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) также был доказан в ряде лабораторных и клинических исследований (Rocha-Gonzalez, 2004; Reyes-Garcia, 1999, 2002; Bruggemann, 1990; Kuhlwein, 1990; Bartoszyk, 1989; др.).

Метилкобаламин – ​одна из активных форм витамина B12, необходимого для синтеза ядерного белка и миелина, репродукции и роста клеток, процессов роста и эритропоэза. По сравнению с другими формами витамина В12 метилкобаламин на субклеточном уровне лучше транспортируется в органеллы нейронов, оказывая мощный эффект непосредственно в точках приложения. Метилкобаламин является коферментом метионинсинтазы – ​фермента, участвующего в превращении гомоцистеина в метионин в реакциях метилирования белков и ДНК. Известно, что метилкобаламин нормализует аксональный транспорт белковых комплексов и способствует регенерации аксонов и миелинизации нейронов благодаря стимуляции синтеза фосфолипидов. Кроме того, он восстанавливает замедленную синаптическую передачу и снижает содержание нейротрансмиттеров до нормального уровня. Применение терапевтических доз способствует детоксикационным процессам в нервной системе благодаря увеличению содержания тетрагидрофолата, превращению гомоцистеина в S-аденозилметионин, который является универсальным донором метильных групп, что приводит к активизации реакций трансметилирования. Эффективность метилкобаламина установлена при лечении нейропатической боли (Sun, 2005; Kuwabara, 1999; Li, 1999) и перемежающейся хромоты у больных стенозом позвоночного канала на уровне поясничного отдела (Waikakul, 2000). По данным Jurna (1998), аналгетические свойства витамина B12 и потенцирование обезболивающего действия НПВП связаны с усилением действия норадреналина и серотонина и/или блокированием эффектов воспалительных медиаторов.

В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании C. K. Chiu и соавт. (2011) проводилась оценка эффективности и безопасности внутримышечного введения витамина В12. В испытание включали пациентов в возрасте 20-65 лет с болью в поясничном отделе продолжительностью более 6 мес, вызванной механическим повреждением позвоночника или иррадиирующей ишиалгией. Участники первой группы получали метилкобаламин парентерально в дозе 500 мкг, а второй – ​плацебо. Для оценки данных использовали 2 инструмента – ​интерактивный опросник Освестри (ODI) версии 2.0 и визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Определение ключевых параметров выполняли дважды – ​перед началом лечения и после его завершения. Пациентам было введено шесть инъекций метилкобаламина в течение 2 нед (первые 3 инъекции выполнены на 1, 3 и 5-й день недели). При необходимости пациентам также назначался парацетамол в форме таблеток, его максимальная суточная доза составила 3 г. Участники находились под наблюдением специалистов в течение 2 мес после начала лечения. Результаты исследования показали, что снижения баллов по опроснику ODI среди пациентов группы плацебо не наблюдалось (р>0,05), однако было обнаружено значительное уменьшение соответствующего показателя среди больных, получавших метилкобаламин, – ​от 64,0±18,3 до 47,0±22,3 (р<0,05). В группе плацебо зафиксировано незначительное улучшение показателей по шкале ВАШ (р<0,05), при этом в группе приема метилкобаламина наблюдалось существенное снижение значений – ​от 56,0±18,6 до 38,6±22,3 (р<0,05).

Следует сфокусировать внимание на том, что в группе приема метилкобаламина дозы парацетамола были значительно ниже, чем в группе плацебо (р<0,05). По мнению авторов исследования, результативность метилкобаламина в лечении НБНС основывается на двух основных механизмах терапевтического действия, в частности обезболивании и потенцировании аналгетических эффектов НПВП, а также на его нейротрофических и нейропротекторных свойствах. Ученые предполагают, что обезболивающее действие витамина B12 является результатом его ингибирования синтеза медиаторов воспаления (Franca, 2001). Согласно другой теории обезболивающее действие витамина B12 связано с увеличением доступности и эффективности норадреналина и серотонина, которые подавляют передачу болевой импульсации в ноцицептивной системе (Jurna, 1998). Витамин B12 часто используют в сочетании с аналгетиками, особенно НПВП: он способствует усилению обезболивающего эффекта препаратов этого класса, уменьшению их дозы и сокращению продолжительности курса лечения при НБНС (Bruggemann, 1990; Kuhlwein, 1990; Vetter, 1988).
Кроме того, исследования, основанные на фактических данных, показали, что метилкобаламин уменьшает нейропатическую боль (Sun, 2005; Kuwabara, 1999; Li, 1999), снижает интенсивность симптомов нейропатии у пациентов с диабетом. По мнению некоторых ученых, это может быть связано с его нейротрофическими и нейропротекторными свойствами (Sun, 2005; Kuwabara, 1999). Waikakul и соавт. (2000) обнаружили, что метилкобаламин устраняет проявления перемежающейся хромоты у пациентов со стенозом позвоночного канала на уровне поясничного отдела, что было продемонстрировано в клиническом испытании в рамках двухлетнего наблюдения.

