Терапия остеопороза и заболеваний костно-мышечной системы: обсуждение с участием ведущих мировых экспертов

9-11 марта во Львове прошел II Международный симпозиум Bone & joint diseases and age, ­организованный совместными усилиями Украинской ассоциации остеопороза, Австрийского общества Bone and Mineral Research и Словацкого общества остеопороза и метаболических заболеваний костной ткани при поддержке Европейского общества клинических и экономических аспектов остеопороза, остеоартроза и заболеваний костно-мышечной системы (ESCEO). Нынешнее мероприятие стало продолжением традиции, заложенной год назад: первый такой симпозиум состоялся весной прошлого года и сразу же привлек пристальное внимание специалистов своим высочайшим научным уровнем. Дальнейшую эволюцию этой идеи мы можем наблюдать сегодня: докладчиками на симпозиуме выступили известные ученые из 17 стран Европы и из США. Многие из них, будучи признанными экспертами в обсуждаемых на симпозиуме вопросах, принимают непосредственное участие в формировании международных подходов к диагностике и лечению заболеваний костно-мышечной системы.

Местом проведения симпозиума стал Дом ученых – одна из архитектурных жемчужин Львова, здание, построенное в конце XIX века по проекту венских архитекторов Германа Гельмера и Фердинанда Фельнера. Просторные и прекрасно оборудованные аудитории позволили разместить беспрецедентное количество участников симпозиума и обеспечить современное техническое сопровождение, включая синхронный перевод многочисленных докладов, сделанных иностранными учеными.

От имени членов оргкомитета работу симпозиума открыл президент Украинской ассоциации остеопороза и Украинской ассоциации менопаузы, андропаузы и заболеваний костно-мышечной системы, директор Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, руководитель отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии им. Д. Ф. Чеботарева НАМН Украины», профессор Владислав Владимирович Поворознюк. В своей приветственной речи, обращенной к участникам мероприятия, он выразил благодарность за поддержку руководству Министерства здравоохранения, НАМН Украины, Института геронтологии им. Д. Ф. Чеботарева НАМН Украины, Национальному обществу геронтологии и гериатрии Украины, Львовскому национальному медицинскому университету им. Даниила Галицкого, Львовскому городскому совету и Украинскому врачебному обществу г. Львова, всем членам оргкомитета за помощь в организации симпозиума. На церемонии открытия выступили также представители медицинской общественности Львова, организаторы здравоохранения и зарубежные гости.

Костно-мышечная система и возраст: взгляд на проблемы в глобальном масштабе

Президент Международной ассоциации остеопороза (IOF), профессор John A. Kanis (Великобритания) впервые посетил Украину специально для участия в этом симпозиуме. Его доклад, посвященный проблеме оценки риска переломов и использования метода FRAX в клинической практике, открыл научную программу мероприятия. Профессор напомнил, что остеопороз, как системное заболевание скелета, характеризуется выраженным снижением костной массы и нарушением микроархитектуры костной ткани, что, в свою очередь, приводит к повышению риска переломов – основного осложнения остеопороза. Так, распространенность переломов бедренной кости в большинстве стран мира составляет ежегодно от 200 до 600 случаев на 100 тыс. населения. Метод FRAX, разработанный в 2008 г. при непосредственном участии докладчика, привел к появлению нового подхода в диагностике остеопороза, основанного на определении абсолютного риска переломов.

Компьютерная программа (алгоритм оценки риска) FRAX представляет собой современную прогностическую методику, используемую для определения 10-летнего риска развития переломов шейки бедренной кости и низкотравматических переломов других основных локализаций (переломов лучевой и плечевой кости, клинически выраженных переломов тел позвонков) на основании оценки клинических факторов риска. Оценка риска может проводиться с учетом минеральной плотности костной ткани (МПКТ) или без нее. FRAX намного эффективнее с точки зрения прогноза риска переломов, чем показатель МПКТ сам по себе; для удобства этот алгоритм включен сегодня в программное обеспечение денситометров и упоминается более чем в 80 различных руководствах. Разработка клинических рекомендаций, основанных на вероятности перелома, позволяет выявить большее количество лиц высокого риска, для которых лечение остеопороза будет полезным, либо наоборот – избежать неоправданной терапии.

Следует отметить, что перед началом симпозиума состоялось заседание, посвященное методу FRAX, на котором выступила доктор медицинских наук Н.В. Григорьева. Она представила результаты ретроспективного исследования STOP, посвященного изучению распространенности остеопоротических переломов у пациентов старших возрастных групп, проживающих в разных регионах Украины. Это исследование, проведенное в 2013-2015 гг., выявило региональные особенности распространенности остеопоротических переломов и легло в основу разработки украинской модели FRAX.

В настоящее время FRAX доступен в 58 странах мира, что позволяет охватить 79% мировой популяции; ежегодно FRAX используется при расчете риска более 3 млн раз. Поскольку в различных регионах планеты существует разный уровень вероятности переломов среди населения, создаются разные версии FRAX с учетом региональных показателей смертности и частоты переломов. (Украинскими учеными при поддержке профессора J. Kanis подготовлена первая версия модели FRAX, адаптированная для Украины; она впервые размещена на сайте Кембриджского университета в июне текущего года. К концу года модель будет представлена украинской медицинской общественности. – Прим. ред.)

Президент ESCEO, профессор Льежского университета (Бельгия) Jean-Yves Reginster подчеркнул, что увеличение средней продолжительности жизни приводит к старению населения планеты, особенно в восточноевропейских странах. В итоге с каждым годом увеличивается количество пациентов, страдающих от ассоциированных со старением заболеваний, таких как остеопороз, остеоартрит и саркопения. В рамках симпозиума J. -Y. Reginster представил два доклада, названия которых говорят сами за себя: «Витамин D при остеопорозе: настоящая история» и «Ловушки в разработке препаратов для лечения саркопении».

