Левофлоксацин в урології: огляд сучасних рекомендацій

Статья в формате PDF.

Фторхінолони зберігають провідну роль у лікуванні інфекцій сечових шляхів (ІСШ). Серед антибіотиків цього класу найчастіше застосовується левофлоксацин – L-ізомер офлоксацину. Левофлоксацин входить до переліку життєво необхідних ліків Всесвітньої організації охорони здоров’я і при багатьох інфекційних захворюваннях є антибіотиком вибору. Уперше левофлоксацин був схвалений Управлінням з контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) в 1996 р., сьогодні доступні генеричні версії препарату. В урологічній практиці левофлоксацин застосовується для лікування неускладнених і ускладнених ІСШ, бактеріального простатиту, неспецифічного уретриту та деяких видів специфічних уретритів (викликаних інфекціями, що передаються статевим шляхом), орхіту й епідидиміту, а також з метою періопераційної профілактики.

Спектр активності і фармакокінетика

Як і всі фторхінолони, левофлоксацин проявляє бактерицидний ефект за рахунок пригнічення двох ферментів класу топоізомераз – ДНК-гірази (топоізомерази II) та топоізомерази IV, що супроводжується порушенням процесів формування, росту й поділу бактеріальної клітини і її загибелі. Левофлоксацин має широкий спектр антимікробної активності, який включає аеробні грампозитивні (Strepto­coccus agalactiae, Sta­phy­lo­coccus aureus et saprophyticus, Enterococcus faecalis, Strep­to­coccus pneumoniae, Strep­to­coccus pyogenes), аеробні грамнегативні (Enterobacter cloa­cae, Escherichia coli, Hae­mo­philus influenzae, Haemophilus para­influ­enzae, Klebsiella pneu­moniae, Le­gi­onella pneu­mophila, Moraxella catarrhalis, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeru­ginosa) та інші мікроорганізми (Chla­my­dia tra­cho­matis, Mycoplasma hominis, Urealplasma urealy­ti­cum та ін.).
Фармакокінетичні параметри лікарських форм для перорального прийому і парентерального введення практично не відрізняються, завдяки чому можливе ефективне використання препарату за ступеневою схемою. При пероральному прийомі левофлоксацин швидко та практично повністю всмоктується. Біодос­туп­ність становить 99% і не залежить від прийому їжі. Левофлоксацин характеризується невисоким ступенем зв’язування з білками плазми – 30-40%. Він має великий об’єм розподілу, накопичується в багатьох органах і тканинах, у тому числі в паренхімі нирок та передміхуровій залозі. Кон­центрації, що створюються в тканинах, у кілька разів перевищують мінімальну інгібуючу концентрацію для потенційних збудників.
Левофлоксацин елімінується переважно із сечею (84%), у якій створюються високі концентрації, достатні для пригнічення чутливої мікрофлори (для порівняння: рівень екскреції із сечею ципрофлоксацину становить 43%, моксифлок­са­цину – лише 20%). Тривала циркуляція препарату в організмі в терапевтичних концентраціях дозволяє застосовувати його 1 раз на добу.
Резистентність до левофлоксацину, пов’язана зі спонтанними мутаціями, зустрічається порівняно рідко. Незважаючи на наявність перехресної стійкості між левофлоксацином та іншими фторхінолонами, деякі мікроорганізми, стійкі до хінолонів, можуть проявляти чутливість до левофлоксацину.

Гострий неускладнений цистит

При гострому неускладненому циститі використання антибіотикотерапії рекомендовано на тій підставі, що у жінок, які отримували антибіотики, клінічна ефективність досягалася значно частіше порівняно з плацебо.
Вибір препарату для емпіричної терапії має здійснюватися не лише на підставі актуальної чутливості збудників циститу в конкретному регіоні, а й залежно від здатності тих чи інших препаратів проникати в тканини. Так, зокрема, фосфоміцину трометамол виділяється із сечею в незміненому вигляді і створює в ній високі концентрації, проте не проникає в слизові оболонки сечових шляхів, тоді як фторхінолони здатні ­достатньою мірою накопичуватися в уротелії. З огляду на здатність основних збудників циститу проникати в слизові оболонки сечових шляхів застосування фторхінолонів є більш доцільним при циститах з ознаками деструкції тканин (наприклад, при геморагічному циститі), а також коли пацієнт починає лікування не в перші дні розвитку запального процесу, і, відповідно, існує більш висока ймовірність проникнення збудників в уротелій.

