Бронхиальная астма у детей: новые возможности

22.01.2017

Статья в формате PDF.


umanecDSCБронхиальная астма (БА) остается одним из наиболее распространенных хронических заболеваний респираторной системы и серьезной медико-социальной проблемой во всем мире. Об изменениях, которые претерпели подходы к лечению БА у детей в последние годы, подробно рассказала в своем выступлении на XIII Съезде педиатров Украины «Актуальные проблемы педиатрии» (11-13 октября 2016 года, г. Киев) главный внештатный специалист Министерства здравоохранения (МЗ) Украины по специальности «Детская аллергология», ведущий специалист отделения проблем аллергии и иммунореабилитации ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Татьяна Рудольфовна Уманец.

– БА страдают до 18% людей, из 15 млн инвалидов в мире 1% составляют пациенты с БА. Заболеваемость БА неуклонно растет во всем мире, особенно среди детей. В то же время в Украине до сих пор остро стоит проблема гиподиагностики и поздней выявляемости БА. Так, по данным за 2015 г., распространенность этой патологии составила всего 0,49% (в мире – ​7-10%), а заболеваемость – ​лишь 0,05%.
Основным международным стандартом, определяющим подходы к диагностике и лечению БА, является «Глобальная инициатива по БА» (GINA) – ​документ, ориентированный прежде всего на врача и основанный на принципах доказательной медицины. Основные положения GINA были внесены в Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной) медицинской помощи «Бронхиальная астма у детей», который был утвержден в 2013 г. Приказом МЗ Украины № 868 с плановым пересмотром в 2016 г. За 2014-2016 гг. в GINA были внесены существенные изменения. Прежде всего было дано новое определение БА с позиций гетерогенности заболевания. В пересмотренном документе делается акцент на подтверждении диагноза БА, даются практические советы по оценке контроля симптомов и факторов риска, а также подчеркивается важность фенотипического подхода к лечению. Отдельная глава посвящена терапии БА у детей в возрасте до 5 лет. Однако ключевым изменением, безусловно, стала рекомендация о внедрении стратегии раннего вмешательства, подразумевающей назначение базисной терапии ингаляционными кортикостероидами (ИКС), уже начиная с 1-й ступени лечения БА, и использование единого ингалятора для базисной терапии и для купирования приступа удушья. Главными целями лечения БА по-прежнему остается достижение контроля над симптомами, а также минимизация риска обострений заболевания, ухудшения легочной функции и побочных эффектов фармакотерапии. Оценка тяжести БА проводится ретроспективно в соответствии с объемом (ступенью) терапии, необходимой для контроля симптомов и обострений БА. Важно понимать, что тяжесть БА не является статическим показателем и может изменяться, поэтому она должна оцениваться после лечения в течение нескольких месяцев. В настоящее время у детей в возрасте >5 лет используют следующие критерии тяжести БА:
легкая: контролируемая на 1-й ступени (β2-аго­нисты короткого действия – ​БАКД – ​по требованию и базисно рассмотреть низкие дозы ИКС) или на 2-й ступени (предпочтительный выбор – ​низкие дозы ИКС, в качестве альтернативы – ​антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР);
среднетяжелая: контролируемая на 3-й ступени (предпочтительный выбор – ​низкие дозы ИКС/β2-агонисты длительного действия (БАДД), альтернативно – ​средние/высокие дозы ИКС или низкие дозы ИКС + АЛТР);
тяжелая: контролируемая на 4-й или 5-й ступени (средние или высокие дозы ИГКС/БАДД ± дополнительное лечение) или БА, которая, несмотря на проводимую терапию, остается неконтролируемой.
Современный ступенчатый подход к фармакотерапии БА у детей >5 лет предполагает 5 ступеней последовательного усиления проводимой терапии и стратегию раннего назначения базисной терапии – ​так, уже на 1-й и 2-й ступени предусматривается назначение низких доз ИКС. У детей в возрасте <12 лет предпочтительной step-up терапией является увеличение дозы ИКС, у детей >12 лет на 3-й, 4-й и 5-й ступенях – назначение фиксированных комбинаций ИКС/БАДД при отсутствии контроля на фоне терапии ИКС в низких дозах. Для детей >12 лет с наличием обострений БА и их риска (при хорошем текущем контроле на фоне применения низких доз ИКС) предпочтительной терапией является назначение низких доз ИКС/формотерола как для базисной терапии, так и для купирования приступов удушья. Также признана целесообразной стратегия увеличения дозы ИКС на короткий период (1-2 недели) в период острых респираторных инфекций и сезона поллинации.
Ранняя коррекция базисной терапии ИКС может предотвратить обострения БА. Незамедлительное (максимально раннее) вмешательство предполагает дополнительное использование фиксированной комбинации ИКС/формо­терола (например, препарата Симбикорт ­Турбухалер) в режиме SMART уже при первых симптомах ухудшения течения БА. К сожалению, в Украине этот режим пока рекомендован только у пациентов >18 лет, хотя сам препарат ­Симбикорт ­Турбухалер разрешен к применению у детей с 6-летнего возраста. На сегодняшний день ­Симбикорт Турбухалер является единственной зарегистрированной в Украине комбинацией будесонид/формотерол, предназначенной как для базисной терапии, так и для купирования приступов удушья у взрослых. У детей >6 лет используют Симбикорт ­Турбухалер в дозе 80/4,5 мкг. У детей >12 лет Симбикорт Турбухалер может применяться и в более высокой дозе – ​160/4,5 мкг.
При базисном лечении детей с БА важно выбирать ИКС в строгом соответствии с возрастом и показаниями, указанными в Инструкции по медицинскому применению препарата. Обращает на себя внимание возможность назначения будесонида (Пульмикорт) в небулах уже у детей 1-го года жизни при обструкции дыхательных путей, связанной с обострением БА. «Идеальный» ИКС для применения в педиатрической практике должен обеспечивать быстрый противовоспалительный эффект, оказывать минимальное системное действие и не влиять на функцию надпочечников и линейный рост, быть разрешенным к применению с раннего возраста и удобным в использовании, а также иметь солидную доказательную базу. Всем этим требованиям отвечает препарат ­Пульмикорт – ​оригинальный будесонид в форме суспензии. Будесонид оказывает выраженное местное противовоспалительное действие при незначительном риске накопления в тканях, характеризуется слабым системным воздействием, быстрым выведением и низким риском развития нежелательных явлений. Будесонид изучен более чем в 600 клинических исследованиях. Рекомендуемые дозы препарата Пульмикорт не зависят от массы тела ребенка и определяются тяжестью течения заболевания. У детей в возрасте 6 мес – 12 лет рекомендуемая доза препарата ­Пульмикорт составляет 0,5-1 мг 2 р/сут при обострении БА и 0,25-0,5 мг 2 р/сут – ​при поддерживающем лечении. О высокой клинической эффективности суспензии Пульмикорт в педиатрической практике убедительно свидетельствуют результаты двухлетнего клинического исследования с участием более чем 10 000 детей в возрасте <8 лет (T. McLaughin et al., 2007): было показано, что применение оригинального будесонида обеспечивало снижение риска повторного обращения за неотложной помощью на 29% в сравнении с другими препаратами для базисной терапии.

