Третій Національний конгрес «Інсульт та судинно-мозкові захворювання»

6-7 листопада 2014 року Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика у м. Києві приймала учасників Третього національного конгресу «Інсульт та судинно-мозкові захворювання». Захід відвідали 830 фахівців різних спеціальностей: 375 неврологів, 250 лікарів загальної практики – сімейної медицини, 70 лікарів екстреної медичної допомоги та інтенсивної терапії, 50 нейрохірургів, 70 фахівців фізичної реабілітації та 15 логопедів. Проведення конгресу започатковано 2006 року Всеукраїнською громадською організацією «Українська асоціація боротьби з інсультом» (ВГО «УАБІ») за підтримки Міністерства охорони здоров’я України. Основна мета заходу – інтеграція зусиль лікарів, реабілітологів, науковців, працівників соціальних служб та засобів масової інформації, широких верств населення для удосконалення системи лікування хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу, первинної та вторинної профілактики інсульту, реабілітації пацієнтів, які перенесли інсульт, післядипломної освіти фахівців з питань інсультології в Україні.

Відкриваючи перше пленарне засідання «Надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом в Україні та світі», президент ВГО «УАБІ», член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри нейрохірургії НМАПО ім. П.Л. Шупика, професор Микола Єфремович Поліщук у доповіді «Громадськість у боротьбі з інсультом в Україні» вкотре навів сумну статистику щодо інсульту та закликав об’єднати зусилля в боротьбі з цією «тихою епідемією», яка посідає друге місце в переліку причин смерті у світі.

Щороку інсульт розвивається у 16 млн жителів планети, 6 млн з яких помирають унаслідок мозкової катастрофи та її ускладнень. Майже 2/3 випадків інсульту припадає на країни з низьким та середнім рівнем достатку. В Україні ця проблема довго лишалася недооціненою, тоді як у всіх розвинених країнах профілактику і боротьбу з наслідками гострих порушень мозкового кровообігу давно визнано найбільш пріоритетними завданнями системи охорони здоров’я. Хоча захворюваність на інсульт в Україні мало відрізняється від цього показника в інших країнах і становить близько 100-120 тис. випадків на рік, смертність від інсульту досі в кілька разів перевищує таку в інших країнах Європи. 40-50% хворих помирають протягом першого року після інсульту, а 80% тих, що вижили, залишаються інвалідами, залежними від оточуючих. З огляду на теперішню тенденцію кожен п’ятий українець помре від інсульту, а ще кожен п’ятий стане інвалідом.

Важливо усвідомлювати, що інсульт – це катастрофа, якій можливо запобігти. Для інсульту досить чітко виділено фактори ризику, які в більшості випадків збігаються з такими для серцево-судинних захворювань. Серед найбільш значущих – артеріальна гіпертензія (АГ), надлишкова маса тіла, малорухливий спосіб життя, куріння, гіперхолестеринемія, цукровий діабет. Головним напрямом у боротьбі із судинно-мозковими захворюваннями є первинна профілактика, яка передбачає підвищення обізнаності населення щодо здорового способу життя і контроль поширених факторів ризику, які здебільшого є модифікованими, тобто на них можна ефективно впливати за допомогою медикаментозних засобів або шляхом зміни способу життя. Звичайно, у сфері первинної профілактики інсульту важливу роль відіграє первинна ланка охорони здоров’я, зокрема сімейні лікарі, на яких покладаються завдання скринінгу пацієнтів на наявність факторів ризику, первинного лікування АГ та ін.

Досвід багатьох країн, у яких впроваджуються державні програми первинної профілактики, переконливо доводить, що масовий контроль факторів ризику дозволяє попередити серцево-судинні та судинно-мозкові події, що в підсумку сприяє зниженню смертності.

М.Є. Поліщук зазначив, що профілактика і мотивація населення до здорового способу життя є дешевшими, ніж лікування інсульту та боротьба з його наслідками, але потребують значно більше організаційних зусиль.

Українська асоціація боротьби з інсультом, створена 2005 року, об’єднала найкращих вітчизняних фахівців з ангіоневрології, нейрохірургії, а також реабілітологів, кардіологів, лікарів загальної практики – сімейної медицини, інших фахівців, які беруть участь у наданні допомоги пацієнтам із цереброваскулярними захворюваннями, волонтерів та людей, які особисто відчули тягар інсульту. З 2007 р. УАБІ є членом Всесвітньої організації боротьби з інсультом (WSO), а з 2008 р. – членом Європейської асоціації захисту пацієнтів, які перенесли інсульт (SAFE).