У жінок з неускладненим циститом, що не мають супутньої патології (за винятком вагітних), левофлоксацин мо­же призначатися як альтернативний препарат по 250 мг перорально протягом 3 днів (EAU, 2015).

Уретрит

З терапевтичної та клінічної точок зору слід диференціювати гонорейний уретрит від неспецифічного запалення уретри (останнє зустрічається частіше). Збуд­никами уретриту можуть бути N. gonor­rhoeae, C. tra­cho­matis, Mycoplasma genitalium і Tricho­mo­nas vaginalis.

При гонорейному уретриті лево­флок­сацин може застосовуватись у якості альтернативної схеми 250 мг перорально однократно (CDC, 2013). При неспеци­фіч­ному уретриті левофлоксацин у дозі 500 мг 1 раз на добу впродовж 7 днів є другою лі­нією терапії (EAU, 2015).

Гострий неускладнений пієлонефрит

Cпектр і чутливість уропатогенів – збудників неускладнених пієлонефритів не відрізняються від таких при неускладнених циститах.
Згідно із сучасними рекомендаціями EAU препаратами вибору при амбулаторному лікуванні гострого неускладненого пієлонефриту легкої та середньої тяжкості залишаються пероральні фторхінолони з тканинним накопиченням – левофлоксацин і ципрофлоксацин. Як препарат для емпіричної терапії левофлоксацин має перевагу перед ци­про­флоксацином, що зумовлено більш широким спектром антибактеріальної активності. Так, на відміну від ципрофлоксацину левофлоксацин має високу ефективність щодо грампозитивних коків – збудників агресивних, абсцедуючих форм пієлонефриту. Крім того, в умовах амбулаторного лікування пієлонефриту прийом левофлоксацину 1 раз на добу дозволяє забезпечити кращий комплаєнс і, відповідно, максимальну ефективність терапії.

При легкому та середньої тяжкості гострому неускладненому пієло­неф­ри­ті у якості стартової емпіричної анти­мікробної терапії призначається левофлок­сацин пер­орально 500 мг 1 раз на добу про­тягом 7-10 днів або 750 мг 1 раз на добу упродовж 5 днів (EAU, 2015).

При неускладненому пієлонефриті тяжкого перебігу (з нудотою і блюванням, лихоманкою та вираженою інтоксикацією), коли пацієнт не може приймати препарати перорально, терапія спочатку проводиться парентеральним антибіотиком. Пацієнти з подібним перебігом піє­ло­нефриту обов’язково мають бути госпіталізовані й ­отримувати інфузійну терапію.

При тяжкому гострому неусклад­не­но­му пієлонефриті у якості стартової емпіричної антимікробної терапії признача­ється левофлоксацин парентерально 250, 500 або 750 мг 1 раз на добу (застосування дози 250 мг вивчалося, проте експерти рекомендують призначати більш високі дози). Після покращення стану пацієнта можна перевести на пероральний левофлок­сацин 500 або 750 мг 1 раз на добу до завер­шення 1-2-тижневого курсу лікування (EAU, 2015).

Хронічний цистит і пієлонефрит

У пацієнтів із хронічним або рецидивуючим циститом або пієлонефритом діагноз має бути підтверджений за допомогою бактеріологічного дослідження сечі з визначенням чутливості збудника. На під­ставі його результатів призначається відповідна антимікробна терапія. У більшості випадків уропатогени, що ідентифікуються у таких хворих, є чутливими до левофлоксацину.
Антимікробна профілактика може призначатися тривало (1 раз на добу, 1 раз на тиждень протягом 3-6 міс або у вигляді однократної посткоїтальної дози).

 У невагітних жінок з неускладненим рецидивом циститу можливі само­стій­ні діагностика і призначення короткочас­ного курсу антибіотикотерапії (левофлокса­цин 250 мг 1 раз на добу протягом 3 днів) (EAU, 2015).

Простатит

Традиційно термін «простатит» включає як гострий, так і хронічний бактеріальний простатит з доведеним інфекційним походженням. Під поняттям «простатичний синдром» або його більш сучасним синонімом «синдром хронічного тазового болю» розуміють стан, при якому не вдається виявити інфекційний агент і який вважається багатофакторною патологією. В етіології гострого бактеріального простатиту провідними патогенами є бактерії сімейства Entero­bacte­ria­ceae, особ­ливо E. coli. Іншими патогенами з доведеною значущістю є Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Entero­coccus faecalis і Pseudomonas aeruginosa.
Призначення антибактеріальної терапії при гострому бактеріальному простатиті є життєво необхідним. Це зумовлено тяжкістю зазначеної патології, яка супроводжується гіпертермією, інтенсивним локалізованим болем і вираженою загальною симптоматикою.

