По завету Филатова: никогда не сдаваться, идти до конца, до полного выздоровления больного... (К 140-летию ученого с мировым именем)

Судя по настроениям, которые витали в конференц-зале ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» на протяжении двух дней научно-практической конференции с международным участием «Филатовские чтения – 2015», заветы академика В.П. Филатова продолжают оставаться в силе. Его фраза «Каждый человек должен видеть солнце...» стала своего рода лейтмотивом деятельности всех, кто трудится в стенах знаменитого учреждения, а это целая плеяда талантливых врачей, каждый из которых внес свой вклад в научные открытия в области офтальмологии.
В этом году конференция, традиционно проводившаяся в мае, была посвящена 140-летию ученого с мировым именем – академика В.П. Филатова. 

Патология роговицы. Кератопластика. Кератопротезирование
Экскурс в историю в своем докладе сделала директор ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» (г. Одесса), член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Н.В. Пасечникова.
1901 год. Выдающийся венский офтальмолог Эрнст Фукс доложил о результатах проведения 50 прослойных кератопластик. В это же время еще один австрийский ученый Антон Эльшниг сообщает о пересадке 124 прослойных трансплантатов, причем в 22% случаев вмешательство оказалось успешным. Через 4 года первая успешная сквозная кератопластика осуществлена Эдвардом Цирмом.
И наконец, 1912 год. Владимир Петрович Филатов начинает работать в области пересадки роговицы и уже в 1931 году осуществляет первую пересадку донорской роговицы. За всю историю деятельности В.П. Филатов выполнил более 3500 тыс. кератопластик; в целом с 1955 года в учреждении проведено более 26 тыс. таких операций.
Имя академика В.П. Филатова вписано золотыми буквами в мировую историю трансплантации роговицы, его по праву считают родоначальником метода консервации роговицы во влажной камере при температуре +2-4 °С.
Профессор Н.В. Пасечникова также остановилась на тех современных разработках, которые двигают науку вперед в области кератопластики. Она представила инициативную группу по созданию искусственной роговицы, которая в 2006 году совместно с Тернопольским государственным медицинским университетом им. И.Я. Горбачевского инициировала экспериментальные исследования по изучению возможности применения для лечебной кератопластики свиной роговицы. Исследования, проведенные на 160 животных, оказались успешными, а полученные результаты послужили основой для создания ксенотрансплантата. К настоящему времени выполнено уже более 200 операций с использованием ксенотрансплантата; планируется проведение курсов для отечественных офтальмологов, чтобы дать им возможность в совершенстве овладеть данной методикой.
В докладе также были представлены некоторые из наиболее показательных клинических случаев, в частности, использование трансплантатов при бактериальной язве роговицы с перфорацией, химическом ожоге глаза с тотальным изъязвлением роговицы, а также при обычной язве роговицы.
Вопросов лечебной кератопластики в реабилитации больных с тяжелой воспалительной патологией роговицы коснулась руководитель отдела патологии роговицы глаза ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» (г. Одесса), доктор медицинских наук, профессор Г.И. Дрожжина.
К сожалению, во всем мире и, в частности, в Украине проблема воспалительной патологии роговицы не утрачивает актуальности. По данным ВОЗ, эта патология занимает третье место среди причин слепоты, пятое место в структуре первичной инвалидности в Украине; становится причиной 80% случаев временной нетрудоспособности и более 50% случаев госпитализации больных. Среди воспалительных заболеваний роговицы чаще всего встречаются герпетические поражения в виде тяжелых кератитов и язвы (50-60%), гнойные процессы бактериальной этиологии (13-20%) и грибковые поражения (4,7-6,9%).
Профессор Г.И. Дрожжина представила анализ результатов кератопластики, выполненной с лечебной целью с января 2012 по январь 2015 года в отделе патологии роговицы у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями роговицы. В качестве критериев определения эффективности лечения рассматривались сохранение глаза, купирование воспалительного процесса, уровень внутриглазного давления, острота зрения; также оценивались перспективы проведения кератопластики и других оперативных вмешательств с оптической целью.
Наиболее часто выполнение лечебной кератопластики требовалось при наличии рецидицирующих герпетических кератитов (в 9,5% случаев – осложненных грибковой или бактериальной инфекцией); бактериальных кератитов; кератомаляции и нейротрофических язв роговицы.