Подготовила Елена Терещенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

27.03.2024 Алергія та імунологія Педіатрія Лікування алергічного риніту та кропив’янки: огляд новітнього антигістамінного препарату біластину

Поширеність і вплив алергічних захворювань часто недооцінюють [1]. Ключовим фактором алергічної відповіді є імуноглобулін (Ig) Е, присутній на поверхні тучних клітин і базофілів. Взаємодія алергену з IgЕ та його рецепторним комплексом призводить до активації цих клітин і вивільнення речовин, у тому числі гістаміну, які викликають симптоми алергії [2]. Враховуючи ключову роль гістаміну в розвитку алергічних реакцій, при багатьох алергічних станах, включаючи алергічний риніт і кропив’янку, пацієнту призначають антигістамінні препарати [3, 4]....

27.03.2024 Педіатрія 29 лютого – Всесвітній день орфанних захворювань

Рідкісні (або орфанні) захворювання є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. За даними EURORDIS-Rare Diseases Europe, близько 300 млн людей у світі страждають на рідкісні недуги. Попри те, що кожне окреме захворювання вражає невелику кількість людей, сукупно вони мають суттєвий вплив на систему охорони здоров’я та якість життя пацієнтів та їхніх сімей....

27.03.2024 Педіатрія Сучасні можливості для покращення якості життя у дітей з болісним прорізуванням зубів

Прорізування зубів є фізіологічним процесом і певним показником правильного чи порушеного розвитку дитини. Як фізіологічний акт, прорізування зубів не є болючим явищем і не може викликати жодних захворювань. Воно перебуває в прямому зв’язку із загальним станом здоров’я дитини, і своєчасний, у певній послідовності ріст зубів свідчить про нормальний розвиток малюка. ...

27.03.2024 Педіатрія Чутливість мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів

Мікроорганізми можуть набувати антимікробної резистентності під селективним тиском, зумовленим використанням антимікробних препаратів. Це ускладнює або робить неефективним лікування пацієнтів з інфекціями, викликаними такими збудниками, що є серйозною загрозою для системи охорони здоров’я, та потребує оптимізації використання антибактеріальних препаратів. ...