Для поширення знань про фактори ризику розвитку інсульту та їх профілактику УАБІ започаткувала і щороку ініціює проведення Дня боротьби з інсультом в Україні. У рамках просвітницько-оздоровчих заходів «Стоп інсульт» у багатьох обласних центрах України силами центрів здоров’я, волонтерів, лікарів проведено скринінгові вимірювання артеріального тиску (АТ), розповсюджено освітні матеріали серед населення. Як показали подібні акції, поінформованість українців про фактори ризику інсульту та способи профілактики залишається незадовільною. Проведено близько 250 тис. вимірювань тиску. Підвищений АТ вперше виявлено у 44% осіб. Ще 38% учасників акцій знають про свій високий АТ, але не лікуються. Тож УАБІ продовжуватиме роботу в цьому напрямі. Крім того, у рамках соціального проекту «Інсульт – не вирок!» проводяться освітні заходи для пацієнтів, які перенесли інсульт, та їх родин.

УАБІ продовжує свої науково-освітні проекти для фахівців охорони здоров’я: «Академія інсульту», «Клуб фахівців тромболізису», «Карпатські читання» та інші. 2012 року започатковано проведення Всеукраїнського форуму нейрореабілітації та медико-соціальної експертизи.

Члени УАБІ – провідні українські вчені-клініцисти, об’єднавшись у мультидисциплінарні робочі групи, доклали чимало зусиль до розробки уніфікованих клінічних протоколів (стандартів) медичної допомоги хворим на судинно-мозкові захворювання: «Ішемічний інсульт», «Системний тромболізис при ішемічному інсульті» (наказ МОЗ України № 602 від 3 серпня 2012 року) та «Геморагічний інсульт» (наказ МОЗ України № 275 від 17.04.2014 р.). Протоколи регламентують усі етапи та види медичної допомоги цьому контингенту хворих: екстрену, первинну (догоспітальний етап), спеціалізовану та високоспеціалізовану допомогу, а також медичну реабілітацію. Їх положення базуються на передовому світовому досвіді і на тих самих принципах, за якими надається допомога хворим після інсульту у розвинених країнах.

Керівник відділу судинної патології головного мозку ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України» (м. Харків), головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Неврологія», професор Тамара Сергіївна Міщенко у лекції «Інсультна допомога в Україні та у світі» нагадала сучасну концепцію надання допомоги при ішемічному інсульті.

У цій доповіді викладено основні досягнення у сфері інсультології, які були представлені на Всесвітньому конгресі з інсульту, що відбувся в м. Стамбулі (Туреччина) в жовтні 2014 року. Основними темами конгресу були такі: глобальний тягар інсульту; фактори ризику розвитку інсульту (метаболічний синдром, роль запалення, стресу, харчування, сонного апное, генетичні фактори та ін.); лікування гострого періоду інсульту (базисна терапія, тромболізис, допоміжна терапія, ендоваскулярна терапія, хірургічні методи); реабілітація (дуже рання реабілітація); пізні ускладнення інсульту; вторинна профілактика (нові антикоагулянти); первинна профілактика; мозок і серце; мозок і діабет.

Найбільша кількість досліджень проводиться щодо проблеми ішемічного інсульту. Залишається основною стратегія «мозок – час». Концепція «Час – це мозок» базується на уявленнях про незворотність нейрональних втрат з кожною хвилиною критичної ішемії та «ішемічну напівтінь» – зону навколо інфаркту, де нейрони можуть відновити життєздатність протягом кількох годин, якщо буде відновлено кровопостачання. Концепція передбачає швидке реагування на випадок інсульту як невідкладний стан, госпіталізацію хворих до спеціалізованих інсультних відділень (центрів), ургентне виконання комп’ютерної (КТ) чи магнітно-резонансної томографії (МРТ) та можливість проведення реперфузійної (тромболітичної) терапії за відсутності протипоказань. В ідеалі від госпіталізації хворого з підозрою на гострий інсульт до введення болюсу рекомбінантного тканинного активатора плазміногену (rt-PA) має минути не більше 60 хв.

