Танцевально-двигательная терапия как механизм реабилитации пациентов, страдающих болезнью Паркинсона

    И.Н. Карабань, д.м.н., профессор, Н.В. Карасевич, И.Б. Пепенина, А.А. Копанев,    ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева» НАМН Украины, г. Киев

Телесное расстройство поражает душу, а болезни души исходят от тела.
Аристотель

Мы не солнышко рисуем –
Вальс и румбу мы танцуем.
Докторов мы заверяем,
Что надежды не теряем
И без крика и без стона
Убежим от Паркинсона!
Соболь В.Н., пациент клиники, посещавший занятия данс-терапией

Согласно современным представлениям болезнь Паркинсона (БП) рассматривают как хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции, накоплением в них белка альфа-синуклеина и образованием особых внутриклеточных включений – телец Леви [12]. БП проявляется сочетанием гипокинезии с ригидностью, а также тремором покоя и постуральной неустойчивостью. Они комбинируются с широким спектром немоторных проявлений, которые по мере прогрессирования болезни могут приобретать доминирующее значение, оказывая негативное влияние на прогноз течения БП [13]. Недвигательными проявлениями БП являются следующие признаки:
• нервно-психические изменения (эмоциональные, когнитивные, психотические, поведенческие);
• нарушения сна и бодрствования;
• вегетативные расстройства;
• боль;
• сенсорные нарушения;
• утомляемость и др.
Одним из стратегических направлений консервативного лечения БП является использование принципа комплексной патогенетической терапии, заключающегося в сочетанном медикаментозном воздействии на отдельные звенья патогенеза заболевания с целью взаимного потенцирования эффектов препаратов и минимализации их суточных доз [14]. В лечении БП можно выделить три основных направления [12]:
– нейропротекторную/нейрорепаративную терапию, цель которой – с одной стороны, замедлить или приостановить дегенерацию нейронов головного мозга и, с другой стороны, восстановить функционирование поврежденных отделов мозга;
– симптоматическую/патогенетическую терапию, позволяющую уменьшить основные симптомы заболевания за счет коррекции возникающего в мозге нейрохимического и нейрофизиологического дисбаланса;
– физическую и социально-психологическую реабилитацию.
Особое внимание сотрудников нашего института в последние годы привлекли такие нейрореабилитационные методики, как костюм аксиального нагружения «Регент», имитатор ходьбы подошвенный «Корвит», MOTOMED viva 2 Parkinson, магнитно-лазеротерапия и др., которые позволяют облегчить ряд симптомов паркинсонизма, и, как следствие, улучшить качество жизни пациентов. Однако эти мероприятия, как правило, направлены на моторный компонент экстрапирамидной патологии и напрямую не влияют на такие важные аспекты жизни, как настроение, в частности ангедонию. В данный момент неоспоримым является тот факт, что моторные и немоторные расстройства имеют общность формирования и тесную взаимосвязь, влияние друг на друга, поэтому, например, депрессивное настроение ухудшает двигательный дефицит и наоборот.
Одним из направлений в нейрореабилитации, которое учитывает эти потребности, является танцевально-двигательная терапия, активно развивающаяся в разных странах. По сообщению Американской ассоциации данс-терапии (www.adta.org), такой метод применяется для восстановления или поддержания пациентов, имеющих деменцию, онкопатологию, расстройства спектра аутизма и т.д. По официальному определению Ассоциации, это «вид психотерапии, который использует движение для развития социальной, когнитивной, эмоциональной и физической жизни человека».