Препараты кальция и витамина D в обязательном порядке назначаются всем пациентам, получающим специфическую терапию остеопороза. Многочисленные исследования подтверждают значимость кальция и витамина D для предотвращения потери костной массы и снижения риска остеопоротических переломов, особенно у пожилых людей. В то же время активно обсуждается связь терапии препаратами кальция и витамина D с развитием сердечно-сосудистых осложнений. Профессор Reginster обобщил доступные в настоящее время данные научных исследований, касающиеся этого вопроса. По его словам, терапия препаратами кальция в целом безопасна, но может быть ассоциирована с некоторым повышением риска инфаркта миокарда. В отдельных исследованиях показано, что применение препаратов кальция (в дозах >1400 мг/сут и без витамина D) у женщин ассоциировалось с более высокими показателями смертности от разных причин, включая сердечно-сосудистые заболевания. Сегодня этот вопрос остается дискутабельным, поскольку нет исследований, изучавших этот вопрос в качестве первичной конечной точки, а в отдельных исследованиях получены противоречивые результаты. На фоне монотерапии кальцием не отмечено ускорения кальцификации коронарных артерий, как и достоверного увеличения сердечно-сосудистой смертности; она также не влияет на риск инсульта или смертность пациентов. В то же время комбинированная терапия препаратами кальция и витамина D достоверно снижает смертность от всех причин. По результатам ретроспективного анализа как низкий, так и повышенный уровень 25(OH)D в сыворотке крови ассоциируются с увеличением смертности от разных причин, тогда как нормальный – с достоверным снижением смертности. Всем пациентам, получающим терапию остеопороза (как антирезорбентами, так и терипаратидом, паратгормоном и др.), назначается кальций в дозе 500-1200 мг/сут, а также витамин D в дозе 400 МЕ/сут.

Говоря о саркопении, докладчик отметил, что характерная для этого заболевания прогрессирующая потеря массы и силы скелетных мышц у лиц пожилого и старческого возраста не только приводит к физической слабости, уменьшению подвижности и падениям, но также увеличивает частоту госпитализаций и общий риск смерти.

Сегодня в разработке находится ряд препаратов разных групп, потенциально перспективных в лечении саркопении (ингибиторы рецепторов активина, ингибиторы миостатина, β-агонисты, активаторы тропонина, ингибиторы цитокинов, модуляторы экспрессии конкретных генов, ростовые факторы и т. д.). И все же в области диагностики и лечения саркопении сегодня больше вопросов, чем ответов, и эти вопросы ожидают решения. Отмечается существенный недостаток знаний, отсутствие клинических руководств по ведению пациентов с саркопенией, а также инструментов оценки рисков, связанных с развитием этого заболевания.

При определении саркопении современные консенсусы рекомендуют проводить объективную оценку мышечной/обезжиренной мышечной массы и силы скелетных мышц либо их функциональных возможностей. Так, в соответствии с критериями Европейской рабочей группы по саркопении у пожилых людей (EWGSOP) саркопения диагностируется у пожилых пациентов при сниженной скорости ходьбы до ≤0,8 м/с, силы скелетной мускулатуры <30 кг для мужчин и <20 кг для женщин, мышечной массы <7,25 кг/м² для мужчин и <5,5 кг/м² для женщин. Кроме измерения силы скелетной мускулатуры для оценки мышечной силы и функции могут быть использованы различные двигательные тесты, в частности SPPB (Short Physical Performance Battery) и другие; для самооценки качества жизни рекомендован опросник SarQol.

Целевой популяцией для включения в исследования II фазы, посвященные изучению терапии саркопении, признаны лица 65 лет и старше. В рамках планирующихся исследований III фазы важен поиск оптимального соотношения пользы и риска от применения исследуемых препаратов или других вмешательств целевой популяции. Отдельно должны рассматриваться подгруппы, например лица, перенесшие перелом шейки бедра и т. д. (Украина также будет участвовать в этом исследовании. – Прим. ред.)

Первоочередной задачей профессор J. -Y. Reginster считает разработку прогностической модели оценки рисков, связанных с саркопенией, которая, предположительно, будет подобна FRAX. Появление такого инструмента позволит четче разработать критерии для назначения терапии и включения пациентов в исследования, обеспечит стандартизацию научных результатов, облегчит оценку доказательных данных.

Доклады профессора медицинского факультета Венского университета (Австрия) Heinrich Resch, представляющего на семинаре Австрийское общество Bone and Mineral Research, прозвучавшие на двух секциях, продемонстрировали широкий кругозор и творческий подход докладчика к освещению тем. В своей первой лекции он рассказал об обнаруженных им признаках ревматических заболеваний в произведениях живописи. С точки зрения клинициста он проанализировал репродукции полотен известнейших мастеров прошлого – Пьера Огюста Ренуара, Диего Веласкеса, Бернардино ди Бетто, Эль Греко и других. Форма ногтей и суставов, положение пальцев и кисти в целом, цвет кожи и другие признаки позволяют обнаружить симптомы целого ряда заболеваний. Профессор H. Resch показал, как с учетом классического паттерна деструкции суставов у персонажей с полотен старых мастеров можно диагностировать ревматоидный, псориатический артрит и остеоартрит, определить подагрические тофусы. Все это свидетельствует не только о высокой распространенности, но также о раннем начале заболеваний суставов в те времена – ведь нарушения, достоверно переданные художниками, присутствуют даже у юных девушек. Характерное искривление мизинца и коленных суставов можно увидеть, например, в известнейшем полотне Сандро Боттичелли «Рождение Венеры». Присутствие таких нарушений у персонажей нескольких полотен одного и того же художника показывает, что мастеру позировала одна и та же модель.