На жаль, у лікувальних закладах України досі бракує відділень, які відповідають вимогам до інсультних центрів. Допомога хворим (часто запізніла) переважно надається у звичайних неврологічних відділеннях. За допомогою методу системного внутрішньовенного тромболізису в тих містах, де він впроваджений, може бути пролікована відносно незначна частка пацієнтів, здебільшого через запізніле реагування самих хворих на симптоми гострого інсульту.

Разом з тим лікування у спеціалізованих інсультних центрах з навченими мультидисциплінарними бригадами фахівців є стандартом медичної допомоги у розвинених країнах і дозволяє навіть без застосування тромболізису суттєво покращити показники виживання та функціонального відновлення хворих. Це відбувається завдяки концентрації необхідних знань та навичок у межах спеціалізованого центру, застосуванню адекватної базисної терапії, скринінгу та своєчасному реагуванню на ускладнення інсульту, від яких помирає більшість пацієнтів. Наприклад, доведено, що ускладнення, пов’язані з іммобілізацією хворих, зумовлюють 51% усіх летальних випадків при ішемічному інсульті.

Найбільш ефективним методом лікування ішемічного інсульту залишається тромболізис, який виконується протягом 4,5 год від початку розвитку цього порушення. Сьогодні активно обговорюється питання щодо переваг системного тромболізису перед внутрішньоартеріальним, а також механічною тромбектомією. Виконано декілька досліджень, метою яких було визначити переваги цих методів реперфузії. Дослідження засвідчили, що наявні на сьогодні методи тромбектомії або внутрішньоартеріальних тромболітичних інфузій не покращують результати лікування ішемічного інсульту і не вказують на його додаткову клінічну користь при оклюзії мозкової судини порівняно з внутрішньовенним введенням активатора тканинного плазміногену.

Стрімкий розвиток технологій дає змогу сподіватися, що нове обладнання для проведення тромбектомії дозволить забезпечити кращі клінічні результати завдяки більш швидкому відновленню прохідності судин.

Т.С. Міщенко згадала низку досліджень останніх років, результати яких тією чи іншою мірою вплинули на практику інсультної допомоги. Допоміжна терапія, яка включає застосування препаратів нейропротекторної дії, спрямована на стимуляцію процесів відновлення та покращення пластичності мозку. Доведено користь від застосування на догоспітальному етапі в гострому періоді ішемічного інсульту магнію сульфату, особливо у хворих із лакунарними інсультами. Результати деяких досліджень є обнадійливими щодо застосування певних нейропротекторів, хоча їх користь остаточно не доведено.

Наступними складовими допомоги хворим, які перенесли інсульт, є рання реабілітація та вторинна профілактика. Реабілітація інсультних хворих – це мультидисциплінарна проблема, до вирішення якої залучають, окрім неврологів і сімейних лікарів, також фахівців з різних напрямів реабілітаційної допомоги: логопедів, ерготерапевтів, психологів, фізіотерапевтів, фахівців з фізичної реабілітації та ін. Ранню мобілізацію і реабілітацію пацієнта в ідеалі слід розпочинати з першої доби лікування. Кінцевою метою реабілітації є максимально можливе відновлення порушених функцій за рахунок використання потенціалу нейропластичності мозку, а за наявності незворотних наслідків перенесеного інсульту – максимальне пристосування до життя.

Арсенал засобів вторинної профілактики інсульту поповнився новими пероральними антикоагулянтами (дабігатран, апіксабан, ривароксабан), які застосовують у хворих з фібриляцією передсердь, та новими антитромбоцитарними препаратами (цилостазол). Новою рекомендацією стало сумісне застосування клопідогрелю й ацетилсаліцилової кислоти у перші 90 днів від перенесеного ішемічного інсульту або транзиторної ішемічної атаки. При цьому ризик геморагій суттєво не збільшився. Ця рекомендація базується на результатах дослідження, нещодавно проведеного в Китаї.

Також Т.С. Міщенко нагадала про такі наслідки інсульту, як когнітивні порушення, депресія, біль, патологічна втома. Їм часто не приділяють належної уваги, але саме постінсультна депресія і деменція мають найбільший негативний вплив на процеси функціонального відновлення і соціальної інтеграції хворих, асоціюються з підвищеною смертністю.