Доктор медицинских наук, профессор С.А. Якименко (г. Одесса) представил аудитории первые результаты клинического использования биоинженерной роговицы при кератопластике высокого риска.
Актуальность создания биоинженерной роговицы обусловлена двумя факторами: дефицитом донорской роговицы и низкой эффективностью ее пересадки при некоторых видах патологии. В ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины» работы по созданию коллагенового аналога роговицы проводятся с 2008 г. совместно с учеными из университета г. Линчепинга (Швеция).
Целью исследования был анализ первых результатов пересадки биоинженерной роговицы при торпидных язвах и рецидивирующих эрозиях роговицы. В данном испытании осуществляли имплантацию биоинженерной роговицы, изготовленной на основе двух взаимопроникающих сетей (коллаген + карбодиимид и метилфосфорилхолин + диакрилат). Сроки наблюдения за больными составили от 2 до 14 мес.
Исследование показало, что пересадка биоинженерной роговицы хорошо переносилась всеми больными и не сопровождалась возникновением воспалительных реакций; роговица сохраняла свою прозрачность у 8 из 9 пациентов; не наблюдалось рецидивов эрозий; у 8 из 9 больных отмечалось повышение остроты зрения по сравнению с предоперационным уровнем. Кроме того, in vivo конфокальная микроскопия свидетельствовала о восстановлении эпителия, заселении биоинженерной роговицы кератоцитами и отсутствии изменений эндотелия по сравнению с глазами, на которых не выполняли вмешательство.
Был сделан общий вывод о том, что первые результаты применения биоинженерной роговицы у пациентов с патологией роговицы, плохо поддающейся лечению, свидетельствует о безопасности и эффективности данной стратегии.
В настоящее время исследования не прекращаются. Ведется научный поиск в таких направлениях, как изучение особенностей регенерации у пациентов с повреждением стромы роговицы; повышение прочностных свойств аналогов роговицы; введение в трансплантат антибактериальных, противовирусных и других препаратов; разработка имплантатов для послойной и сквозной кератопластики, кератопротезирования.
Конфокальной микроскопии в ранней диагностике дистрофических заболеваний роговицы посвятила выступление кандидат медицинских наук О.Н. Иванова (г. Одесса).
Конфокальная микроскопия представляет собой современный метод прижизненного исследования роговицы в динамике и мониторинга состояния ее слоев с визуализацией тканей на гистоморфологическом уровне в условиях функциональной активности. Особый интерес этот метод представляет на ранних стадиях заболеваний роговицы, когда пациенты не предъявляют жалоб, а клиническая картина крайне скудна. Также конфокальная микроскопия актуальна для дифференциальной диагностики, помогает выбрать адекватную тактику лечения и контролировать его эффективность.
Докладчик проанализровала результаты исследования, в ходе которого с помощью конфокальной микроскопии были обследованы 52 пациента. Благодаря данному методу диагностики у лиц с подозрением на дистрофические заболевания роговицы при отсутствии субъективных жалоб со стороны органа зрения и объективных клинических признаков заболевания были выявлены ранние признаки изменения роговицы на клеточном уровне. Это позволило  диагностировать эндотелиальную дистрофию Фукса на ранней стадии и кератоконус на субклинической стадии и своевременно начать лечение.
В рамках заседания, посвященного патологии роговицы, кандидатом медицинских наук Т.В. Манойло (г. Одесса) был представлен интересный клинический случай осложнения LASIK, представляющего собой эрозию роговицы с центральной токсической кератопатией.
Пациенту 1976 г.р., который был обследован по стандартной схеме и не имел противопоказаний к проведению лазерной коррекции, выполнен LASIK с асферической абляцией с учетом динамической и статической циклоторсии с формированием тонкого лоскута на оба глаза. В послеоперационном периоде пациенту назначалась стандартная схема лечения: антибиотик в форме глазных капель 5 р/сут на протяжении недели, кортикостероиды в форме глазных капель 4 р/сут 7 дней и искусственная слеза 4 р/сут 1 мес.
Авторы сделали вывод о том, что своевременное применение кератотрофических препаратов, кортикостероидов и слезозаменителей позволяет увеличить частоту положительных исходов и уменьшить период послеоперационной реабилитации. Следует помнить, что при своевременно начатом лечении полное разрешение центральной токсической кератопатии возможно через несколько месяцев, в некоторых случаях –  не менее чем через год.