Директор ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», академик НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Владислав Викторович Безруков рассказал о генетических исследованиях в гериатрии, которые ведутся в возглавляемом им учреждении. В исследовании с участием 103 здоровых женщин и 141 женщины с остеопорозом изучалась способность полиморфизма конкретных генов влиять на состояние костной ткани. Полиморфными называют гены, представленные в популяции несколькими разновидностями (аллелями), что обусловливает разнообразие признаков внутри вида. В итоге были выявлены интересные закономерности. Показано, что вариант GG гена коллагена COL1A1 (1546 T/G) ассоциирован с повышенным риском остеопороза и переломов, тогда как вариант GT этого гена ассоциирован со снижением МПКТ. С повышенным риском остеопороза также связан вариант GG гена рецепторов витамина D VDR (60890 A/G) и вариант ТС гена остеопротегерина OPG (rs6993813). Кроме того, вариант ТТ гена склеростина SOST (rs1513670) связан с повышенным риском остеопороза и переломов. Докладчик подчеркнул, что развивающийся в процессе старения генетический полиморфизм способен существенно влиять на процесс костного ремоделирования, то есть повышению риска остеопороза способствуют конкретные генетические изменения. Дополнительный риск развития остеопороза связан с модификацией генов, ответственных за разные стадии костного метаболизма (VDR, ER и др.). Дальнейшие исследования должны быть направлены на изучение гендерных и индивидуальных особенностей генетических изменений, исследование паттернов генной модификации, взаимосвязи влияния разных генов. Все эти исследования будут способствовать поиску новых возможностей профилактики и лечения остеопороза.

Как президент Украинской ассоциации остеопороза, профессор Владислав Владимирович Поворознюк рассказал о результатах деятельности этой организации в прошлом и планах на будущее. По его словам, проблема глобального старения населения непосредственно затрагивает и Украину: если в 2013 г. люди в возрасте ≥65 лет составляли ~15,7% населения, то к 2050 г. число жителей в возрасте ≥60 лет достигнет уже 21%. Соответственно, увеличивается распространенность ассоциированных с возрастом заболеваний. Украинская ассоциация остеопороза призвана объединить усилия специалистов для обеспечения самого высокого уровня оказания помощи населению Украины и развития международного сотрудничества. «Сердцем» ассоциации является Украинский научно-медицинский центр остеопороза (г. Киев), который многие годы работает на базе Института геронтологии им. Д. Ф. Чеботарева НАМН Украины; более чем в 20 крупных городах Украины открыты региональные медицинские центры остеопороза – они также работают как представительства ассоциации. Следует отметить, что в мае прошлого года, когда во Львове проходил I Международный симпозиум Bone & joint diseases and age, состоялось открытие соответствующего центра на базе Львовской городской больницы № 4.

В настоящее время исследовательская группа под руководством профессора В. В. Поворознюка изучает целый ряд актуальных научных тем. В их числе – возможности использования метода оценки качества костной ткани (Trabecular Bone Score, TBS) в определении риска остеопоротических переломов у мужчин и женщин; актуальные вопросы в диагностике и лечении саркопении, гиперурикемии, оценке и лечении болевого синдрома при различных заболеваниях костно-мышечной системы. Постоянно проводятся масштабные эпидемиологические исследования, результаты которых представляют практический интерес. Например, обнаруженная учеными высокая распространенность дефицита и недостаточности витамина D (81,8 и 92,2% среди взрослого и детского населения Украины соответственно) побудила искать эффективные методы преодоления этой проблемы. В итоге Украинский научно-медицинский центр остеопороза совместно с Украинским национальным университетом пищевых технологий приступили к созданию фортифицированных пищевых продуктов.

Следует отметить, что украинские ученые принимают деятельное участие в работе ежегодного Европейского конгресса по остеопорозу и остеоартрозу IOF и ESCEO и многих других научных форумов во всем мире. Высокий уровень научных исследований и активность Украинской ассоциации остеопороза известна и оценена по достоинству зарубежными коллегами. Доказательство тому – текущий симпозиум, собравший во Львове мировую элиту в сфере изучения заболеваний костно-мышечной системы.

Президент Словацкого общества остеопороза и метаболических заболеваний костей (г. Братислава, Словакия), профессор Juraj Payer посвятил свое выступление взаимосвязи гормона роста (ГР, он же соматотропин) и состояния костной ткани. Известно, что в отношении костной ткани ГР проявляет анаболический эффект, опосредованный инсулиноподобным фактором роста (IGF-1). IGF-1 выделяется преимущественно печенью, регулирует экспрессию рецепторов к ГР и способен ингибировать апоптоз остеобластов in vitro; сам ГР способствует превращению в остеобласты мезенхимальных клеток-предшественников. Влияние ГР на костную ткань отличается в разные периоды жизни человека. У детей ГР стимулирует продольный рост костей, у подростков – созревание костей и достижение пика костной массы. У взрослых ГР обеспечивает поддержание нормальной костной массы. Нарушение синтеза этого гормона, которое наблюдается у человека в разном возрасте, непосредственно влияет на состояние костной системы и способно провоцировать серьезные отдаленные последствия. Изучая результаты обследования пациентов с акромегалией, было обнаружено, что повышение выработки ГР приводит к увеличению массы кортикального слоя кости и, похоже, не влияет на состояние трабекулярной ткани. Так, у пациентов с акромегалией наблюдается феномен увеличенной частоты вертебральных переломов, несмотря на общее повышение МПКТ, что связано с нарушением костной архитектуры.