Професор Володимир Іванович Смоланка (Ужгородський національний університет) розглянув сучасні принципи надання допомоги хворим на геморагічний інсульт.

Спонтанні внутрішньомозкові крововиливи (ВМК) становлять від 9 до 27% усіх гострих порушень мозкового кровообігу. Рівень летальності досягає 40% протягом місяця і 54% протягом року, але половина смертей настає в перші дві доби. Лише 20% пацієнтів, які перенесли геморагічний інсульт, залишаються функціонально незалежними через 3-6 міс. Захворюваність на субарахноїдальні крововиливи (САК) варіює в широких межах в різних країнах, летальність становить до 60%, догоспітальна – 10-15%.

Лектор нагадав, що наказом МОЗ України № 275 від 17.04.2014 р. затверджено Уніфікований клінічний протокол екстреної, первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації «Геморагічний інсульт».

Коментуючи положення нового клінічного протоколу, В.І. Смоланка наголосив на необхідності швидкого реагування бригади екстреної медичної допомоги і термінової госпіталізації хворих з підозрою на гострі порушення мозкового кровообігу, незалежно від віку і супутніх факторів (на догоспітальному етапі немає можливості відрізнити ішемічний інсульт від геморагічного). Пацієнтів слід госпіталізувати до закладів вторинної медичної допомоги з відділенням інтенсивної терапії та можливостями надання нейрохірургічної допомоги. Оптимальні методи діагностики – КТ або МРТ – мають бути застосовані в першу чергу. Певні режими нейровізуалізації (МРТ з градієнт-ехо, КТ-ангіографія) дозволяють визначати імовірну етіологію крововиливу: артеріовенозні мальформації, аневризми, амілоїдну ангіопатію та ін. Важливе прогностичне значення має визначення розміру гематоми та його динаміки. У кожного третього хворого з ВМК в першу добу спостерігається збільшення гематоми через продовження кровотечі. Також лектор наголосив на необхідності застосування стандартизованих клінічних шкал для оцінки неврологічного статусу пацієнта та рівня порушення свідомості (NIHSS, шкала ком Глазго, шкала Hunt-Hess).

Далі було розглянуто принципи базисної терапії геморагічних інсультів та показання до нейрохірургічного втручання, основними завданнями якого є зупинка кровотечі та видалення крові з паренхіми або шлуночків мозку. Для більшості хворих ефективність екстреного хірургічного лікування не доведена. Виняток становлять хворі з мозочковими крововиливами, стан яких прогресивно погіршується, або з ознаками компресії стовбура мозку чи оклюзійної гідроцефалії.

Такі хворі мають бути прооперовані відкритим способом якнайшвидше. Раннє видалення гемісферних гематом може бути небезпечним через ризик повторних крововиливів.

Окремо були розглянуті сучасні ендоваскулярні методи виключення аневризм мозкових артерій, підходи до лікування такого ускладнення САК, як відтермінований вазоспазм, та інші аспекти лікування мозкових геморагій.

Подальша наукова програма конгресу включала освітні заходи для лікарів різних спеціальностей – сімейних лікарів, лікарів екстреної медичної допомоги, спеціалістів первинної ланки та вторинного (спеціалізованого) рівня надання медичної допомоги.

Велику зацікавленість учасників конгресу викликали засідання, присвячені інтенсивній терапії інсульту та наданню медичної допомоги пацієнтам у межах «вікна терапевтичних можливостей». Питання ведення гострого інсульту висвітлювалися у програмі вже традиційного наукового семінару, який носить ім’я засновника української інсультології – професора А.І. Тріщинського.

Учасники засідання «Клуб фахівців тромболізису» розглянули практичні та юридичні питання тромболітичної терапії при ішемічному інсульті в Україні, проаналізували виконання клінічного протоколу «Системний тромболізис при ішемічному інсульті». Починаючи з 2007 р. в Україні виконано 1005 процедур системного тромболізису при гострому ішемічному інсульті, у 2014 р. – 185. Представники регіональних тромболітичних центрів – лідерів у проведенні тромболізису (Вінниця, Маріуполь, Тернопіль) – доповідали про результати роботи та ділилися досвідом організації допомоги хворим на гострий інсульт.