Историческая справка
Первой женщиной-данс-терапевтом была Марион Чейс (1896-1970). Во время учебы в Школе искусств она повредила позвоночник в результате ныряния, после чего у нее появились постоянные боли в спине. Марион была вынуждена бросить занятия рисунком и, по совету своего врача, переключиться на уроки танца. Это стало ее настоящим увлечением. В 1923 г. девушка поступила в Школу танцев в г. Нью-Йорке для углубления своих знаний в теории и понимания философии движений, а через некоторое время, уже вместе с мужем, открыла свою школу. Однако в 1938 г. брак распался, и хотя Марион решила продолжать свой бизнес, этому мешали недостаток финансов и начавшаяся депрессия. Она начала обучать взрослых и детей в различных государственных учреждениях, что открыло новые грани дальнейшего развития. Ее интересовало, почему люди приходят в танц-классы, не имея намерения стать танцорами. Чем более внимательно танцовщица наблюдала за людьми, тем более фокус ее занятий смещался с техники танца на личность и удовлетворение индивидуальных потребностей в движении. Вскоре ее репутация как специалиста позволила педиатрам и психиатрам направлять своих пациентов в данс-классы. В 1942 г. Марион была приглашена на работу в Госпиталь святой Елизаветы (г. Вашингтон) как раз в то время, когда палаты начали заполняться пострадавшими в ходе Второй мировой войны. Этот период протекал до эпохи активного внедрения психотропных препаратов, поэтому приветствовались новые методики, в частности групповые занятия. «Танец для общения» стал первым предложением в области ментального здоровья и получил название танцевально-двигательной терапии (1947). Примечательно, что в 1946 г. мисс Чейс была приглашена для чтения лекций в частную психиатрическую клинику Chestnut Lodge в г. Роквилле, после чего незамедлительно последовало предложение работы. В начале 50-х Марион решила посвятить себя исключительно новому труду. Теперь она писала статьи, предлагала семинары, несла преподавательскую и тренерскую нагрузку. Несмотря на то что М. Чейс всегда боялась, что ее работа может быть непонятой, в конце концов она получила поддержку и организовала Американскую ассоциацию данс-терапии, где была избрана первым президентом (1966-1968). Посвятив всю свою жизнь разработке и внедрению нового метода, Марион до конца дней проработала в Chestnut Lodge, занимаясь в основном с пациентами психиатрической клиники. Она умерла в возрасте 74 лет, запомнившись всем как оригинальный мыслитель, использовавший теорию основ танца в клинической практике. В 1975 г. при содействии Американской ассоциации данс-терапии под редакцией Харриса Чайклина вышла книга «Письма Марион Чейс».

Танцевально-двигательная терапия при болезни Паркинсона
В странах Европы (Германия, Австрия и др.) и в США существуют подразделения Ассоциации данс-терапии, на сайтах которых размещена информация об использовании танцевально-двигательной терапии при БП.
В Европейском журнале физической реабилитации (European Journal of Physical Rehabilitation) в июне 2009 г. вышла публикация под названием «Танец в качестве терапии для пациентов с болезнью Паркинсона» [5], в которой акцентируется внимание на том, что современный подход к лечению этой болезни, включая нейрохирургические вмешательства, не решает в полном объеме проблем ходьбы и равновесия. Кроме этого, пациенты страдают от ограничений в некоторых видах повседневной активности, социальной изоляции и, как следствие двигательного дефицита на фоне возрастных изменений, остеопороза и мышечной слабости. Это влияет на качество жизни больных, способствуя развитию депрессии и нарушений в когнитивной сфере. Существует предположение, что высокие уровни физической активности уменьшают риск развития БП, а опыты на животных моделях показывают снижение нейронального повреждения при токсин-индуцированном паркинсонизме [15]. Учитывая потенциальный эффект упражнений, рекомендации касались таких аспектов:
• стратегий, направленных на улучшение ходьбы;
• решения когнитивных проблем;
• улучшения механизмов контроля над равновесием;
• укрепления силы мышц.
Танец может быть альтернативой другим физическим нагрузкам [16]. У него есть и свои преимущества: музыка служит внешним раздражителем для облегчения движений, приходится разучивать рисунок танца, благодаря чему вовлекается когнитивная сфера. В ходе танцевальных движений необходимо постоянно контролировать равновесие. В конце концов танец является прекрасным способом аэробных нагрузок, что улучшает функционирование кардиоваскулярной системы, а регулярные упражнения на гибкость и растяжку приносят пользу опорно-двигательному аппарату. Например, аргентинское танго тренирует движение назад, а периодически повторяющиеся паузы стимулируют инициацию движений; этот танец характеризуется специфическими шагами, похожими стратегиями руководствуются для коррекции фризинга. По данным Л. Пискуновой, «самба за счет чередования медленного и быстрого ритма снижает уровень реактивной и личностной тревожности, уменьшает уровень восприятия боли; пасодобль с его целеустремленными, активными, четко очерченными движениями корпуса помогает преодолевать неуверенность в себе».