Научные данные относительно качества костной ткани у пациентов с дефицитом ГР (ДГР) ограничены. В связи с этим представляют интерес результаты исследования, проведенного под руководством докладчика, в котором изучалось влияние рекомбинантного ГР (РГР) на показатели МПКТ и качество костной ткани (TBS), воздействие РГР в зависимости от статуса витамина D, а также проводилась оценка факторов риска, связанных с терапией. Установлено, что заместительная гормональная терапия у пациентов с ДГР приводит к увеличению МПКТ (в основном у мужчин, а также у пациентов, у которых ДГР наблюдается с детства). Также отмечено, что терапия РГР способна улучшать показатели TBS (в основном у женщин и пациентов, с детства страдающих от ДГР). При этом улучшение показателя TBS наблюдалось только у лиц с более высоким уровнем 25(OH)D. Таким образом, профессор J. Payer предполагает, что оптимального эффекта заместительной гормональной терапии на качество костной ткани у взрослых можно достичь лишь при условии достаточного уровня 25(OH)D в сыворотке крови. В целом заместительная терапия у пациентов с ДГР положительно влияла на костную ткань после закрытия зоны роста и уменьшала риск переломов.

Возраст и состояние костно-мышечной системы: новые научные данные

В своем докладе профессор Edward Czerwinski (г. Краков, Польша) «Саркопения, падения и переломы» отметил, что согласно современным представлениям старение является одной из основных причин саркопении. Так, от этого недуга страдает 15% лиц пожилого и более 50% лиц старческого возраста во всем мире. На развитие саркопении влияют гормональные факторы (уровни тестостерона, эстрогена, миостатина, ГР/IGF-1), хроническое воспаление, курение, диета (нарушение потребления или абсорбции белка, витамина D, антиоксидантов), а также гиподинамия, приводящая к атрофии мышц.

Профессор E. Czerwinski подчеркнул: учитывая достоверные данные о связи саркопении с повышением риска смерти, можно с уверенностью утверждать, что данное заболевание представляет серьезную опасность для определенной когорты населения. Доказано, что саркопения приводит к снижению МПКТ и является фактором высокого риска остеопороза. Сопутствующая саркопении мышечная слабость неизбежно приводит к падениям; ассоциированные с остеопенией или остеопорозом падения становятся причиной развития от 90 до 100% невертебральных переломов.

Единственными доступными в настоящее время методами профилактики и лечения саркопении являются регулярная физическая нагрузка и рациональное питание. Наиболее эффективны физические упражнения, направленные на увеличение силы и массы мышц. Полноценный рацион предполагает наличие достаточного количества белка (0,8-1,2 г на 1 кг массы тела в сутки), который стимулирует процессы регенерации и служит анаболическим стимулом для скелетных мышц, а также витамина D – он стимулирует синтез и дифференциацию миоцитов, подавляет их апоптоз, влияет на структуру и сократительную способность мышц. Для повышения устойчивости и профилактики падений профессор E. Czerwinski рекомендует выполнять физические упражнения умеренной интенсивности: это норвежская ходьба, аэробика, танцы, тай-чи и др. (с периодичностью не менее 3 раз в неделю).

Результаты исследования по саркопении среди украинских женщин представила старший научный сотрудник отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», кандидат медицинских наук Наталия Ивановна Дзерович. Были обследованы 311 здоровых женщин-добровольцев в возрасте 20-87 лет; ни одна из участниц исследования не имела системных заболеваний и не принимала препараты, влияющие на структурно-функциональное состояние костной и мышечной ткани. Аппендикулярная обезжиренная масса (ALM) измеряли на уровне четырех конечностей с помощью двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии (DXA). Индекс ALM определяли по формуле: ALM/рост (кг/м²). В исследовании было отмечено увеличение частоты саркопении с возрастом. Так, частота саркопении у женщин старше 65 лет составила 21,3%, повышаясь до 30,8% у женщин 80 лет и старше. Кроме того, установлено, что уровень потребления белка у женщин значительно снижается с возрастом, причем низкий уровень потребления белка отмечался именно у женщин с более низким показателем ALM. Полученные результаты подтвердили зарубежные данные о наличии взаимосвязи между уровнем потребления белка и массой скелетных мышц у лиц пожилого возраста. В другом исследовании с участием 38 женщин в постменопаузе (53-82 года) использование индивидуально подобранной терапии витамином D в сочетании со специальной программой физических упражнений (OTAGO) течение 12 мес приводило к достоверному улучшению ежедневной активности, мышечной силы, качества жизни и снижало частоту падений.

Медицинскую школу Висконсинского университета (г. Мадисон, США) представлял профессор Neil Binkley. Он выступил с докладом «Синдром нарушения мобильности: будущее – в снижении риска переломов». По его словам, оценка риска переломов по FRAX – это важный шаг, но не ответ на все вопросы. Саркопения и снижение МПКТ являются факторами риска падения и переломов, но при оценке риска у конкретного пациента следует «мыслить шире, выходя за пределы кости». Нельзя забывать о том, что многие состояния и заболевания, приводящие в конце концов к переломам, имеют общие механизмы развития и часто встречаются у одного и того же пациента, увеличивая в итоге степень риска. Например, сочетание низкой мышечной массы и функции с высоким содержанием жировой массы – так называемое «саркопеническое ожирение» – определяет неблагоприятный прогноз в отношении переломов, особенно у женщин в постменопаузе. При этом нередки случаи, когда саркопения у многих имеющих значительную жировую массу пациентов визуально не заметна и может быть упущена из внимания клинициста.