Уже традиційно до програми конгресу були включені лекції експертів світового рівня у сфері неврології, нейрохірургії, медичної реабілітації. Почесним гостем конгресу став віце-президент Всесвітньої організації боротьби з інсультом, професор Натан Борнштейн (Ізраїль), який спільно з українськими фахівцями провів три навчальні курси: «Симптоматичний стеноз каротидних артерій: стентувати чи оперувати?», «Не гайте час – рятуйте мозок! Сучасні рекомендації по веденню пацієнтів із транзиторними ішемічними атаками», «Рання мобілізація та процеси відновлення: перехрестя незалежності».

Однією з найбільш затребуваних тем конгресу стала первинна та вторинна профілактика, які обговорювалися в міждисциплінарному форматі «Школа профілактики інсульту» разом з кардіологами, терапевтами й іншими фахівцями. Цьогорічні школи були присвячені питанням застосування статинів у лікуванні пацієнтів, які перенесли інсульт, нових антикоагулянтів у пацієнтів з кардіоемболічним інсультом та обговоренню сучасних рекомендацій із вторинної профілактики інсульту.

Семінар «Статини в лікуванні пацієнтів після інсульту» отримав оригінальне оформлення у стилі судового засідання. Професор В.О. Яворська (прокурор), незалежні експерти Н.М. Жердєва (ендокринолог), О.М. Романова (кардіолог) та Ю.В. Фломін (невролог), який блискуче зіграв роль адвоката, представили факти та аргументи «за» і «проти» застосування статинів у вторинній профілактиці інсульту.

Статини довели свою ефективність у профілактиці кардіоваскулярних подій за рахунок гальмування атеросклерозу, але щодо їх впливу на ризик інсульту до останнього часу тривали дискусії. Практично всі дослідження статинів проводилися у популяціях кардіологічних хворих. Деякі дослідження виявили, що статини підвищують ризик розвитку геморагічного інсульту. До інших ризиків, пов’язаних з прийомом високих доз статинів, належать міопатія (щоправда, доволі рідкісна), підвищена імовірність розвитку цукрового діабету (щоправда, остаточно не доведена), а також небажана фармакокінетична взаємодія з іншими ліками, зокрема варфарином і клопідогрелем.

Разом з тим зниження ризику ішемічного інсульту у складі комбінованих кінцевих точок у пацієнтів, які тривало приймають статини, доведено в багатьох дослідженнях, а також їх метааналізах. У великому і тривалому дослідженні SPARCL доведено зниження ризику повторного ішемічного інсульту на 22% унаслідок прийому статинів при досить незначній частоті серйозних побічних ефектів. Окрім впливу на ключовий фермент синтезу холестерину, статини опосередковано забезпечують інші корисні ефекти: вазодилатаційний, антипроліферативний, антиоксидантний, антитромботичний, які мають важливе значення для профілактики інсульту та інших серцево-судинних катастроф. Ефекти статинів повною мірою реалізуються лише у разі тривалого прийому (протягом багатьох років), а найбільш помітне зниження серцево-судинного ризику спостерігається у тих хворих, у яких досягаються цільові рівні холестерину.

Після виступу сторін обвинувачення та захисту відбулося голосування залу. Учасники засідання майже одностайно підтримали призначення статинів хворим, які перенесли інсульт. Зрештою, зваживши всі факти та аргументи, профессор І.С. Зозуля («суддя») виніс вердикт «суду»: визнати справедливість деяких звинувачень, але відмовити у вимозі не використовувати статини в інсультних хворих.

Доктор медичних наук, професор Юрій Миколайович Сіренко (ННЦ «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска НАМН України») прочитав лекцію «Артеріальна гіпертензія як головний фактор ризику інсульту», у якій висвітлив роль і принципи гіпотензивної терапії у первинній і вторинній профілактиці порушень мозкового кровообігу. Саме АГ становить найбільш поширену загрозу щодо виникнення гострих порушень мозкового кровообігу як ішемічного, так і геморагічного характеру. Незважаючи на доведену високу ефективність гіпотензивної терапії та відносну простоту діагностики й моніторингу, значна частка хворих на АГ залишається не виявленою або лікується неадекватно.