Потенциальные механизмы действия, влияние танца на моторику и качество жизни пациентов
На сегодня отсутствуют исследования, доказывающие нейрональный уровень положительного влияния танца для пациентов с БП. Можно полагать, что танец способствует активации тех областей мозга, функциональная активность которых снижается при паркинсонизме. Так, Brown и соавт. [1] показали, что такт танго ассоциируется с увеличением активации в putamen. К. Sacco [2] с коллегами отметили улучшение работы в премоторной зоне и дополнительных моторных областях после серии занятий танго, поэтому уроки данс-терапии могут использоваться в качестве тренировки удержания фокуса внимания на ходьбе. Таким образом, сам акт движения становится более автоматизированным. Музыкальные раздражители в обход базальных ганглиев обеспечивают доступ к дополнительным моторным зонам через таламус (3) или к премоторной коре через мозжечок [4].
Для пациентов с БП одной из немаловажных проблем является невозможность в момент ходьбы выполнения другого задания. Как известно, в танце требуется выполнение сразу нескольких задач (планирование схемы движения, ведущая роль партнера в паре, соответствие с музыкальным сопровождением), что стимулирует многочисленные зоны мозга и связи между ними.

Как было продемонстрировано в ходе 6-месячного мониторинга-наблюдения за пожилыми людьми, занимавшимися в танцевальных классах (1 час в неделю), танец повышает устойчивость, сенсомоторные функции и когнитивные возможности без отрицательного влияния на кардиореспираторную систему [10]. В работе Gammon и коллег [5, 16] показано, что достигнуто значительное улучшение баланса у больных паркинсонизмом после 10-недельных занятий танго дважды в неделю, объективизированное с помощью шкалы равновесия Берга (улучшение на 4 балла). Для сравнения, контрольная группа, занимавшаяся традиционными упражнениями, таких результатов не показала. Кроме того, после окончания исследования в данс-классы продолжало приходить около половины больных и ни одного в традиционные группы, что свидетельствует о повышении мотивации и инициативы у данного контингента.
D. Marchant et al. (2010) [6] наблюдали за 11 пациентами с БП в течение 2-недельных полуторачасовых уроков со студентами, предварительно обученными так называемой контактной импровизации. Участники продемонстрировали улучшение по шкале UPDRS в моторной части (на 5,4 балла в группе контактной импровизации и на 4,6 балла в группе танго) и по шкале Берга с улучшением ритмичной ходьбы, движения назад и устойчивости. Кроме того, отмечен высокий уровень удовольствия, получаемого в ходе занятий, и потребность продолжать тренировки в будущем.
Интересное наблюдение о влиянии занятий балетом (!) на пациентов с БП [7] представили S. Houston и A. McGill в журнале «Искусство и здоровье». В течение 12 нед при поддержке Английского национального балета в небольшой группе участников, старшему из которых было 82 года, проводились занятия с последующим анализом равновесия, устойчивости и позы. Результаты исследования свидетельствовали об улучшении первых двух показателей без существенных изменений позы. Сами пациенты в ходе исследования оценивали уроки как важную часть их жизни. В статье приводятся отрывки из дневников этих людей: «Паркинсон делает тебя ненадежным, так как не можешь предсказать, что случится в будущем. Нечто подобное (балет. – Прим. авт.) – это прекрасно, ты чувствуешь себя лучше. По факту, встань и сделай что-нибудь, только тогда ты найдешь себя».