Как отметил профессор N. Binkley, рост количества переломов с возрастом связан с целым рядом причин, которые сегодня объединяют под названием «синдром нарушения мобильности» (СНМ). Его определяют как наличие трех или более синдромов и состояний, в число которых входят: ожирение, остеопороз, низкая мышечная масса и сила мышц, низкая скорость ходьбы или склонность к падениям. При оценке общего риска падений и переломов для конкретного пациента необходимо не сосредоточиваться на отдельном симптоме, а рассматривать их в комплексе. Для снижения риска переломов у больных с СНМ следует корректировать не только МПКТ (путем приема остеотропных препаратов, кальция и витамина D), но и остальные составляющие, такие как саркопения и, особенно, ожирение. При этом еще относительно недавно считалось, что ожирение снижает риск развития переломов; дальнейшие исследования показали обратное. Завершая свое выступление, профессор N. Binkley отметил, что, хотя ряд факторов риска невозможно оценить без специального исследования, оценить наличие СНМ для клинициста не так уж сложно. Достаточно во время осмотра спросить пациента, падал ли он в течение прошедшего года, и сколько раз, а также попросить его встать. Наличие падений и/или невозможность встать со стула без помощи рук с большой вероятностью свидетельствуют о саркопении/СНМ, повышенном риске падений и переломов и необходимости дальнейшего тщательного обследования и назначения лечения.

Взаимосвязь и взаимозависимость жировой, мышечной и костной ткани осветил в своем выступлении профессор Janusz Badurski (г. Белосток, Польша). По его словам, одни и те же факторы влияют на состояние всех вышеупомянутых тканей, а их формирование и функционирование тесно связаны между собой. Дифференциация клеток мышечной (миоцитов), жировой (адипоцитов), хрящевой (хондроцитов) и костной (остеоцитов) ткани осуществляется из одного предшественника – мезенхимальной стромальной клетки и проходит через ряд промежуточных стадий под контролем ростовых факторов, гормонов и механического воздействия. Известно, что плотность и прочность костей коррелируют с мышечной активностью; баланс между резорбцией и формированием костной ткани обеспечивают механические стимулы, связанные с физической нагрузкой. В свою очередь, адипоциты секретируют целый ряд системных остеотропных факторов; известны разные виды жировых клеток, развивающиеся в разных условиях и имеющие между собой существенные функциональные отличия. Абдоминальное ожирение считается фактором неблагоприятного прогноза и сопряжено с такими явлениями, как изменение концентрации в сыворотке крови склеростина, холестерола, гомоцистеина, ГР и других факторов, в результате влияющих на состояние костной ткани. Результатом целого ряда происходящих в организме процессов, связанных с гиподинамией, является изменение чувствительности рецепторов на уровне клеток к механическим и биохимическим стимулам. Малоподвижный образ жизни в преклонном возрасте оказывает системное воздействие на организм, приводя к нарушению метаболизма, развитию метаболического синдрома, ожирения, сахарного диабета (СД), саркопении, остеопороза – тонкие молекулярные механизмы, обусловливающие взаимосвязь всех этих состояний, в настоящее время достаточно хорошо изучены.

Президент Литовской ассоциации остеопороза, вице-президент Литовского общества геронтологов и гериатров, руководитель Центра геронтологии клиники внутренней медицины, семейной практики и онкологии, профессор Vidmantas Alekna рассмотрел процессы здорового старения и взаимодействия между образом жизни и различными гериатрическими синдромами. По его словам, начиная с 1970 года прогнозируемая средняя продолжительность жизни мировой популяции ежегодно увеличивается на 4 мес и сегодня составляет 68,7 года. Процесс старения человека заключается в накоплении характерных физических, психологических, социальных и биологических изменений в организме и постепенном расширении количества повреждений на молекулярном и клеточном уровне. Плохое состояние здоровья лиц пожилого возраста в первую очередь связано с ростом числа хронических заболеваний (ХЗ).

Повышенный интерес сегодня вызывают так называемые многофакторные гериатрические синдромы – к ним относятся саркопения, деменция, проблемы с равновесием и подвижностью, хрупкость костей, недержание мочи, хронические воспаления и т. д. Гериатрические синдромы имеют общие патофизиологические механизмы с определенными ХЗ и являются актуальной медико-социальной проблемой, резко ограничивая активность человека и его способность к самообслуживанию. Профессор V. Alekna отметил, что здоровый образ жизни влияет не только на ее продолжительность (при свободном доступе к надлежащей медицинской помощи даже человек с серьезными гериатрическими синдромами способен прожить долго), он в первую очередь гарантирует высокое ее качество, обеспечивая профилактику ХЗ и отодвигая начало существенного ухудшения состояния здоровья. Необходимо помнить, что обострение ХЗ или травмы в пожилом возрасте даже при условии успешного лечения приводят к необратимым изменениям в организме и существенно ускоряют старение. Вести правильный образ жизни не значит уметь устранять все факторы риска, это означает способствовать здоровому старению. Которое, в свою очередь, ассоциируется с хорошим самочувствием и высоким качеством жизни даже в очень преклонном возрасте.