Це визнають навіть у США, де контролю факторів серцево-судинного ризику приділяється велика увага на державному рівні. Масштабні контрольовані дослідження (ABCD, HOT, UKPDS-HDS, ACCORD-BP) переконливо довели, що зменшення ризику інсульту корелює зі зниженням АТ. При первинній профілактиці зниження АТ на кожні 2 мм рт. ст. – це 10% зменшення ризику смерті від інсульту.

Розглядаючи принципи гіпотензивної терапії, експерт наголосив на доцільності призначення гіпотензивних препаратів першого ряду, щодо яких доведено вплив на тверді кінцеві точки – смертність від серцево-судинних подій. Разом з тим ефективність як первинної, так і вторинної профілактики інсульту більше залежить не від особливих властивостей гіпотензивних препаратів, які призначаються хворому, а власне від гіпотензивного ефекту.

Інсульт – не вирок! Це доводили фахівці, які займаються реабілітацією пацієнтів, що перенесли інсульт. У перший день конгресу відбулося спільне засідання Європейського товариства вивчення нейропротекції та нейропластичності, Українського товариства нейрореабілітації та ВГО «Українська асоціація боротьби з інсультом» – «Нейрореабілітація у світі та в Україні».

Професор Дофін Мурешану (Румунія) у змістовній лекції розглянув роль ендогенних процесів нейропластичності та нейрорепарації, які забезпечують певний рівень відновлення порушених неврологічних функцій після інсульту навіть за відсутності спеціальних реабілітаційних втручань. Це ангіогенез, нейрогенез, ремоделювання аксонів і дендритів, ремієлінізація та ін. Перераховані механізми запускаються певними генами і нейротрофічними факторами, які експресуються у відповідь на гостре ураження мозку. Майбутнє нейрореабілітації експерт пов’язує з подальшим вивченням цих природних механізмів і пошуком засобів їх стимулювання.

Розкриваючи практичний зміст поняття реабілітації, експерт схарактеризував її як динамічний процес фізичного, функціонального, когнітивного та психосоціального відновлення, максимально можливого з урахуванням обмежень, зумовлених хворобою чи станом після перенесеного ураження мозку. Системність, безперервність та різноманітність реабілітаційних заходів у системі ведення інсульту сприяють зниженню частоти первинної інвалідизації пацієнтів, особливо в гострому періоді хвороби, коли компенсаторні механізми саногенезу, помножуючись на активну роботу мультидисциплінарної команди, навіть при сумнівному реабілітаційному прогнозі забезпечують позитивний результат і можливість повернення хворих після перенесеного інсульту до активного життя.

Голова Українського товариства нейрореабілітації Володимир Анатолійович Голик (ДУ «Український державний науково-дослідний інститут медико-соціальних проблем інвалідності МЗ України», м. Дніпропетровськ) продовжив тему реабілітації, зауваживши, що цей процес має бути насамперед пацієнт-орієнтованим. Тобто під час складання індивідуального реабілітаційного плану слід враховувати права, потреби і прагнення хворого.

У рамках IX Світового конгресу з проблеми інсульту, який відбувся у жовтні 2014 року в м. Стамбулі (Туреччина), був представлений Світовий Білль про права людини з інсультом. У ньому, зокрема, зазначено право на отримання допомоги у відновленні та реабілітації.

Сучасна модель медико-соціальної реабілітації базується на понятті обмеження життєдіяльності, яке, у свою чергу, визначається Міжнародною класифікацією функціонування, обмежень життєдіяльності і здоров’я (МКФ, 2001). МКФ орієнтована не лише на констатацію наслідків захворювань (порушень тих чи інших структур і функцій організму), а робить акцент на обмеженнях активності та участі в суспільному житті, які можуть бути зумовлені не лише проблемами зі здоров’ям, а й факторами середовища і суспільства. Біопсихосоціальна модель хвороби за МКФ прийнята більшістю країн як відправний пункт комплексної медико-соціальної реабілітації хронічно хворих та інвалідів. Реабілітація передбачає не лише підбір компенсуючих пристроїв відповідно до наявного функціонального дефіциту, а й певною мірою пристосування навколишнього середовища під потреби людини з обмеженнями життєдіяльності.