Об одном случае эффективности танцевально-двигательной терапии было упомянуто в журнале Национального института здоровья (США) M. Haskney [8] и соавт. Речь шла о 86-летнем мужчине с такими симптомами, как ригидность, фризинг, сложности с инициацией движений, нарушение равновесия и головокружения (IV стадия по Hoehn-Yahr). БП была диагностирована 3 года назад, но быстро прогрессировала, в связи с чем на момент исследования пациент принимал суммарную суточную дозу 1250 мг леводопы. Гулять он мог только с посторонней помощью, и то на короткие дистанции, поэтому вопрос потенциальной пользы от занятий оставался дискутабельным. Несмотря на весомые аргументы против, мужчина начал заниматься с опытным инструктором. За время наблюдения использовались следующие инструменты объективизации: состояние сердечно-сосудистой системы, UPDRS-III, шкала равновесия Берга, тест функционального охвата и тест 6-минутной ходьбы. Помимо этого, заполнялся опросник PDQ-39, который предназначен для оценки влияния БП на качество жизни и, что особенно важно, показывал улучшение качества жизни как результат физической активности. Сам пациент заметил, что «особенно приятно встать на свои ноги на короткое время и даже станцевать степ».
В то же время в метаанализе, проведенном M.J. de Dreu и коллегами (Нидерланды) [9], выявлено отсутствие значимого влияния музыкально-двигательной терапии, включающей данс-терапию и стратегии ходьбы под музыку, на фризинг, оценку по UPDRS-III при положительном влиянии на равновесие, длину шага и качество жизни. К сожалению, все упоминаемые исследования были малочисленными по количеству участников, что позволило авторам сделать вывод о необходимости дальнейших научных наблюдений по этому вопросу.
Значительный интерес представляют данные рандомизированного контролируемого исследования возможностей и эффектов парных бальных танцев на людей, живущих с БП [11], которое началось в 2013 г. и продолжается до сих пор. Авторы ставят перед собой задачу понять, какие танцы лучше для людей с паркинсонизмом, насколько легко преподавателям танца приспособиться к нуждам данной категории больных, каковы финансовые вложения в такие проекты и т.д. Оценка результатов (первичных и вторичных точек) будет проводиться по шкалам и опросникам (например, Монреальской шкале когнитивных функций, UPDRS, PDQ-39 и др.). Исследовательская группа отмечает, что понимает риски исследования: это и трудности набора здоровых лиц для формирования пар с больными людьми, и нежелание пациентов заниматься регулярно, и сложности с доставкой участников в танцевальные центры и пр. Однако ученые с уверенностью смотрят в будущее и надеются на танцевально-двигательную терапию как на один из методов реабилитации лиц с БП в физическом и психологическом аспектах.

Наш первый опыт
С ноября 2014 г. при поддержке фармацевтической компании UCB в Украине на базе Института геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева организован данс-класс для пациентов с экстрапирамидной патологией. Специалисты подбирают упражнения, корректирующие двигательный дефицит пациентов: контроль баланса, шаги назад, правильное положение корпуса, повороты и разделение тела на блоки, также помогающее в произвольном контроле двигательной функции (на фото). Как указывалось выше, одной из психологических проблем при БП является депрессия. Она появляется в том числе из-за неприспособленности общества к таким людям. Организаторами предпринимаются попытки сгладить этот эффект путем настройки доверительной связи между пациентом и тренером. Выстраивание отношений поддержки и понимания – один из важнейших аспектов проведения сеансов данс-терапии. Помощь заключается в постоянном зрительном, физическом контакте, контроле за успехами в преодолении недуга. Социальный эффект проявляется в работе в группе, общении, занятии общим делом. Пациенты видят, что упражнения доступны в выполнении не только профессионалам, но и людям вне спортивной и танцевальной сфер, даже с присущими больным БП физическими проблемами. Наши личные наблюдения позволяют с оптимизмом рассматривать танцевально-двигательную терапию в качестве средства немедикаментозного воздействия при БП на любых стадиях течения заболевания. Результатом, к которому стремятся ученые, будет грамотное встраивание данс-терапии в систему комплексного патогенетического лечения БП для устранения или сглаживания двигательных и психологических проблем у наших пациентов.