Президент Румынской ассоциации профилактики остеопороза (ASPOR), доктор медицинских наук Andrea Ildiko Gasparik сфокусировала свой доклад на роли общения врача с пациентами, страдающими ХЗ, внеся в название своего доклада тезис «Врач является лекарством». Она подчеркнула, что ХЗ наносят существенный финансовый ущерб экономике страны, но главное – они являются причиной более чем 70% случаев смерти. Течение ХЗ предполагает, что пациент находится под медицинским наблюдением и регулярно посещает врача. И хотя сегодня много говорится о значимости изменения глобальной модели оказания медицинской помощи с паллиативной на превентивную, существует целый ряд проблем, касающихся в первую очередь организации вторичной профилактики. Врач играет ключевую роль в регулировании качества и количества предоставляемой информации во время общения с пациентом, и от качества такого общения зависит как тщательность сбора анамнеза, так и понимание пациентом особенностей лечения и коррекции образа жизни. Специально проведенное исследование показало, что в 69% случаев врач во время приема прерывает пациента уже после первых 18 с, вследствие чего остается без внимания почти 50% базовой информации. Кроме того, непосредственно после визита к врачу пациенты забывают 80% предоставленной им информации, поэтому почти половина из оставшегося в памяти воспроизводится неправильно. С целью уменьшения числа таких случаев необходима новая концепция оказания медицинской помощи – ориентированная на пациента.

Эта концепция предполагает:

• уважительное отношение к больному;
• обеспечение его физического и эмоционального комфорта;
• предложение помощи в координации и интеграции лечения;
• информирование и обучение пациента;
• вовлечение в терапевтический процесс родных и близких пациента;
• ведение пациентами дневников болезни.

Только за счет организационных мероприятий можно повысить качество жизни пациентов, улучшить контроль над болезнью, во многих случаях – избежать чрезмерного использования диагностических и лечебных процедур, а также снизить затраты на оказание медицинской помощи. Разработка таких концепций должна проводиться с участием ассоциаций пациентов.

Современная диагностика заболеваний костно-мышечной системы: фокус на оценку риска

Экс-президент Международного общества клинической денситометрии (ISCD), руководитель Центра научных исследований заболеваний костной ткани Лозаннского университета (Швейцария), профессор Didier Hans известен как создатель метода TBS и ведущий специалист в области изучения качества костной ткани. Не случайно свое выступление он посвятил рассмотрению новых возможностей применения TBS. Этот метод представляет собой программное обеспечение, используемое дополнительно к денситометрии и позволяющее оценить микроархитектуру кости, а также определить риск переломов независимо от показателя МПКТ и FRAX. Благодаря методу TBS при одинаковых показателях МПКТ в аналогичных участках скелета становится возможным выявить у пациентов принципиальные отличия в качестве костной ткани (толщине и целостности трабекул). Сегодня TBS широко применяется во всем мире в качестве независимого инструмента прогнозирования риска переломов, изучению этого метода посвящено более 10 одномоментных, 7 проспективных исследований и обширный метаанализ. Причем как у мужчин, так и у женщин предиктивная ценность данного метода сопоставима. Метод TBS является ценным инструментом определения риска переломов при первичном и вторичном остеопорозе (возникающем на фоне СД 2 типа, гиперпаратиреоза или остеопороза, вызванного приемом лекарственных средств). В то же время TBS не может использоваться как самостоятельный метод для определения показаний к терапии остеопороза. Кроме того, до сих пор нет руководств по использованию TBS в мониторинге терапии остеопороза – отсутствуют данные о влиянии изменения в показателях TBS, достигнутого в процессе лечения, на уменьшение риска переломов. По мнению докладчика, перспективно совместное использование TBS и FRAX – такая комбинированная модель обеспечивает клиницистов дополнительной ценной информацией и позволяет с большей точностью определить необходимость в назначении терапии. В подтверждение профессор D. Hans в качестве примера привел несколько случаев, демонстрирующих возможности TBS в оценке риска переломов в сложных клинических ситуациях.

Украинские ученые в тесном сотрудничестве со своими зарубежными коллегами исследуют возможности TBS практически с момента появления этого метода. В итоге получены интересные данные, о которых коллегам рассказал профессор В. В. Поворознюк. В работе, проведенной группой исследователей из Украины и Испании (Поворознюк В., Del Rio L., Di Gregorio S. и соавт., 2014), изучали показатели TBS, полученные для всех комбинаций поясничных позвонков (L1, L2, L3, L4). В итоге выявлено линейное снижение показателя TBS (L1-L4) на 13,5% (Т-показатель ~ -1,75) у мужчин в возрасте 40-90 лет, в то время как у женщин наблюдалось снижение показателя TBS на 16,7% (Т-показатель ~ -2,58). В отличие от женщин у мужчин в возрасте старше 65 лет не наблюдалось изменений темпа снижения показателя TBS.

Под руководством профессора В. В. Поворознюка было также проведено исследование показателей TBS в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) у украинских мужчин в зависимости от наличия у них переломов тел позвонков. В исследование были включены 197 мужчин в возрасте 45-89 лет. Основную группу составили пациенты с остеопоротическими вертебральными переломами в анамнезе (n=52), контрольную группу – участники без переломов (n=145). Во всех возрастных когортах (45-59 лет, n=83; 60-74 года, n=86; 75-89 лет, n=28) у больных основной группы значения TBS оказались достоверно ниже, чем у мужчин в контрольной группе (без переломов). Было также установлено, что показатель TBS достоверно уменьшается с возрастом. Кроме того, в ходе исследования было выявлено, что показатель TBS снижен у женщин с низкоэнергетичными переломами в анамнезе, у которых по данным денситометрии не установлен диагноз остеопороза или остеопении. Комбинированная оценка показателей МПКТ и TBS достоверно улучшает прогнозирование переломов по сравнению с оценкой только МПКТ или только TBS.