Повертаючись до вітчизняних реалій, лектор констатував, що МКФ в Україні майже не використовується. Застаріла нормативно-правова база не відповідає сучасному розумінню мети і завдань реабілітації. Так, дія Закону України «Про реабілітацію інвалідів в Україні» поширюється лише на громадян України, які у встановленому порядку визнані інвалідами. Тобто, щоб отримувати реабілітаційну допомогу, спочатку треба стати інвалідом, хоча у розвинених країнах реабілітаційні програми спрямовані на недопущення інвалідизації. Намагання деяких фахівців впроваджувати сучасні стандарти нейрореабілітації наштовхуються на невирішені юридичні, методичні та організаційні проблеми. Наприклад, залишається невизначеним юридичний статус фахівців фізичної реабілітації, яких уже готують деякі ВНЗ України, але в існуючому штатному розкладі лікувальних закладів вони не передбачені, оскільки не є медиками. Практично відсутні в нашій країні ерготерапевти. 80% фахівців з порушення мовлення (логопедів) працюють з дітьми і не орієнтовані на допомогу інсультним хворим. При цьому в Україні існує досить розвинена система лікарень відновного лікування (загалом 1888 ліжок), фізіотерапевтичних лікарень, санаторно-курортних закладів. Але у вітчизняної охорони здоров’я немає іншого шляху, окрім впровадження світових стандартів реабілітаційної допомоги.

Також лектор розглянув етапи реабілітації і акцентував увагу на перевагах тривалої та безперервної реабілітаційної підтримки, яка може здійснюватися в домашніх умовах. Досвід післяінсультної реабілітації у розвинених країнах свідчить, що за відсутності тривалої підтримки можуть бути втрачені досягнення, набуті на стаціонарному етапі. Більшість втручань з доведеною ефективністю не є високотехнологічними, не потребують спеціального обладнання, а можуть застосовуватися самим пацієнтом, його родичами, іншими непрофесіоналами, які надають допомогу і розуміють загальний терапевтичний принцип. При цьому вирішальне значення має активна участь пацієнта.

Доктор медичних наук, професор Сергій Петрович Московко (Вінницький національний медичний університет) присвятив лекцію актуальній і недооціненій проблемі сучасної ангіоневрології – захворюванням дрібних судин мозку. Цим терміном (у англомовній літературі – small vessel disease, SVD) позначають сукупність клінічних проявів, нейровізуалізаційних та патоморфологічних знахідок, які, як вважається, зумовлені первинним ураженням перфорантних мозкових артерій, артеріол, капілярів та венул з пошкодженням білої речовини та сірої речовини глибинних відділів мозку.

Ця патологія характеризується значною поширеністю в популяції, стає причиною до 20% усіх інсультів, зокрема лакунарних, та до 45% деменцій. У той час як увага фахівців сьогодні спрямована здебільшого на атеротромботичні та кардіоемболічні інсульти, фактори ризику яких добре вивчені і підлягають ефективному контролю, SVD часто залишається недооціненою.

Дрібні судини мозку дуже важко дослідити in vivo, на відміну від магістральних артерій та серця. Візуалізаційні знахідки, які асоціюються з SVD, не є специфічними: лакуни, гіперінтенсивність білої речовини, мікрогеморагії, розширення периваскулярних просторів.

Клінічні прояви варіюють від раптових транзиторних симптомів або інсультів до неспецифічних порушень, які часто маскуються супутньою патологією, наприклад помірні когнітивні розлади приховуються за проявами хвороби Альцгеймера. Ранні стадії SVD, як правило, є «мовчазними». Заснована на клінічних та візуалізаційних ознаках диференціація лакунарних та нелакунарних інсультів є неточною, що спричиняє розбіжності в результатах епідеміологічних досліджень та оцінці факторів ризику.

Причина SVD залишається невідомою, але вже виділено досить велику кількість спадкових моногенних захворювань дрібних судин, наприклад синдроми CADASIL CARASIL, хвороба Фабрі. Не виключено, що всі інші випадки SVD, які сьогодні умовно вважаються спорадичними, насправді мають генетичну природу.

Імовірними механізмами розвитку SVD вважають старіння гематоенцефалічного бар’єра (первинне порушення ендотеліальної функції), амілоїдну ангіопатію, зменшення дренажу інтерстиціальної рідини. Також вивчають роль таких факторів, як запалення, оксидативний стрес, периферичні ноцицептивні стимули (як чинник порушення гематоенцефалічного бар’єра).