Литература
1. Brown S., Martinez M.J., Parsons L.M. The neural basis of human dance // Cerebral Cortex 2006; 16: 1157-67. (PubMed 16221923).
2. Sacco K., Cauda F., Cerliani L., Mate D., Duca S., Geminiani G.C. Motor imagery of walking following training in locomotor attention. The effect of «the tango lesson» // Neuroimage 2006; 32: 1441-9. (PubMed: 16861008).
3. Nieuwboer A., Feys P., De Weerdt W., Dom R. Is using a cue the clue to the treatment of freezing in Parkinson disease? // Physiother Res Int 1997; 2 (3): 125-34. (PubMed: 9421817).
4. Chuma T., Faruque Reza M., Ikoma K., Mano Y. Motor learning of hands with auditory cue in patients with Parkinson disease // J Neural Transm 2006; 113: 175-85. (PubMed: 15959849).
5. Gammon M. Dance as therapy for individuals with Parkinson disease // Eur J Phys Rehabil 2009; 45(2): 231-38.
6. Marchant D., Sylvester J.L., Gammon M. Earhart. Effects of a short duration, high dose contact improvisation dance workshop on Parkinson disease: A pilot study // Complementary Therapies in Medicine (2010) 18, 184-190.
7. Houston S., McGill A. A mixed methods study into ballet for people living with Parkinson’s // Arts and Health, 2013. Vol. 5, № 2, 103-119.
8. Haskney M., Gammon M. Earhart. Effects of dance and gait in severe Parkinson disease: A case study // Disabil Rehabil. 2010; 32(8): 679-684.
9. De Dreu M.J., Van der Wilk A.S.D., Poppe E., Kwakkel G., Van Wegen E.E.H. Rehabilitation, exerсise therapy and music in patients with Parkinson’s disease: a meta-analysis of the effects of music-based movement therapy on walking ability, balance and quality of life // Parkinsonism and Related Disorders 18S1 (2012): 114-119.
10. Kattenstroth J.-C., Kalisch T., Holt S., Tegenthoff M., Dinse H.R. Six months of dance intervention enhances postural, sensorimotor and cognitive perfomance in erderly without affecting cardio-resriratory functions // Frontiers in Aging Neuroscience, 2013 Febr., Vol. 5, art. 5.
11. Ashburn A., Roberts L., Pickering R., Roberts H.C., Wiles R., Kunkel D., Hulbert S., Robinson J., Fitton C. A Design to Investigate the Feasibility and Effects of Partnered Ballroom Dancing on People With Parkinson Disease: Randomised Controlled Trial Protocol // JMIR Res Protoc 2014; Vol. 3; iss. 3 e34.
12. Карабань И.Н. Особенности клинического течения и медикаментозной терапии болезни Паркинсона на поздних стадиях заболевания // НейроNEWS, 2014; № 2/1. С. 8-12.
13. Карабань И.Н., Карасевич Н.В., Чивликлий М.А. Проблема боли при болезни Паркинсона // Журнал неврологии им. Б.Н. Маньковского. – Т. 2, № 3, 2014. – С. 76-80.
14. Болезнь Паркинсона (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика) / Г.Н. Крыжановский, И.Н. Карабань, С.В. Магаева, В.Г. Кучеряну, Н.В. Карабань. – М.: «Медицина», 2002. – 335 с.
15. Tillerson J.L., Cohen A.D., Philhover J., Miller J.W., Zigmond M.J., Schallert T. Forced limb-use effects on the behavioral and neurochemical effects of 6-hydroxydopamine // J Neurosci 2001; 21(12): 4427-35. (PubMed: 11404429).
16. Keus S.H., Bleom B.R., Hendriks E.J., Bredero-Cohen A.V., Munneke M. Practice Recommendations Development Group. Evidence-based analysis of Physical therapy in Parkinson’s disease with recommendations for practice and research // Mov Disord 2007; 22 (4): 451-60. (PubMed: 17133526).
17. Hackney M.E., Kantorovich S., Levin R., Gammon E. Effects of tango on functional mobility in Parkinson disease a preliminary study // J Neur Phys Ther 2007; 31 (4): 173-9.