Влияние показателей геометрии верхней трети бедренной кости (БК) на риск ее переломов обсудила ведущий научный сотрудник отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», доктор медицинских наук Наталья Викторовна Григорьева. Зарубежные исследования показали, что длина оси БК и шеечно-диафизарный угол являются независимыми предикторами риска переломов БК. Длина шейки БК, диаметр головки бедра, ось шейки БК, шеечно-диафизарный угол и горизонтальный офсет имеют выраженные возрастные, половые, региональные особенности. Необходимо их дальнейшее изучение для прогнозирования риска переломов.

Результаты проведенных исследований посвящены изучению возрастных и половых особенностей геометрии проксимального отдела БК у лиц без переломов, а также у больных старших возрастных групп с внутри- и внесуставными переломами БК. Современные возможности денситометров не ограничиваются определением показателей МПКТ, позволяют одновременно изучить параметры геометрии проксимального отдела БК. Показано, что комбинированное использование показателей МПКТ и параметров БК повышает информативность оценки риска переломов в популяции украинских пациентов. Исследования продолжаются.

Междисциплинарные аспекты ведения пациентов с остеопорозом и остеоартритом

Профессор Lаszlо Hodinka из Национального института ревматологии и физиотерапии (г. Будапешт, Венгрия) посвятил свое выступление инновациям в ведении болевого синдрома (БС) у пациентов с остеоартритом. Он рассмотрел современные научные данные, касающиеся ноцицепции, центральной сенситизации и хронизации боли, а также перспективные терапевтические мишени и другие инновации в мониторинге БС. По словам выступающего, повреждение тканей при остеоартрите открывает ноцицептивные «ворота» для развития центральной сенситизации и нейрогенного воспаления. Среди небольших молекулярных нейромедиаторов решающую роль в обеспечении центрального БС играют фактор роста нервов (NGF) и кальцитонин-ген-родственный пептид. В настоящее время эти молекулы рассматриваются как перспективные терапевтические мишени при разработке инновационных методов лечения боли при остеоартрите. К настоящему времени инициированы 44 научных исследования, посвященные изучению возможностей целевой анти-NGF терапии при нескольких видах боли (включая висцеральные, нейропатические БС, боль в нижней части спины, при остеоартрите и онкологических заболеваниях). В этих исследованиях изучается возможность модулирования перцепции боли посредством использования модифицированных биопротеинов, таких как моноклональные антитела.

О влиянии питания на развитие остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) рассказал присутствующим профессор Sekib Sokolovic (Босния и Герцеговина). Он, в частности, отметил, что метаболизм костной ткани напрямую зависит от кислотно-щелочного баланса пищи. В его регуляции принимают участие почки, легкие и костная ткань (при дисбалансе кости теряют кальций, который используется для поддержания надлежащего уровня водорода и pH на уровне 7,35-7,45). В результате этого процесса существующий продолжительное время избыток кислоты в организме может стать причиной дефицита кальция, снижения прочности костей и потери мышечной массы. Дефицит витамина D повышает риск переломов, вторичного гиперпаратиреоза, кальцификации коронарных артерий и развития ССЗ. На наличие связи между атеросклерозом и остеопорозом указывается во многих исследованиях; предполагается, что в основе этих заболеваний лежат похожие либо параллельные патофизиологические процессы, общие факторы риска. Кроме того, рассматривается возможность их взаимовлияния, в том числе за счет назначаемых терапевтических агентов. В частности, известно, что с потерей костной массы возрастает степень кальцификации сосудов; обнаружена обратная корреляция показателя МПКТ и кальцификации коронарных артерий и/или аорты. Фактически, повышение ломкости костной ткани и атеросклероз могут рассматриваться как составляющие одного патологического процесса, заключающегося в потере костной тканью кальция и его оседании на внутренней поверхности сосудистой стенки. В перечень факторов риска, объединяющих остеопороз, атеросклероз и ССЗ, входят: нарушение обмена липидов; курение; возраст; сопутствующие заболевания; прием кортикостероидов; несбалансированное питание.

Новые аспекты в изучении вторичного остеопороза

Второе свое выступление профессор H. Resch посвятил рассмотрению наиболее современных научных данных, касающихся связи заболевания СД и состояния костной ткани. Выступающий отметил, что связь эндокринных процессов в организме и костной ткани является настолько тесной и взаимообусловленной, что костная ткань может рассматриваться как орган эндокринной системы. Благодаря наличию анаболического эффекта инсулина в отношении костной ткани имеет место жесткая взаимосвязь СД 1 типа и остеопороза. Дефицит инсулина всегда ассоциируется с низкой МПКТ, повреждением микроархитектуры кости, а следовательно – с увеличением риска переломов. Долгое время считалось, что пациенты с СД 2 типа защищены от низкоэнергетических переломов, но данные некоторых последних исследований указывают на ошибочность этого мнения. При СД 2 типа риск переломов выявляется в случае неудовлетворительного контроля гликемии и длительного течения заболевания; кроме того, повышение риска переломов наблюдается при использовании некоторых противодиабетических препаратов. Показано, что применение тиазолидиндионов и пероральных глитазонов (особенно пиоглитазона) значительно увеличивает риск переломов (особенно у женщин, прежде всего – пожилого возраста). Низкоэнергетические переломы у пациентов с СД 2 типа могут также возникнуть в результате изменений скелета, ассоциированных с диабетом и не определяемых посредством денситометрии. Альтернативным инструментом оценки риска переломов в таких случаях может стать метод TBS. При назначении пероральной терапии СД 2 типа важно помнить о возможном отрицательном ее влиянии на костный метаболизм и осуществлять мониторинг риска переломов, хотя к настоящему времени соответствующие руководства не разработаны.