При гострому бактеріальному проста­титі левофлоксацин є препаратом ви­бо­ру. Реко­мен­довано парентеральне введення бактерицидних лікарських засобів у високих дозах; після зниження темпе­ра­тури тіла і нор­ма­лізації показників інфек­ційного процесу можливий перехід на перо­ральний левофлоксацин. Загальна трива­лість терапії має становити 2-4 тиж (EAU, 2015).

У пацієнтів із хронічним бактеріальним простатитом спектр патогенів більш широкий. Значущість внутрішньоклітинних збудників, таких як C. trachomatis, є невизначеною. У пацієнтів з імунодефіцитом або ВІЛ-інфекцією простатит може бути зумовлений мікобактерією туберкульозу і Candida spp.
! При хронічному бактеріальному про­статиті левофлоксацин є препаратом вибору на підставі фармакокінетичних влас­тивостей, профілю безпеки та анти­бак­теріальної активності проти грам­нега­тивних патогенів, у тому числі P. aeru­gi­nosa. Крім того, левофлоксацин активний проти грам­позитивних і атипових па­тогенів, таких як С. trachomatis та M. ge­nitalium. Антибак­те­рі­альна терапія має тривати 4-6 тижнів після встановлення діагнозу. Необхідні від­носно високі дози антибіотика, реко­мен­ду­ється пероральна терапія (EAU, 2015).

Орхіт і епідидиміт

Епідидиміт – запальне захворювання придатка яєчка, що виявляється болем і набряком. Практично завжди це односторонній процес з гострим початком. У деяких випадках при поширенні запального процесу на яєчка розвивається епідидимоорхіт. Водночас при орхіті вірусного генезу найчастіше до запального процесу втягуються придатки яєчок.
Орхіт і епідидиміт класифікуються як гострий або хронічний залежно від ступеня вираження клінічних проявів на початку захворювання та його клінічного пе­ре­бігу. У 15% випадків у пацієнтів з гострим епідидимітом спостерігається хронізація процесу. Хронічне запалення яєчок може призвести до їх атрофії і порушення сперматогенезу.
Як правило, неспецифічний епідидиміт і епідидиміт, зумовлений захворюваннями, що передаються статевим шляхом, виникають унаслідок поширення інфекції з уретри або сечового міхура. Епі­ди­ди­моорхіт також спостерігається при таких інфекційних захворюваннях, як туберкульоз, сифіліс, бруцельоз та криптококоз.
Згідно з результатами досліджень антибактеріальні препарати групи фторхінолонів мають здатність добре проникати в тканину яєчка і його придатка. Анти­бак­те­ріальні лікарські засоби при епідидиміті й орхіті призначають емпірично, ґрунтуючись на тому, що у молодих сексуально активних чоловіків провідним етіопатогеном є C. trachomatis.

При орхіті та епідидиміті препаратами ви­бору є фторхінолони з активністю проти С. tra­chomatis, такі як левофлоксацин (EAU, 2015).

Періопераційна антибактеріальна профілактика

Метою періопераційної профілактики є зменшення ймовірності розвитку інфекції, пов’язаної з хірургічним втручанням. Потре­ба в профілактиці залежить від типу втручання та індивідуального ризику для кожного пацієнта. Необхідно враховувати наявність факторів ризику, таких як синдром хронічної втоми, обмінні порушення (діабет), імуносупресія, незадовільні умови проведення операції, повторна операція тощо. Найчастішими збудниками нозокоміальних ІСШ і ранової інфекції є E. coli, Р. mirabilis, Entero­coc­cus spp., Pseudo­monas spp., Staphy­lo­coc­cus spp. і Candida spp.

Левофлоксацин відповідає критеріям антибіотика, що може застосовуватись у періопераційній профілактиці. З цією ме­тою левофлоксацин призначається одно­кратно перорально перед операцією або па­рен­те­раль­но під час втручання (EAU, 2015).

Левофлоксацин – сучасний фторхінолон з високою клінічною та мікробіологічною ефективністю, доброю переносимістю й низь­кою токсичністю. Завдяки своїм унікальним властивостям він є препаратом ви­бору для лікування широкого спектра уро­логічної патології.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготував Олександр Грек