Эффективность метилкобаламина в облегчении боли и потенцировании аналгезии основывается на его способности создавать высокие концентрации в сыворотке крови. В редких случаях метилкобаламин вызывает незначительные побочные реакции, которые регрессируют спонтанно, без какого-либо активного лечения. В течение всего исследования никаких серьезных нежелательных реакций зарегистрировано не было. Таким образом, прием метилкобаламина является безопасной стратегией лечения пациентов с НБНС.

Авторы исследования пришли к выводу, что внутримышечное введение метилкобаламина является эффективным и безопасным методом комплексного лечения пациентов с НБНС, может использоваться в качестве монотерапии или комбинироваться с другими терапевтическими стратегиями у пациентов с НБНС. Так, пациенты, участвовавшие в испытании, отметили существенное снижение интенсивности боли после 2 мес лечения метилкобаламином и значительно меньшую потребность в аналгетиках и НПВП; период нетрудоспособности при этом существенно сокращался.

Основными показаниями к применению метилкобаламина являются НБНС и периферическая нейропатия. На сегодня метилкобаламин может быть рекомендован для лечения нейропатии практически любого генеза, в том числе диабетической. Метилкобаламин применяют перорально. Рекомендуемая суточная доза составляет 1500 мкг (3 таблетки), которую разделяют на 3 приема. Продолжительность курса лечения зависит от характера и течения заболевания и определяется индивидуально. На фармацевтическом рынке Украины метилкобаламин представлен под торговым названием Нейрокобал («Кусум Хелтхкер Пвт. Лтд»).

Подготовила Александра Меркулова

 

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

26.03.2024 Неврологія Кардіоваскулярна безпека під час лікування нестероїдними протизапальними препаратами: збалансований підхід

Хоча нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) мають численні серйозні побічні ефекти, вони належать до найчастіше застосовуваних препаратів у всьому світі (McGettigan P., Henry D., 2013). Через часте застосування побічні дії НПЗП становлять значну загрозу для громадського здоров’я. Так, уже декілька декад тому було описано підвищення артеріального тиску та ризик загострень серцевої недостатності на тлі прийому цих препаратів (Staessen J. et al., 1983; Cannon P.J., 1986)....

24.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Діагностика і лікування потиличної невралгії та цервікогенного головного болю

У лютому відбувся медичний форум Ukraine Neuro Global 2024, організований ГО «Українська асоціація медичної освіти» (м. Київ). Під час заходу обговорювалися найактуальніші проблеми сучасної неврології. У рамках форуму відбувся сателітний симпозіум «Актуальні питання фармакотерапії в неврології». Слово мала в.о. завідувача кафедри неврології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Марина Анатоліївна Тріщинська з доповіддю «Краніоцервікалгії: особливості діагностики та лікування»....

24.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Вестибулярні наслідки легкої черепно-мозкової травми і вибухової дії

Запаморочення є поширеним та іноді стійким симптомом після струсу мозку чи легкої черепно-мозкової травми (лЧМТ). Терміном «запаморочення» часто описують декілька симптомів, як-от головокружіння (вертиго; ілюзія руху), порушення рівноваги (нестійкість, нестабільність) і, власне, запаморочення (пресинкопальний стан). Запаморочення після струсу мозку є клінічним викликом, оскільки існує багато причин цього розладу, а його ведення залежить від етіології [1-3]. Однією з таких причин є пошкодження периферичної вестибулярної системи (внутрішнього вуха). У разі травм, отриманих під час війни, лЧМТ часто пов’язана з вибуховою дією, яка може пошкоджувати внутрішнє вухо. Лікарям важливо розуміти вестибулярні наслідки вибухової лЧМТ, оскільки ЧМТ є дуже характерною для сучасних війн [4]....

22.03.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Урахування гендерних особливостей за призначення психофармакотерапії

Морфологічні й фізіологічні відмінності чоловічого і жіночого організму є підставою для гендерного підходу до вивчення та застосування лікарських засобів. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті I. E. Sommer et al. «Sex differences need to be considered when treating women with psychotropic drugs» видання World Psychiatry (2024; 23 (1): 151–152), присвяченій дослі дженню питання вибору фармакотерапії з урахуванням фізіологічних, а відтак — фармакокінетичних і фармакодинамічних — особливостей у представників різних статей....