Экс-президент Португальского общества метаболических расстройств костной ткани, профессор Ana Paula Barbosa (г. Лиссабон, Португалия) в своем выступлении рассказала о влиянии гипопитуитаризма на состояние скелета. По словам Ana Paula Barbosa, различные заболевания гипофиза в разной степени влияют на состояние костей и риск переломов. Так, при акромегалии, гипогонадизме, гиперпролактинемии процесс костного метаболизма ускоряется, а при гипопитуитаризме, болезни Кушинга, дефиците соматотропина – замедляется, но во всех перечисленных случаях возрастает риск переломов. При опухолях мозга, затрагивающих гипофиз, в зависимости от особенностей опухолевого роста, нарушение секреции тех или иных гормонов может развиваться последовательно, с постепенным нарастанием. Соматотропин обладает свойством стимулировать остеобластогенез и хондрогенез; его дефицит является основным фактором потери костной массы и нарушения функции суставов при гипопитуитаризме. Низкоэнергетические переломы – частое осложнение у пациентов с гипопитуитаризмом, причем оно может наблюдаться даже при сохранении МПКТ в пределах возрастной нормы. Риск вертебральных переломов наиболее выражен у взрослых пациентов с гипопитуитаризмом, получавших гидрокортизон в дозе >28 мг/сут, тироксин в дозе >1,35 мкг/кг/сут. Негативное влияние высоких доз глюкокортикоидов и тироксина наиболее выражено у пациентов, получающих лечение по поводу дефицита соматотропина.

Медицинский руководитель отдела эндокринологии, диабета и метаболических заболеваний госпиталя Santa Maria Лиссабонского университета (Португалия), профессор Mario Rui Mascarenhas в своем выступлении уделил внимание влиянию мужского гипогонадизма на массу костной ткани. Как известно, нормальный уровень тестостерона обеспечивает силу и объем мышц и плотность костной ткани. Гипогонадизм является одной из главных причин остеопороза и остеопоротических переломов у мужчин. Было выявлено статистически достоверное снижение МПКТ в нескольких участках скелета у взрослых пациентов-мужчин с гипогонадизмом (1-я группа) по сравнению с мужчинами с сохранившейся нормальной функцией половых желез (2-я группа). При сравнении состояния костной ткани в 2 группах участников исследования низкая МПКТ отмечена у 26,0 и 9,6% мужчин соответственно, остеопороз – у 39,8 и 1,4% участников соответственно. У пациентов с поздним развитием гипогонадизма определялось снижение МПКТ на уровне шейки бедренной кости по сравнению с таковой в группе здоровых мужчин. При этом МПКТ на уровне поясничного отдела позвоночника (L1-L4), дистального отдела лучевой кости, а также всего скелета достоверно не отличалась в обеих группах. У пожилых мужчин с гипогонадизмом дефицит витамина D негативно отражается на состоянии костной и мышечной массы. Исследования показали, что лечение тестостероном (инъекции в дозе 200 мг в течение 2-4 нед, трансдермальный пластырь или трансдермальный гель) усиливает процессы формирования костной ткани. Так, после 3 лет терапии тестостероном 31% мужчин с гипогонадизмом имели нормальную МПКТ. В то же время не отмечено снижение риска переломов у мужчин с остеопорозом, получавших терапию андрогенами по поводу гипогонадизма. Больные, получающие гормоносупрессивную терапию в связи с раком предстательной железы, могут избежать существенной потери МПКТ благодаря применению бисфосфонатов и/или деносумаба.

В целом насыщенная программа симпозиума включала более 70 докладов и лекций, поэтому невозможно в небольшой статье уделить внимание всему многообразию обсуждаемых тем и представленных научных данных. Все доклады были посвящены наиболее актуальным клиническим аспектам заболеваний костно-мышечной системы и медицины старения. Приятно отметить большое разнообразие тем и высокий профессиональный уровень выступлений украинских специалистов и последующих за этим оживленных дискуссий. Помимо обстоятельных докладов прозвучали короткие сообщения от научных коллективов из разных регионов Украины. Большое внимание практических врачей вызвали тематические круглые столы: «Безопасность современных НПВП в клинической практике», «Подагра: новая и старая эры заболевания», «Боль в спине: диагностика и современное лечение ноцептивной и нейропатической боли», «Кверцетин в лечении заболеваний костно-мышечной системы у женщин в постменопаузе». В одной из секций с докладами на английском языке выступили молодые украинские ученые – победители конференции молодых ученых «Заболевания костно-мышечной системы и возраст», посвященной памяти профессора Е. П. Подрушняка. Эта конференция ежегодно проводится Институтом геронтологии НАМН Украины и играет важную роль в подготовке квалифицированных научных кадров и обеспечении научной преемственности.

Интенсивная работа симпозиума проходила в гармоничном сочетании с хорошо организованной культурной программой, включавшей в себя разнообразные мероприятия – от ночной экскурсии по Львову до посещения знаменитого оперного театра. Будем надеяться, что в следующем году украинская медицинская общественность сможет принять участие в очередном симпозиуме и что эта хорошая традиция сохранится надолго.

В период подготовки публикации нам стало известно, что профессору В. В. Поворознюку присуждена престижная премия Международного общества клинической денситометрии (ISCD). Международная премия Dr. John P. Bilezikian ISCD Global Leadership Award присуждается ведущим ученым за выдающиеся заслуги в развитии и продвижении метода костной денситометрии, а также за вклад в деятельность ISCD. Об этом и многом другом читайте в интервью с профессором В. В. Поворознюком, которое будет опубликовано в ближайших выпусках газеты.

Подготовила Катерина Котенко

Фото автора