Новообразования органа зрения
Актуальные вопросы поднимались на секционном заседании, посвященном новообразованиям органа зрения. Особый интерес вызвал доклад доктора медицинских наук, профессора Н.Ф. Бобровой (г. Одесса) о так называемом lag time в диагностике ретинобластомы в Украине.
Lag time – это срок между выявлением первых симптомов заболевания и установлением правильного диагноза, который можно разделить на две категории: родительский и врачебный. Первый представляет собой временной показатель между появлением первого симптома и обращением к врачу, второй – между визитом к врачу и правильным диагнозом.
Ретроспективный анализ данных пациентов с ретинобластомой за период с 1996 по 2004 год и с 2009 по 2013 год дал возможность проанализировать, насколько качественно и количественно изменились показатели lag time за это время. Частота выявления катаракты уменьшилась с 6,3 до 0,5%. К сожалению, частота такой опции, как «неправильный диагноз» изменений не претерпела и остается на уровне 42%. При этом родительский lag time за пять лет сократился с 4,4 до 2,4 года, что свидетельствует о повышении информированности родителей: они обращаются к офтальмологу для консультации в более ранний период времени.
Какой lag time хотелось бы иметь в идеале? Профессор Н.Ф. Боброва остановила внимание слушателей на клиническом случае, который, по мнению специалистов, может служить показательным для ответа на данный вопрос. Речь идет о самом коротком lag time за всю историю работы детского отделения – 2 дня. Из них родительский срок составил 1 день, когда родители смогли обнаружить проблему у ребенка и немедленно обратились в специализированное отделение, и врачебный – также 1 день (был установлен диагноз «ретинобластома OS, юкстапапиллярная локализация»).
Следует помнить, что любое удлинение временного интервала ведет к поздней диагностике такого грозного заболевания, как ретинобластома, а следовательно, и к снижению шансов на сохранение глаза ребенка и даже его жизни. Для раннего выявления ретинобластомы необходимо внедрение программ, которые обеспечат эффективный профилактический скрининг, свободный доступ к информации и оказание медицинской помощи, а также повышение профессионального уровня офтальмологов, акушеров и педиатров.

Кандидат медицинских наук Т.А. Сорочинская (г. Одесса) презентовала отдаленные результаты первичной сочетанной (локальной и системной) полихимиотерапии (ПХТ) ретинобластом.
Химиотерапия (ХТ) представляет собой метод органосохраняющего лечения, подразделяется на системную и интравитреальную. Системная ХТ карбоплатином позволяет осуществлять контроль за состоянием ретинобластомы; профилактику метастазов; снижать вероятность развития пинеобластомы и вторичных опухолей. В то же время интравитреальная химиотерапия (ИВХ) обладает рядом преимуществ:
• прямая доставка цитостатика к опухоли;
• точная дозировка препарата;
• отсутствие системного токсического эффекта;
• возможность неоднократных инъекций;
• выполнение процедуры только микрохирургом-офтальмологом;
• отсутствие потребности в дополнительном оборудовании и привлечении других специалистов.
В настоящее время для лечения ретинобластомы разработана методика первичной сочетанной ПХТ, которая предусматривает интравитреальное введение цитостатика мелфалана и системную хеморедукцию по CEV-протоколу.
На примере нескольких клинических случаев из практики докладчик сделала вывод о том, что первичная сочетанная ПХТ является достаточно эффективным методом органосохраняющей терапии ретинобластомы, поскольку создает эффект «двойного удара» по опухоли, позволяет уменьшить число курсов системной ПХТ и, соответственно, вероятность развития побочных реакций. Кроме того, данный метод дает возможность сохранить глаз и остаточное зрение с полным регрессом ретинобластомы в 76,5% случаев (в т. ч. при больших опухолях, рецидивах процесса с длительным контролем над опухолью).