Попередні дослідження фокусувалися на індивідуальних компонентах SVD, але не розглядали їх комбінацію як єдине захворювання. Лектор навів дані нещодавно опублікованого дослідження британських та нідерландських авторів (J. Staals, S.D.J. Makin et al., 2014), у якому дослідники вивчали кореляцію ознак SVD зі звичними факторами ризику та підтипами інсульту. Кожну з ознак (лакуни, гіперінтенсивність білої речовини, мікрогеморагії, розширення периваскулярних просторів) градуювали в балах від 0 до 4, а потім підраховували сумарний бал. Загальний бал «навантаження» патологією дрібних судин мозку достовірно корелював з віком, чоловічою статтю, ураженням периферичних судин, гіпертензією, лакунарними інсультами, але не корелював з діабетом, палінням, гіперхолестеринемією, ішемічною хворобою серця, симптомним стенозом сонних артерій чи сімейною історією інсультів.

Таким чином, захворювання дрібних судин мозку – це самостійна первинна мозкова патологія, в основі якої лежить ендотеліальна дисфункція та, можливо, інші, до кінця не зрозумілі механізми, притаманні лише ауторегуляції кровообігу в головному мозку. «Навантаження» цією патологією, що корелює з віком, але не з традиційними факторами серцево-судинного ризику, значно погіршує індивідуальний прогноз щодо неврологічних функцій та особливо – когнітивного статусу, зокрема у пацієнтів, які перенесли інсульт.

Недосконалість уявлень про причини та патогенез зумовлює неефективність традиційної стратегії контролю факторів ризику щодо патології дрібних судин. Застосування антиагрегантів, статинів та нормалізація артеріального тиску не продемонстрували відчутного впливу на темпи прогресування змін у білій речовині мозку чи клінічних проявів SVD (когнітивного дефіциту, порушень ходи та рівноваги тощо). Тому поряд із корекцiєю традиційних факторів ризику вивчаються перспективи тривалої нейротрофічної терапії, яка спрямована на інтимні механізми регуляції мозкового кровообігу.

У програмі конгресу було передбачено проведення декількох спеціалізованих семінарів та практичних тренінгів для фахівців: «Порушення ковтання у пацієнтів з інсультом», «Оцінка якості реабілітаційного процессу в різних періодах перебігу інсульту», спеціалізований тренінг «Ерготерапія в нейрореабілітації пацієнтів з інсультом». У рамках позапрограмної освітньої сесії конгрессу 8 листопада відбувся спеціалізований науково-практичний семінар для фахівців реабілітаційних відділень «Відновлення верхньої кінцівки у пацієнтів після інсульту» за участю міждисциплінарної команди – лікарів та фахівців фізичної реабілітації.

Вперше в Україні в рамках конгресу з питань інсульту відбулася Школа клінічної нутриціології, присвячена нутритивній підтримці тяжкохворих, яку провів керівник відділення анестезіології та інтенсивної терапії клініки медичного університету м. Любліна (Польща) Miroslaw Czuсzwar. Недостатнє харчування пацієнтів відділень інтенсивної терапії, до яких можна віднести і тяжких інсультних хворих, особливо з порушенням функції ковтання (дисфагією), є поширеною проблемою, яка часто недооцінюється. Дефіцит енергії та метаболічно активних нутрієнтів (вітамінів, мінералів) на фоні тривалої іммобілізації хворих призводить до катаболізму м’язової тканини, зниження імунітету й інтенсивності репаративних процесів, що, зрештою, збільшує обтяженість ускладненнями, супутньою патологією та показник смертності. У своїй лекції польський експерт докладно розглянув принципи зондового та парентерального харчування, розрахунку калорійності та вмісту нутрієнтів у харчових сумішах для підтримки оптимального білково-енергетичного балансу організму.

У рамках конгресу відбулася робоча нарада головних обласних неврологів України, спільне засідання ВГО «УАБІ» та ГО «Українське товариство нейрореабілітації», які були присвячені питанням подальшого розвитку спільних освітніх та наукових програм.

Резолюцію конгресу з пропозиціями щодо подальшого розвитку організації медичної допомоги пацієнтам з інсультом в Україні направлено в МОЗ України.