Доклад доктора медицинских наук С.И. Поляковой (г. Одесса) был посвящен вопросам эффективности лечения больных c опухолями слезной железы эпителиального генеза (ОСЖЭГ).
Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что рецидив ОСЖЭГ (как доброкачественного, так и злокачественного характера) отмечается почти в 40% случаев. Сроки их развития варьируют от 3 до 45 лет после проведенного лечения, а в 50-60% случаев во время рецидива происходит злокачественная трансформация опухоли. Кроме того, в 50% случаев причиной смерти пациентов с ОСЖЭГ являются метастазы, поэтому поиск прогностических факторов весьма актуален и может повысить эффективность лечения.
Целью исследования, которое представила докладчик, послужило изучение клинико-морфологических факторов риска, определяющих выживаемость больных с ОСЖЭГ. Среди них рассматривались максимальный линейный размер опухоли >54 мм, мужской пол, возраст >45 лет; поражение кости, гистологический клеточный тип (аденокарцинома), а также наличие рецидива.
Улучшить прогноз относительно выживаемости возможно путем воздействия на все выявленные факторы риска, кроме пола и возраста, повышения точности диагностики, адекватного и своевременного лечения опухоли.
Катаракта и глаукома
С результатами хирургии осложненной увеальной катаракты у детей с одновременным субтеноновым введением пролонгированных кортикостероидов ознакомила аудиторию Е.Л. Нестерец (г. Одесса).
К сожалению, вмешательства на глазах при хроническом воспалительном процессе ассоциируются с частым развитием осложнений, которые способны нивелировать результат операции и обусловливают высокую частоту инвалидизации. Среди таких осложнений наиболее часто встречаются отек роговицы, воспалительная инфильтрация в передней камере, отек радужки, гифема, формирование синехий, сращение и заращение зрачка, бомбаж радужки, зрачковый блок, гипертензия и др. Наиболее эффективным среди превентивных мер послеоперационных осложнений признан прием кортикостероидов пролонгированного действия (они характеризуются большей терапевтической активностью и незначительным системным влиянием сравнительно с кортикостероидами короткого действия).
Изучая результаты хирургического лечения осложненной увеальной катаракты у детей с одновременным субтеноновым введением кортикостероидов пролонгированного действия, был сделан вывод о том, что данный метод оказывает длительное терапевтическое воздействие, позволяет избежать применения системной гормональной терапии, повторения парабульбарных инъекций и развития тяжелых послеоперационных осложнений.
Кандидат медицинских наук Л.А. Федоров (г. Киев) проанализировал критерии оценки эффективности имплантации торических интраокулярных линз (ИОЛ) при катаракте с роговичным астигматизмом.
Имплантация торических ИОЛ используется для коррекции астигматизма при операции факоэмульсификации. Неполный рефракционный результат, который имеет место в ряде случаев, связан с погрешностью при использовании данного метода. Исследование, представленное докладчиком, включало 30 пациентов, прооперированных по поводу катаракты с астигматизмом роговицы. Результативность метода оценивали с помощью следующих критериев: острота зрения, степень индуцированного астигматизма, астигматизм роговицы, остаточный астигматизм, сферический компонент и смещение ИОЛ от заданной оси.
Оптимальным критерием оценки эффективности имплантации торических ИОЛ при катаракте с роговичным астигматизмом является некорригированная острота зрения после операции с учетом прогноза остаточного цилиндра и сферического компонента коррекции при ротационной стабильности ИОЛ.

С современными подходами к хирургическому лечению подвывиха/вывиха хрусталика в рамках заседания ознакомил присутствующих директор Днепропетровский областной клинической офтальмологической больницы, кандидат медицинских наук В.Н. Сердюк (г. Днепропетровск).
Подвывихом хрусталика считается его частичное смещение относительно стекловидной ямки вследствие ослабления связочного аппарата хрусталика, тогда как вывихом – полная дислокация хрусталика в стекловидное тело или переднюю камеру в результате разрыва связок на всем протяжении. Эта патология может иметь как врожденный, так и приобретенный характер, возникать вследствие обменных нарушений, а также системных проявлений, таких как синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса, синдром Стиклера и др.
На ранних этапах используются два основных хирургических метода лечения сублюксированного хрусталика. Первый способ предусматривает его удаление вместе с капсульным мешком и дальнейшую внекапсульную фиксацию ИОЛ. Во втором случае выполняется факоаспирация или факофрагментация с сохранением капсульной сумки, при этом линза либо имплантируется в капсулу хрусталика, либо фиксируется смешанным образом. Вне сомнения, сохранение капсулы в ходе операции на сублюксированном хрусталике является более физиологичным методом, поскольку обеспечивает наиболее оптимальные структурные взаимоотношения в переднем сегменте глаза и тем самым создает условия для имплантации и стабильного положения эластичной ИОЛ.
Выступающий продемонстрировал несколько вариантов устройств для фиксации капсульного мешка, а также комбинированные устройства. Кроме того, он представил клинический случай, в котором мальчику 14 лет с врожденной эктопией хрусталика обоих глаз была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, шовной фиксацией капсульного мешка при значительной сублюксации хрусталика.
На современном этапе развития доступен широкий ассортимент устройств для стабилизации и фиксации капсульного мешка у пациентов со слабостью связочного аппарата хрусталика. Они позволяют обеспечить оптимальные структурные взаимоотношения в переднем сегменте глаза и тем самым создают условия для имплантации и стабильного положения различных гибких ИОЛ (в том числе торических и мультифокальных).

P.S. В рамках конференции прозвучало множество интересных докладов, посвященных другим актуальным проблемам современной офтальмологии и офтальмохирургии. Среди поднимавшихся тем – травмы и ожоги глаз, аномалии рефракции и глазодвигательного аппарата, тканевая терапия и перспективы употребления природных биологически активных веществ, патология сосудистой оболочки, сетчатки и глазного нерва, диабетические поражения глаз, а также инновационные технологии. Каждое из тематических заседаний собирало большую аудиторию слушателей и вызывало живой интерес.

Подготовила Эльвира Сабадаш
Одесса – Киев